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lons-le, se montrent avec une extrême fréquence dans les suites opératoires de nos malades. Ce sont :

La métrite du col ; Les déviations utérines ; Les annexites.

La métrite du col qui constitue, comme nous l’avons u, le facteur responsable d’un certain nombre de cas de stérilité est justiciable de divers traitements dont le nombre même indique la fréquence des échecs. Sans reprendre toute cette question du traitement des métrites cervico-utérines chroniques, nous ne ferons que rappeler les directives majeures de cette thérapeutique.

Toutes les médications vaginales, ovules, injections

médicamenteuses, sont nettement insuffisantes à désinfecter le reticulum glandulaire du col. C’est au niveau de celui-ci qu’il faut agir, et ceci grâce à différentes méthodes tendant toutes à détruire ou au minimum à modifier profondément la muqueuse endo-cervicale malade. Des applications de divers caustiques, crayon au nitrate d'argent, crayons au nitium, crayons au thorium, neofilhos, après dilatation, 7 ci PenNEREMEn à remplir ce but.

Dans d’autres cas, l’évidement chirurgical du col malade avec toute sa muqueuse par les procédés de Schroeder, Houzel (de Boulogne), sera réservé aux gros cols métritiques avec dilatation kystique de ts SAAmE glandulaire ‘œufs de Naboth).

Cette désinfection avec calibrage du col utérin est le premier temps de toute thérapeutique conservatrice de

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la stérilité en pareil cas. Elle donne à elle seule des résultats très appréciables.

Mais il arrive fréquemment qu’elle ne suffise pas à permettre la fécondation.

Les déviations utérines ne constituent pas, nous l’avons vu, à elles seules, un empêchement formel à la fécondation ; elles n’agissent qu’en entretenant la métrite du col et sont d’ailleurs souvent symptomatiques d’une annexite surajoutée du côté opposé. Elles ne sont donc pas pratiquement justiciables d’un traitement spécifique, mais elles entreront en ligne de compte dans la décision thérapeutique que l’on prendra.

Les annexites du côté opposé constituent bien au contraire un groupe de lésions extrêmement importantes, tant par la stérilité qui coexiste avec elles que par les décisions chirurgicales qu’elles comportent.

En eflet, chez une femme stérile depuis sa grossesse :

extra-utérine opérée, et présentant une salpingite du côté opposé, la question se pose de savoir si l’on pourra chirurgicalement tenter quelque chose pour la mettre dans des conditions favorables à la fécondation.

. Une première notion s'impose. En pareille occurrence ul faut savoir attendre longtemps, l'expérience ayant démontré que des grossesses inattendues peuvent apparaître en pareil cas après une stérilité prolongée. On ne devra donc recourir à la chirurgie pour permettre une fécondation qu'après un long traitement médical (repos, glace, injections chaudes, vaccins) et après échec manifeste de cette thérapeutique.

Lorsque l’on en sera réduit à cette alternative, il faut

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Savoir ne donner que le minimum d'illusions aux malades, le traitement chirurgical de la stérilité en pareille occurrence étant des plus aléatoires.

C’est la laparotomie exploratrice qui, en dernière analyse, permettra d'explorer complètement le petit bassin, et la constatation trop fréquente d’une lésion annexielle constituée conduira le plus souvent à l’hystérectomie subtotale enlevant ainsi tout espoir de maternité.

Ifaut donc, avant d’en recourir à cette extrémité, tenir compte d’un certain nombre de facteurs importants parmi lesquels l’âge des malades, l’existence ou non d’enfants, l’état social, les lésions constatées et le microbe en cause, jouent un rôle de première importance.

Ce n’est qu'avec ces éléments en main que l'on pourra conseiller une ligne de conduite avec, répétons-lé, un minimum de chances par l’acte opératoire.

Et

B) Traitement de la stérilité chez une femme opérée ne présentant pas de lésions génitales perceptibles

La question ici se pose différemment. Îl s’agit de femmes non malades ne présentant en somme que leur stérilité “nexplicable avec ou sans DRÉRORÈRe généraux surajoutés. ;

Avant toute chose, il faut " toute nécessité avoir une vision précise de l’état de son appareil génito-annexiel et de son état humoral.

Un examen clinique, radiologique et endocrinien com-

-plet doit-donc être avant toute chose à la base de la con-

duite choisie. | -Si l'on ne constate pas de modifications utérines, nous

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avons vu le rôle important joué par l’état de la perméabilité tubaire. |

C’est contre cette imperméabilité que seront dirigés tout d’abord les efforts de la thérapeutique. A cet égard les insufflations tubaires à pression croissante, si elles sont rejetées par quelques auteurs qui en allèguent les dangers d'infection péritonéale par refoulement du contenu salpingien septique, présentent en France plusieurs partisans convaincus qui en ont obtenu d'excellents effets dans certains cas.

L’injection lipiodolée désinfectante joue un rôle, semble-t-il, beaucoup moins dangereux lorsqu'elle est pratiquée dans de bonnes conditions et permet, outre le diagnostic radiologique qu’elle fournit, d'améliorer la perméabilité tubaire altérée. Cette injection devra être d’ailleurs souvent répétée à plusieurs reprises avec des pressions de lipiodol croissantes ne dépassant cependant jamais 250 mm. de mercure, l'éclatement des trompes ou leur infiltration étant voisin de 300 mm. de mercure. Cette thérapeutique entre les mains de gynécologues exercés à permis en certains cas des fécondations inespérées. Cependant, il peut arriver que cette exploration

révèle une imperméabilité tubaire infranchissable par

oblitération de l'extrémitéovarienne de la trompe. Dans ce cas, il est évident que l’on ne saurait tenter par les voies naturelles de rétablir cette perméabilité. C'est

dans ces cas et dans ces cas seulement que la chirurgie

peut être utilisée dans le but d'agir sur une oblitération tubaire segmentaire.

Il ne faut d’ailleurs pas s’illusionner sur la valeur de

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