CHAPITRE III
NÉPHROSES LIPOIDIQUES AVEC AZOTÉMIE ÉLEVÉE
Dans un dernier groupe, nous avons classé les cas où le taux de l’urée sanguine, s’est élevé au-dessus de À gramme par litre.
Il est certain que les faits que nous rapportons ici sont disparates, car en une telle matière, moins que le chiffre absolu d’urée, c’est l’évolution générale de l’azotémie qui importe. Or, à côté des cas bien connus où l’azotémie à suivi une marche progressive et le plus souvent mortelle, 1l existe des observations de néphrose avec azotémie régressive secondaire. Nous rappelons, en les résumant, deux de ces observations et nous en apportons une nouvelle qui nous à paru spécialement intéressante de ce point de vue.
SRE) NT Observations de néphroses avec azotémie régressive
OBSERVATION XLVII — L.. Georges, âgé de vingt ans, ancien vendeur à la Samaritaine, entre dans le service de M. Varcéry-Rapor, à Bichat, salle Pasteur, le 15 mars 1932.
C’est un an auparavant, le 19 mars 1931, que le malade a dû cesser son travail parce qu’il ressentait une grande fatigue, accompagnée de violentes céphalées qui duraient depuis 2 à 3 jours
Puis brusquement est apparu, en une journée, l’œdème malléolaire bilatéral, très net : œdème blanc, mou et indolent. |
Dès l’apparition de cet œdème, uné analyse d’urines est pratiquée révélant un taux d’albumine de 10 grammes.
Le malade s’alite, mais le repos n’a aucune influence ni sur l’æœdème, ni sur l’albuminurie.
Un médecin consulté à ce moment, fait pratiquer divers examens :
— un Bordet Waassermnnn dans le sang, qui se montre négatif ;
— un dosage de l’urée sanguine, qui aurait montré un taux normal d’urée : 0 gr. 30 au dire du malade ;
— un dosage des lipides du sang qui a révélé, à la date du 11 avril 1931, donc trois semaines après le début, le chiffre de 20 gr. 53 de lipides totaux (Laboratoire d’analyses du Dr Laurent GÉRARD).
On ne sait s’il a été pratiqué à ce moment un dosage des protides,
Le malade a été mis alors au régime déchloruré qui fut sans influence sur les ædèmes. Mais le taux d’albuminurie tomba à 3 à 4 grammes.
Son état restant stationnaire, le malade se fait admettre dans le service du D' Sarnrox, à l’Hôtel-Dieu, salle Saint- Denis, le 27 avril 1931. Il y demeura en observation pendant huit jours. On établit un traitement par le régime déchloruré strict et par la thyroxine à la dose 0,025 pro die- Ce traitement demeura ineflicace. L’œædème persista. Et l'albuminurie remonta à 7 à 10 grammes par litre: La: tensionartérielle aurait été trouvée plutôt basse à cette époque. Le malade quitta l'hôpital nullement amélioré:
Comme les œdèmes persistent, comme la fatigue s’accroît encore, L..., entre le 20 juin 1931 à la Charité dans le ‘service du Pr. SERGENT, salle Damaschino, où il resta trois semaines.
M. le docteur KouriLzski, qui a donné ses soins au malade, et qui en a gardé un souvenir très net, a bien voulu nous communiquer quelques renseignements importants.
Les examens de sang, faits au laboratoire du service de M. le docteur Agramiï, mirent en évidence : 4
Un taux de lipide dépassant 20 grammes.
Un taux de cholestérol:de:6 à 7 grammmes.
: Un rapport TE inversé.
globuline
Il y avait des corps biréfringents dans les urines.
Dans.le culot urinaire, iln/v avait ni hématies, ni cylindres granuleux.
Le taux de Purée était, normal. La T. A. était à 12-8,5.
Il s'agissait done d’une néphrose. hipoïdique apparemment: pure, sans symptômes d'insuffisance rénale.
Au cours de ce séjour également, le malade a été soumis à des thérapeutiques diverses : régime lacté d’abord, puis diurétiques, tels que la scille, la théobromine, extrait thyroïdien à la dose: de 0,15 par jour, enfin. Onlui fit en outre cinq: imeetrons intramuseulaires de neptal qur restèrent sans effet autre qu’une augmentation de-la diurèse, d’un
AR
quart de-litre:environ, dans les vingt-quatre heures qui-suivirent: les: piqûres:
Malgré ces traitements, non seulement l’œdème:malléo: laire. persista,. mais encore il s’étendit aux jambes, aux cuisses; à lacrégion lombaire où il prédomina; comme en témoignent: encore: de nombreuses vergetures à ce niveau: Le visage était houffi. Le:poids:passa de 60 à 63 k1logrammes.
. Le taux des urines était de 750 centimètres: cubes, l’albu: minurie: en moyenne de 4: grammes par litre. Le malade présentait en outre des vomissenrents olaireux abondants. Mais il navait-paside diarrhée, pas d’anorexie, pas de som: nolence.
Dès cette période, le ventre commença à. augmenter de volume: Et quandile malade-quitta l Hôpital, son état’avait considérablement empiré:
Au cours du mois d’août 1931 l’état s’agorava encore: Les ædèmes devinrent: plus volumineux, les bourses étaient énormes, le ventre, gros, pointait en avant. Et'au cours du mois de septembre 1931, on ponctionna à deux reprises une ascite. On retira en tout {2 litres d’un liquide incolore, d’aspect eau de roche.
Les’ deux ponctions furent suivies d'amélioration. Le liquide ne se reproduisit plus. L’œdème resta stationnaire. À la suite de ces deux ponctions également, et sous l’influence de diurétiques variés, la diurèse s’établit à un taux de 1’ lître et demi par jour environ.
Enfin, à partir du début de janvier 1932, sans raison apparente, sans thérapeutique spéciale, les œdèmes disparurent progressivement, mais rapidement, à tel point qu'il n’en présente pratiquement plus, lors de son entrée à l’hôpital'Bichat, en mars 1932.
à l’hôpital, c’est uniquement pour de la
fatigue toujours intense et parce que des examens d’urine répétés montrent toujours un taux d’albumine de 10 gr. par litre:
Et s’il rentre
Antécédents. — Dans les antécédents du malade, on ne trouve aucune maladie infectieuse, pas de scarlatine en particulier.
Trois ans avant le début de sa maladie, L... a présenté une suppuration du cou-de-pied droit, avec température à 390-400, ayant nécessité une incision sous anesthésie générale, et laissant un peu de raideur dans les mouvements, de flexion-extension du pied
Deux ou trois semaines avant le début de la maladie, L... a présenté aussi quelques crises douloureuses abdominales, sans modifications des selles, qui disparurent en quelques jours.
Enfin, notons que depuis 1929, le malade a remarqué à son réveil une goutte de pus au méat. [Il prétend toutefois n’avoir pas contracté de blennorrhagie. Des examens microscopiques n'auraient d’ailleurs pas révélé le gonocoque.
Ajoutons que son père et sa mère sont vivants et bien portants, qu'il n’a ni frère mi sœur, que la mère n’a jamais fait de fausse couche.
Examen à l'entrée le 15 mars 1932.
À son entrée dans le service, on se trouve en présence d’un sujet qui a l’aspect d’un adolescent, paraissant nettement plus Jeune qu'il n’est en réalité. La barbe est rare et il déclare n’être obligé de se raser que tous les quinze jours. Par ailleurs, il frappe par la pâleur des téguments, à laquelle s’ajoute une décoloration assez marquée des muqueuses.
La température est normale. Son poids est de 54 kg. 300.
Le facies est légèrement boufli. Mais les œædèmes sont presque absents. On n’en trouve plus qu’une trace au niveau des malléoles, œdèmes blancs, mous, prenant et gardant le godet.
Il n’y a pas d’ascite. Le ventre est souple, et sonore dans toutes les positions.
Les urines sont assez abondantes (1 litre 250 en moyenne),
Dr OMR
et claires. Elles contiennent en moyenne 5 à 6 grammes d'albumines par litre, ne renferment ni sels ni pigments biliaires. Dans-le culot urinaire, on trouve à un premier examen (19 mars 1932) des cylindres granuleux assez nombreux, quelques globules rouges, des globules blanes au nombre de huit à dix par champ.
Aux deux bases pulmonaires existe un peu de submatité, sur une hauteur de trois travers de doigt, avec diminution du murmure vésiculaire. Mais une ponction exploratrice ne ramena pas de liquide.
Les fonctions digestives sont normales. Le foie n’est pas gros. La rate n’est pas percutable.
Au cœur, les bruits sont bien frappés, le pouls est égal et régulier. Mais la tension artérielle, mesurée à l’appareil de VaqQuEez-LauBry, se montre successivement entre le 15 êt le 19 mars, de 16-10, 17-11, 16 1/2-10, Le cœur est radiologiquement normal.
Un dosage d’urée sanguine pratiqué le 16 mars 1932 donne le chiffre de 0 gr. 83 par litre
Une épreuve d’élimination de la phénolsufonephtaléine faite le 18 mars 1932 donne une élimination inférieure AuLOE
Un dosage de cholestérol dans le sérum sanguin a donné le chiffre de 5 gr. 40 (16 mars 1932). Et un dosage des lipides et des protides révélait les chiffres suivants :
AAC EE ae EN OCT PPT RON HE ge 6 Pro tres ODA nn lier derriere 80 gr. 06 Siege db d'or NET Ne 47 gr. 53 CIODU RTE MP ER ne dede cime 32091. 003 Ouotientralbuminent en PER EE TL ro: 1,46
Pas de corps biréfringents dans les urines.
Des examens complémentaires donnèrent les renseignements suivants :
Trombert.
Re ice =
Dosage du chlore globulaire. ................ 1
OT D oT
Dosage du chlore plasmatique. ..............
Cl.glob.s :
Rapport CI. plasm. = 0,40
Dosage des chlorures urinaires. . gr. 26 par litre gr. 957 par 24 heures
Dosage de l’urée urinaire ...... gr. 04 par litre
CD «US go ox
| +7 gr. 50 par 24 heures
Le métabolisme de base calculé le 18 mars 1932 se montra diminué de 17 %.
Examen hématimétrique : hémoglobine, 65 % ; globules rouges 2.480.000 ; globules blanes, 12.000. Polynucléaires : 66%. G. M. :3.M. M. :10,5 %. Liympho:48 %.E0es.:2,5 %,.
En somme, du syndrome néphrosique. il ne persistait que lalbuminurie abondante, la forte cholestérmémue. Les ædèmes avaient disparu. Le taux des lipides et des protides était à peu près normal. Par contre, la tension artérielle s'était élevée, le culot urinaire était du type rénal, l’élimination de la phénolsulfonephtaléine très défectueuse et l’urée sanguine s'était élevée à 0 gr. 83
On se demandait s’il ne s'agissait pas là d’un début de néphrite azotémique et hypertensive. Et on portait un pronostic sévère.
C’est dans cet état que le malade a quitté l’hôpital le 19 mars 1932. Il'est venu depuis lors régulièrement consulter dans le service et on put ainsi suivre l’évolution de la maladie.
Dans les mois d'avril et mai 1932, qui suivirent la sortie de lhôpital, notre impression de gravité de l'affection sembla se confirmer. Les œdèmes demeurèrent extrèmement légers, toujours localisés aux malléoles. Mais L... se sentait de plus en plus fatigué et son anémie allait croissante,
La tension artérielle demeurait au-dessus de la normale :
elle était à 18 1/2-8 le 11 avril et l’auscultation du cœur
faisait entendre un rythme à trois temps. Mesurée à nouveau le 25 mai, elle était à 17-8 à l’appareil de Vaquez- LamBry ; mais le rythme à trois temps avait disparu. » Par ailleurs à la même date (25 mai 1932) un dosage de l’urée sanguine donnait le chiffre de 1 gr. 06 par litre. L'examen du culot urinaire fait le 28 avril montrait l'existence de nombreux cylindres granuleux, de nombreux globules blanes et de quelques globules rouges. L'examen hématimétrique témoignait d’une.anémie marquée et la formule leucocytaire était la suivante :
HADPAÉORSEO Dress na te dote ane 2.660.000 HOTTES IRON EEE NE RE 9.800 ROC TER ENG EEE RAS LE RCE TEL ee LUTTE 60,59 grands mononucléaires . ........4.4e:2.4a HENRS À HO VÉNS MONORUClÉ TEE CL EE ocre PUS TO EXO RACE le er EN UE RE 217% ÉOSIDO DENON AA ch ue 3 % ÉTÉ gta eos SE er NE POP MEN 1e
Toutefois, 1l faut noter que le malade, sans que Îles œdèmes augmentent, avait repris du poids. De 54 kg. 300 lors de .son séjour dans le service, il avait atteint :
57 kilogrammes le #1 avril 5982 57 » 806 le 15 cavail 1932 56 » 500 le 28 avril 4932
Le 7 juin 1932, le malade présenta une angine ulcéronécrotique qui s’accompagna d’une fièvre légère au début, sans adénopathie. Il faut traité par des applications locales de novarsénobenzol.
Et en quelques jours la température redevint normale et tout rentra dans l’ordre.
Le 21 juin 1932, cette angine était guérie. Et par ailleurs.
on notait une amélioration des signes rénaux. La tension artérielle était tombée à 14 1/2-8. Une recherche de l’al-
bumine dans l’urine révélait un taux de 3 grammes par litre. On pratiqua également ce jour-là une prise de sang en vue d’un dosage des protides et des lipides du sérum, qui révélait les chiffres suivants :
Réfractométrie : albumine 57 nee 66 gr. 40 CholestÉTIMERRRREE ER EE Ce & gr. 20 pie totaux ere Re Perret 11 gr. 35 SlOBULRES ES RRESRRN EREN rE CR 43 gr.
ÉTÉ Togo ete Rossel RAC RTE Se 38 gr.
protides totaux." RÉ TCe CODE EE 81 gr.
quotientalbUINeUR EE TERRE ER 0,88
LA
Il n’y avait pas de corps biréfringents dans les urines.
En somme, si les protides totaux atteignaient un taux normal, le quotient albumineux était plus bas et le taux des lipides plus élevé que lors du dernier dosage en date.
De juin à septembre 1932, L... est à la campagne en Lorraine pour se reposer. Son état général s’améliore radement. Tout cœdème a disparu. La fatigue s’atténue, il reprend des forces. Seule persiste une albuminurie aux environs de 3 grammes. En septembre 1l rentre à Paris et peut reprendre son métier de vendeur à la Samaritaine, sans fatigues. ù
Son état reste bon jusqu’en mars 1933. À ce moment, il est pris brusquement d’un point de côté thoracique à droite, avec fièvre. Il est obligé de s’aliter et un médecin consulté fait le diagnostic de pleurésie de la base droite, pour laquelle il n’est pas pratiqué de ponction. La température persiste aux environs de 3805 pendant irois semaines, puis tout rentre progressivement dans l’ordre.
À la suite de cet épisode, 1l revient consulter dans le service. Le malade a bon aspect. Il ne tousse, ni ne crache, Mais il a maigri sensiblement. Son poids (28 avril 1933) est de 55 kilogrammes. Le docteur DELAFONTAINE qui l’examina à cette date notait à la base droite, une matité qui remontait jusqu’à la pointe de l’omoplate. À ce niveau les
No Ne {
Vibrations n'étaient pas complètement abolies, il n'y avait pas d’egophonie, mais une pectoriloquie aphone très nette. . L'examen radioscopique des poumons pratiqué à cette date et renouvelé le 12 mai 1933 montrait :
À droite : un parenchyme grisâtre dans son ensemble, un sommet s’éclairant mal à la toux, pas de liquide, mais un sinus costodiaphragmatique comblé. Le diaphragme s’insérait assez haut sur la plèvre pariétale et son jeu était médiocre. ;
À gauche : rien de particulier n’était à signaler.
Lors de la visite de L..., à l'hôpital le 28 avril 1933, à la suite de cette pleurésie, on fit à nouveau un bilan du malade au point de vue rénal. On trouve un chiffre de tension artérielle de 11 1/2-6. Le taux de l’urée sanguine est 0 gr. 64 par litre. Un dosage des lipides et des protides du sérum révélait les chiffres qui suivent :
ChOleSEUnORrEe ee DES CEUN) HObUNINEMEPANEEE »8,05 lip. des albumines .. 4 gr. 40 SÉTINEN rar Ne cr kk, 5 lip. des globulines .. 2 gr. 60 protides totaux...... 102,55 lipides=totaux-1..." for. quotient albumineux. : 0,766
Un examen hématimétrique donna la formule suivante :
HÉMOlODINCR M ME I M en dan SOIT Globules rouges ..... Ar Ce ANSE ET NES 4.280.000 COUDES EEE EEE EP ERA LR CS 10.000 OI NNITICERNS OT ER NRA NO Sn 66 % Éram dSSMONOSME RE re EN RAI. 'oree BA70 MO en SAMIONOS Er RC Ce eur ae 16 % EN Dino CN UC RER ET EN mme nn AO HOSODINI CS RER PT ne ASS Pete. ae Do SO CRE ROLE 10
Cette pleurésie demeura sans suite grave. L... se remit rapidement, reprit du poids et recommença à travailler.
Il revint se faire examiner dans le service au mois d’octobre 1933 (13 octobre 1933). Il présentait alors un excellent état général. Pesait 57 kilogrammes. Les œdèmes
n’avaient pas réapparu. Dans les urines on ne trouvait que des traces d’albumine. L'examen du culot urinaire montrait J'esixtence de rares globules blancs et de quelques cylindres hyalins, mais il n’y avait plus de cylindres granuleux ni d’hématies. Le taux de l’urée sanguine avait baissé encore et était de 0 gr. 2 par litre. Ajoutons qu’un examen radioscopique du thorax révéla la persistance d’une image de svmphyse de la base droite.
Ïl nous fut donné de voir le malade une dernière fois en décembre 1933. Se sentant de nouveau fatigué et toussant un peu, il fut hospitalisé dans le service du 11 au 16 décembre.
Un examen pulmonaire ne montra rien d’anormal et un examen de l’expectoration à la recherche des bacailles de Koch demeura négatif.
Par ailleurs, un bilan humoral et rénal, mit en évidence la disparition de tous les troubles rénaux qu'avait présentés le malade.
Son aspect général était satisfaisant. Il n’y avait plus trace d’æœdème, même au mveau des malléoles.
Les urines d’abondance normale, étaient elaires. On n’y trouvait plus trace d’albumine. Dans le culot urinaire, on notait : absence de cylindres granuleux, absence de globules rouges, rares globules blancs. Pas de corps biréfringents (6 janvier 1934). L’urine contenait 15 gr. 13 d’urée par litre.
La tension artérielle est de 12-7,5.
Un dosage de l’urée sanguine pratiqué le 15 décembre 1933 révéla un taux de 0 gr. 24 par litre. La constante d’Ausarp fut de 0,056. L'épreuve de la sulfophénolphtaléine montra une élimination de 40 % en 1 h. 10.
Les épreuves, dites de Volhard, de concentration et de dilution donnèrent les résultats suivants. Au cours de l’épreuve de dilution (15 décembre 1933), la densité de l'urine tomba à 1.003 à la troisième émission d’urine et 1.004 à la quatrième. Au cours de l’épreuve de concentration, la
densité urinaire s’éleva à 1,017 dans la seconde émission et
atteignit un maximum de 1.018 à la cinquième. Le tableau
suivant donne le détail de ces épreuves.
. Dilution Concentration 8h.1/2 93 1015 Shea 0h 200 5) 254 1005 40 h.-à 43 hi 150 JT) 370 1003 1SUR AMEN: 150
1 258 1004 Mo Dr Dire 450 HO 58 1008 22H NEARETEN 120 il 50 41010 Sheet 120 LAETU 30 1013 ALh\=a# 47h: 150 12 39 1014 121412 28 1045
(we
Le dosage des lipides et des protides du sérum, pratiqué le T% décembre 1933, témoigna d’une amélioration du syn-
drome humoral.
