Intégrité de l'œuf. — Rupture des membranes

Nous arrivons, Messieurs, à une question qui a été fort discutée; elle fut soulevée en 1874 par Gallard à la Société de médecine légale (1).

Jacquemier (2) dit: « Pendant les deux ou trois premiers mois, l’œuf est le plus souvent rendu entier, si une intervention intempestive pour le dégager ne vient pas rompre les membranes.

« Celles-ci sont souvent rompues par les contractions utérines, et cette rupture, fréquente dès le quatrième mois, devient la règle dans le cinquième et le sixième, où l’avortement commence à se rapprocher, par ses phénomènes, de l’accouchement prématuré. Jusque vers le milieu de la grossesse, la division de l’œuf, l’écoulement du liquide amniotique, la sortie du fœtus, utiles à constater à d’autres points de vue, sont des actes d’une importance secondaire, considérés comme phénomènes du travail. Le phénomène capital est l’expulsion de l’œuf, entier ou divisé, et l’on peut dire, avec raison, que la femme qui avorte accouche d’un œuf, en un mot, que l’avortement tout entier n’est qu’une délivrance. » Tardieu (3), d’autre part, écrit : « D’autres fois les membranes sont plus ou moins largement ouvertes et on pourra les trouver décollées dans une étendue plus ou moins considérable; circonstance qui, si elle coïncidait avec une faible dilatation du col utérin, conduirait, suivant une observation fort judicieuse de Devergie, à exclure l’idée d’un travail spontané d’expulsion du fœtus et s’expliquerait au contraire très facilement par l’introduction d’un agent mécanique dans l’intérieur de la matrice. »

(1) Gallard, Sur un cas d'avortement suivi de mort ( Société de médecine légale, 13 novembre 1874, et Ann. d'hijg. vubl. et de méd. légale, 2e série, t. XLI, p. 423).

(2) Jacquemier, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, article Avortement, p. 555.

(3) Tardieu, Etude médico-légale sur l’avortement, 1898, p. 93.

Charpentier (1) partageait également, en partie du moins, cet avis au sujet dé la rupture spontanée de l’œuf pendant les premiers temps de la grossesse. « Les membranes, ditil, ont de la peine à se rompre spontanément, et ce sont, pour la plupart du temps, les doigts du chirurgien, ou un instrument guidé par sa main, qui rompent les membranes, soit en passant au travers du placenta, soit en décollant un de ses bords. »

Gallard, jugeant que la question de l’intégrité des membranes, ainsi envisagée, avait une importance capitale au point de vue de la constatation des circonstances naturelles ou accidentelles qui ont présidé à l’avortement, l’exposa à la Société de médecine légale. D’après lui, chaque fois que l’expert constatait la rupture de l’œuf, dans une fausse couche de moins de trois mois, l’avortement devait être tenu pour suspect.

Cette opinion fut très énergiquement appuyée par M. Le Blond, qui rapporta les résultats de dix-huit fausses couches naturelles, qui s’étaient, dix-sept fois, terminées par l’expulsion de l’œuf en entier. L’unique exception, qui, au dire de Gallard, ne faisait que confirmer la règle, avait trait à un œuf malade; le placenta présentait à son centre une épaisseur de 1 centimètre, et dans son tissu plusieurs noyaux apoplectiques, dont la grosseur variait de celle d’un haricot à celle d’une tête d’épingle, circonstance expliquant en même temps l’avortement et la friabilité des membranes (2).

Cette opinion de Gallard fut l’objet d’une discussion approfondie et ne fut admise par la Société de médecine légale qu’avec la plus grande réserve.

Charpentier (3), chargé d’un rapport sur la question, formula les conclusions suivantes :

(1) Charpentier, Leçons sur les hémorragies puerpérales, 1874.

(2) Le Blond, Annales de gynécologie, 1875, t. IV, p. 95, 1876, t. V, p. 409. — Ann. d'hyg. publ. et de méd. légale, 1877, t. XLVI1I, p. 521.

(3) Charpentier, Sur les signes de l' avortement pendant les trois premiers mois de la grossesse [Ann. d'hyg. publ. et de méd. lég ., 1877, t. XL VIII, p. 483).

1° Dans les six premières semaines, l’avortement se fait presque toujours en bloc, le volume et la cavité de l’œuf étant, à cette époque, extrêmement minimes.

2° De la sixième à la dixième semaine environ, l’avortement peut encore se faire en bloc, mais il se fait au moins aussi souvent en deux temps; tout dépend de la résistance de l’œuf, de la force des contractions utérines, de la résistance du col, des adhérences de l’œuf et de ses altérations.

3° L’absence du fœtus ne prouve pas l’intervention criminelle; car ce fœtus peut avoir subi la dissolution, si l’œuf mort a séjourné encore longtemps dans la cavité utérine.

4° A partir de trois mois ou trois mois et demi, la rupture est la règle, l’avortement se fait en deux temps : expulsion du fœtus, expulsion du placenta; cette dernière partie de l’avortement pouvant durer plus ou moins longtemps.

5° La rupture des membranes ne peut être considérée, à elle seule, comme un signe d’avortement provoqué; on n’est pas autorisé à en faire un signe de certitude de l’avortement criminel, même lorsqu’on le constate dans les premiers mois.

De cette discussion fort intéressante et de ce que nous avons pu observer, il résulte que l’avortement criminel par manœuvres directes pendant le premier mois est exceptionnel, il est rare dans le second. Pour désirer être délivrée, encore faut-il que la femme soit sûre d’être enceinte.

Or, tant que les deux premières époques n’ont pas fait défaut, sur quoi reposent les craintes de la femme et le diagnostic du complice?

Les fausses couches des deux premiers mois qui viennent à la connaissance du médecin sont donc le plus souvent des fausses couches naturelles. Quand il s’agit d’un acte criminel, son intervention est plus tardive et provoquée par des accidents consécutifs.

Quoi qu’il en soit, Gallard et Charpentier étaient d’accord sur un point : en général , pendant les deux premiers P. Brouardel. — L’Avortement. 14

mois, l’avortement se fait en un seul bloc , dans lequel sont compris l’œuf et son contenu ; c’est X avortement ovulaire. Si, du reste, il s’opérait en deux temps, le médecin légiste ne me semblerait pas pouvoir tirer de ce fait des données suffisantes, pour affirmer que la rupture n’est pas naturelle, et pour reconnaître avec certitude qu'il n’y a pas une altération des membranes.

Mais, à partir du troisième mois, nous acceptons, avec Charpentier et avec tous les accoucheurs, que l’expulsion en bloc du produit de la conception est rare, que la règle est l'expulsion en deux temps. Le fœtus est expulsé tout «d’abord et le placenta ne suit que vingt-quatre heures ou quarante-huit heures après, parfois même beaucoup plus tard; l’on peut dire que la rétention du placenta dans la cavité utérine est une complication prévue et fort grave, que l’avortement soit naturel ou qu’il ait été provoqué dans un but criminel, par déchirure des membranes ou par décollement.

Or, nous l’avons dit, dans la pratique médico-légale, il est rare que l’expert ait à se prononcer sur des avortements provoqués avant le deuxième mois de la grossesse et nous ajouterons, avec Charpentier, que le médecin légiste, même s’il rencontre une rupture des membranes, alors que la grossesse ne daterait que de deux mois, ne serait pas autorisé à considérer ce signe, à lui seul, comme caractérisant un avortement criminel. Il devra noter le fait, mais nous pensons que celui-ci ne devra peser que d’un poids bien léger sur les conclusions de son rapport.