ACROSS

précordiale; un quart d'heure après, survient un vomissement, accompagné de pâleur et d’un état lipothymique. La malade peut néanmoins quitter le dispensaire, mais, dans le tramway qui la ramène chez elle, elle est reprise de vomissements abondants, bilieux, qui se répètent toute la soirée, accompagnés de diarrhée verdâtre. En même temps, la malade ressent des élancements douloureux intenses dans la région lombaire et dans les masses musculaires des cuisses et des mollets; elle se plaint également d’une hyperesthésie cutanée si vive, qu’elle rend douloureux jusqu’au contact des draps.

Les jours suivants, les douleurs s’atténuent peu à peu, mais les vomissements persistent; ils se répètent au nombre de six à sept par jour et la malade évalue leur quantité quotidienne à 2 litres environ; la diarrhée continue également avec 3 à 4 selles par 24 heures. La persistance de ces accidents détermine la malade à entrer à l’hôpital le 1° février. Elle est très asthénique, légèrement subictérique, mais ne présente, à un examen complet, aucun signe de lésion organique quelconque.

Du 1‘ au 10 février, la situation reste stationnaire. Les vomissements se répètent à peu près tous les jours, moins abondants pourtant et ne dépassant pas 1 litre. La diarrhée est remplacée par la constipation; les douleurs et le subictère s’atténuent et disparaissent. Mais les urines sont extrêmement rares, oscillent entre 100 et 250 cc. par 24 heures; elles sont légèrement albumineuses (de 15 à 20 cgr.), dans le culot de centrifugation il y a des cylindres peu abondants et pas de globules rouges. Le dosage de l’urée sanguine donne 4 grammes le 5 février. et 5 gr. 26 le 7; ce même jour le taux des chlorures plasmatiques est de 7 gr. 08. Ces rétentions importantes sont d’ailleurs relativement bien supportées. L'état géné-

ral n’est pas alarmant; il n’y a pas d’œdèmeset la tension artérielle reste normale à 12:8.

DES Le

A partir du 10 février, la diurèse commence à se rétablir; elle augmente peu à peu pour atteindre 1 litre le 14 février. Elle se maintiendra autour de ce chiffre jusqu’au 25 février, puis entre 1 litre et 1 litre 1/2 jusqu’au S8 mars. Toutefois, la concentration uréique y reste faible: elle est de 6 gr. 24 le 15 février, monte jusqu’à 12 gr. 48 le-21, mais retombe à 10 gr. 56 le 27, à 8 gr. 16 le 2 mars et à 7 gr. 24 le 6. Aussi l’azotémie ne diminue-t-elle que fort lentement : le 12 février on note encore 5 gr. 23, puis 4 gr. 81 le 14, 4 gr. 56 le 18, 4 gr. 34 le 21 et 3 gr. 16 le 27; c’est seulement le 6 mars que le taux de Purée sanguine descend au-dessous de 2 grammes (1 gr. 93). La rétention chlorurée cède également; sa rétrocession est un peu plus tardive que celle de l’azotémie, puisque le 12 février il y a encore 7 gr. 12 de NaCL par litre de sérum; mais elle est ensuite plus rapide : le 20 février, il n’y a plus que 6 gr. 38, et le 27 on note le chiffre normal de 5 gr. 68.

L'amélioration clinique retarde sur Pamélioration humorale. Les vomissements persistent jusqu’au 21 février; ils sont beaucoup moins abondante et ne surviennent guére qu’une fois par 24 heures; leur richesse en HCL, dosée à deux reprises, a été de 1 gr. 46 et 1 gr. 92. Les nausées sont continuelles et lPintolérance gastrique absolue. L’albuminurie persiste aux mêmes faibles doses; on trouve encore quelques cylindres urinaires jusqu’au 24 février, date à laquelle ils disparaissent complètement.

A partir de Ja fin de février, Pamélioration clinique devient nette et progresse rapidement. Elle s'accompagne bientôt d’une véritable crise urinaire qui fait monter la diurèse à 2 litres le 9 mars et à 3 litres à partir du 14. C’est l'annonce de la guérison complète, et lorsque la malade quitte l’hôpital, en bon état, le 18 mars, il n’y à plus dans son sang que 0 gr. 74 durée et 5 gr. 65 de NaCL.

Pendant toute la durée de l'affection, la tension arté-

LNTARAR

selle est restée pratiquement au même niveau : de 12-8 à l'entrée, elle s’est élevée au maximum à 13 1/2-8 1/2 le 14 février, pour retomber à 11 1/2-8 le 18. Notons enfin que le séro-diagnostic vis-à-vis de la spirochétose ictérigène s’est montré négatif et qu’il en a été de même de la recherche des tréponèmes dans lPurine.

OBSERVATION N° 17 (Inédite due à l’obligeance de notre Maître Jel D' Milian).

Urémie mortelle. Chancre mou phagédénique de l'aine. Bubon chancrelleux. Précipitation de l’urémie par le 914.

Le nommé L. S., âgé de 22 ans, né à Oran, manœuvre, entre dans mon service le 28 décembre 1930 pour des accidents ulcéreux des organes génitaux; sur le prépuce, il a une fissure de 4 centimètres variable en profondeur et en largeur, étendue sur les 3/4 dorsaux du fourreau de la verge.

Cette ulcération est d’ailleurs en partie en voie de cicatrisation, car du côté droit les bords sont accolés, tandis que du côté gauche l’ulcération présente une croûte. On ne sent aucune induration ni infiltration à la palpation. Mais il y a une légère douleur au toucher. Cette ulcération existerait, au dire du malade, depuis une quinzaine de jours.

I nous est impossible par l’interrogatoire de noùs renseigner sur la date du coït précédent.

Dans la région abdomino-crurale parallèle à l’arcade de Fallope et un peu au-dessous d’elle, s'étend une ulcération de 5 centimètres de long sur 1 centimètre de large. Cette ulcération a un fond sanieux, couleur chair muscu-' laire, et pénètre jusqu’au muscle sous-jacent. Elle serait apparue il y a 13 jours, deux jours après le chancre du fourreau, sous forme d’un petit abcès bubonique à évolution rapide,

Il s’agit en un mot d’une véritable chancrelle phagédénique dont, d’ailleurs, les bords sont décollés, et allant très loin dans la profondeur et sous la peau en largeur.

Une auto-inoculation faite au bras droit le 1° janvier avec le pus du bubon donne un résultat positif le 3 janvier, date à laquelle il est constaté également la présence du bacille de Ducrey dans l’ulcération chancrelleuse.

Bien que ne présentant pas de phénomènes de néphrite, ce patient a 2 grammes d’albumine dans les urines à son entrée.

Le foie déborde les fausses côtes sur 8 travers de doigt; quant à la rate, elle est considérablement hypertrophiée, car on sent déborder son bord inférieur jusqu’à 3 à 4 travers de doigt au-dessous du rebord des fausses côtes.

La percussion de cet organe sur la ligne postérieure donne une hauteur de matité de 15 centimètres.

La réaction de Wassermann pratiquée le 26 décembre est négative. Disons-le immédiatement, renouvelée le 5, le 15, le 22 janvier 1931, le 5 février et le 12 février, elle s’est constamment montrée négative.

En présence de cette ulcération phagédénique, nous pensons à la possibilité d’une association syphiliticochancrelleuse; nous ne trouvons aucun signe de syphilis acquise, ou de syphilis en évolution, et ne présentant ni roséole, ni accidents médicamenteux, seules, les amygdales sont extrêmement volumineuses, obstruant presque complètement l’isthe du gosier, mais elles ne sont pas ulcérées. Les réflexes achilléens, rotuliens, pupillaires sont normaux; il existe cependant à droite et à gauche une adénopathie cervicale postérieure légère.

Etant donné que la réaction de Wassermann est négative et qu’on ne trouve aucun signe de syphilis, nous

tirs

n'osons affirmer que tous les symptômes présentés par le malade soient de nature syphilitique.

Aussi recherchons-nous chez le patient des antécédents de paludisme. Or, le malade n’accuse aucun épisode : fébrile infectieux dans ses antécédents. Sa température actuelle oscille entre 37 et 38°. Les réactions de Hay et de Gmelin sont négatives.

Nous pratiquons le 8 décembre l’épreuve de l’adrénaline, c’est-à-dire nous faisons une injection de 1 milligramme d’adrénaline sous-cutanée. Nous examinons à quatre reprises, à 5 minutes d'intervalle, le sang au point de vue de l’existence d’hématozoaires. Or, cette épreuve est restée négative.

Bien mieux, nous avons mis le malade au sulfate de quinine, à la dose de 1 gr. 50 par jour, du 9 au 27 janvier. Or, nous n’avons pas obtenu de diminution de volume du foie ni de la rate. 3

Par contre, l’albuminurie à diminué d’une manière progressive. Il est vrai qu’elle était déjà en décroissance le jour de l’administration de la quinine, puisqu'elle n'était plus que de 75 centigrammes au lieu de 2 gr. et en fait, à la date du 22 janvier, l’albumine n'existe plus qu’à Pétat de traces; la persistance de ce mieux fut constatée du 22 au 30 janvier.

Les urines examinées au point de vue microscopique à l'entrée du malade et encore à la date du 9 janvier, se sont montrées à peu près normales. On y trouvait seulement quelques cylindres hialins, quelques cellules épithéliales, mais pas de globules rouges.

Etant donné le peu d'intensité de l’auto-inoculation, en effet, le 5 janvier, elle avait seulement la dimension d’une petite ulcération, d’un grain de millet avec une légère inflammation périphérique, alors que Pauto-inoculation remontait au 1° janvier; une nouvelle autoinoculation fut faite au bras gauche avec le pus du bubon,