Pedro Escudero, Xystes hydatiques du poumon. Paris

Steinheil, 1912, p. 262. ; se d. Sosthène Lepicard, La vomiqué hydatique pulmonaire. Sa valeur curative. Thèse de Paris, 1912, p. 64.

En Uruguay, le Professeur Morquio a souligné, lui aussi, l'extrême rareté des faits de ce genre « chez l'individu humain » : « Un fait qui paraît paradoxal est l'extrême rareté des réinoculations hydatiques dans le poumon. Dévé a démontré expériméntalement qu’en inoculant du sable hydatique dans la trachée d’un petit animal, il se produit une espèce de granulie hydatique' respiratoire (notons, en passant, que ce n'est pas cette lésion qu'avait surtout visée M. Dévé, mais bien le développement de kystes vivaces). Malgré la fréquence des ruptures hydatiques spontanées ou provoquées chez l’homme, l’ensemencement hydatique doit être très

exceptionnel. Pour notre part, jamais nous ne

l’avons vu. Au contraire, nous avons vu la guérison définitive maintes fois après de tels faits » (1).

P. Escudero devait reprendre l'étude d'ensemble de l’échinococcose pulmonaire dars un rapport au Congrès de Médecine de Buenos-Aires, en 1922, Il y signalait, parmi les kystes hydatiques secondaires, les « kystes hydatiques du poumon par ensemencement bronchique » et il rappelait, cette fois, que « cet ensemencement rétrograde a été démontré expérimentalement par Dévé ». Puis il ajoutait, sans du reste apporter plus de faits pré-. cis que dix ans auparavant : « La clinique compte très peu de cas indubitables, en dépit de:la fréquence des hydatides du poumon et bien que beau-

1. Luis Morquio, Revista medica del Uruguay, décembre 1913, p. 555,

coup guérissent par vomique, Ce fait d’observation n'a pas été expliqué de façon satisfaisante » (1).

Dans son ouvrage très documenté sur l’échinococcose pulmonaire, Antonucci (2) signale-bien l’expérience de notre maître, dans un chapitre initial de généralités (sur les différentes formes de l’échinococcose secondaire, d’après les travaux de Dévé). Et il ajoute : € Il est donc possible que le sable échinococcique déversé dans les canaux aériens ne soit pas complètement expectoré, mais soit-en partie réaspiré et par suite ensemencé dans le poumon, donnant origine à de nouveaux kystes ». Mais on cherche en vain la moindre allusion à cette éventualité dans la suite de son travail, notamment dans le chapitre consacré aux conséquences immédiates et lointaines de la rupture des kystes pulmonaires dans les bronches.

Plus près de nous,le chirurgien australien H.Dew, étudiant dans un chapitre spécial de son ouvrage sur la maladie hydatique « l’échinococcose secondaire du poumon et de la plèvre » (3), écrivait ceci : « Ila été suggéré (suggested) par Dévé que la rupture aseptique d’un kyste pulmonaire fertile peut donner naissance à un ensemencement d'éléments

k. Pedro Escudero, Secundo Congreso nacional de Medicin a, Buenos-Aires, oct. 1922. Actas y trabajos, t. 1, p. 252.

2. Cesare Antonucci, Æchinococco del polmone. Roma, 1993, p. 23. F2

3. Harold Dew, Hydatid disease. Its pathology, diagnosis and treatment, Sydney, 1928, p. 334.

= JE actifs hydatiques, sous forme de capsules proligères et de scoléx, dans là rhuqueusé bronchique (in the bronchial mucosa), avec formation d'un kÿsté secondaire. En dépit de la fréquence des ruptures, aucun cas clinique indubitable n’a encore été rapporté et la preuvé est jusqu'à présent purernent expérimentale. Etant donné l’infectivité de cette région, la fréquente occurrence de bronchite après la rupture, lé traumatisme causé par la toux, là ñature imperméable d’un tel revêtement épithélial, celà parait être une événtualité improbable, sinon impossible (it séems 10 be àn unlikely if not àñ impossible occurrence » (1).

De même, dans un ouvrage qui, dès à présent, et sans doute pour longtémps, fait autorité en Alle: magne (2), nous voyons Lelimarn discutér la possi: bilité d’une grefle hydatiqué par Voie cañaliculairé bronchique : « C'est une question de savoir si, par évacuation du contenu d’un kyste pulmonaire dans les bronches, un éhsemencémeént Secondairé de r'ébhis nocoqué peut se réaliser. Nous avons déjà établi, à une autre place (3), que nous tenions le dévelop:

1. Envisageant, dans un travail plus récent encore(The British Journal of Surgery, 1930, vol. XVIII, pb. 290-291), lés conséquences dela rupture des kystes pulmonaires dans les bronches,

H. Dew ne fait aucune allusion à l'éventualité de greffes échinococciques broncho-pulmonaires.

2. J. GC. Lehmann, « Allgemeine Pathôlogié und Klinik der Echinokokkenkrankheit». Neue Deutsche Chirurgie, 1938, t. XL, p. 211 et 198.

3. A l'endroit ainsi visé, Léon déclarait tout aussi « invraisemblable » lé fait qué « des vésicules-filles libérées dans une cavité séreuse puissent continuér de S'y dévélopper libres ».

De pement ultérieur de vésicules-filles dans les conduits aériens tapissés d’une muqueuse pour absolument invraiséemblable (für durchaus unwarscheinlich) ».

Cependant l’auteur aliemand ajoutait : « Par contre, Dévé à réussi incontestablement, chez le lapin, l’ensemencement intra-trachéal dé scolex. Il est vraisemblable que les scolex sont parvenus dans lé päreanchyme pulmonaire à travers l'épithélium bronchique (durch dàs Bronchialepithél) ». Lehmann admet, en effet, que la greffé hydatique secondaire possède « à sa disposition », outre là voié sanguine ét la voie séreuse, « la voie de l’ensemencement muqueux ou mieux l'ANSAUQUEUT .

A l’occasion d’un cas d’échinococcose mültiple du poumon, qu'il devait interpréter commé cas d’échinococcose métastatique du poumon, säns doute issu d’un kyste du cœur droit — son observation dévait malheureusement rester privée d’autopsie — O. Businco (dé Cagliari) a discuté, én 4998, l'hypothèse d’une dissémination de sablé hydatiqüé « dans lés autres territoires bronchiques », après vomique d’un premiér kysté (1). Or, il dévait éliminer tétte éven- C’est pourtant un fait incontestable, dont M. Dévé a donné la preuve expérimentale (Revue de Chirurgie, 1928, n° 4, p. 318). Au surplus, notre maître a démontré qu'on pouvait voir des hydatides se développer librement en sac de collodion et même en culture artificielle (C. À. de la Soc. de Biologie, 58 avril 1928). Pour ce qui est du développement de jeunes hydatides librement dans la lumière des bronchioles, on verra par la suite que lé est tout aussi démontré.

. Ottavio Businco, « Echinococcosi metastatica polmonare

(Eh bte casistico, radivlogico é patogenético)»./1 Dore (Sez. Pratica), 1928.

HA care

tualité, dans son cas, en se basant sur les arguments suivants

1o L'hypothèse australienne d’une échinococcose pulmonaire par inhalation d'œufs de ténia échinocoque « n’a reçu aucune sanction expérimentale ». (L'auteur sarde ajoute, il est vrai, que dans le cas visé, il ne s'agissait pas d’inhalation d'œufs.)

20 « Les moyens de défense du poumon sont su/fftsants pour libérer celui-ci de ces corps étrangers » (les éléments du sable hydatique).

.30 Le kyste rompu par vomique était suppuré, en l'espèce : donc ses scolex devaient être privés de vitalité. — Argument valable.

40 & La répartition des kystes dans tous les districts du champ pulmonaire, de la base au sommet, se concilie mal avec une infection secondaire issue d’une hydatide primitive ».

50 Enfin, « les connaissances sur la biologie de l'embryon (?), celles acquises sur son évolution kystique, la distribution irrégulière des lésions selon une disposition qui rappelle les métastases hématogènes, rendent plus vraisemblable la genèse sanguine ».

Plus récemment encore, un auteur argentin, pourtant particulièrement compétent en matière d’échinococcose, C. Lagos Garcia à contesté, à son tour, l'existence de la greffe échinocoëcique par voie Bronchique : “œE observation nous révèle, écrit-il (1),

1. Carlos Lagos Garcia, Equinococosis Pulmonar en la Infancia. Buenos-Aires, 1929, p. 60 et sqq.

que l’hydatidose secondaire locale, est un accident qui ne se présente pas (que no se presenta), en dépit de la fréquence de la rupture de l’hydatide entratnant l’ensemencement de scolex dans l’arbre bronchique... L’hydatidose secondaire du poumon d’origine bronchique n'est pas d'observation clinique, bien que Dévé ait pu l'obtenir expérimentalement par ensemencement intra-trachéal de sable échinococcique ». Et Lagos Garcia faisait suivre ses dénégations des considérations théoriques suivantes

« Dans le poumon, étant donné ses conditions anatomiques et physiologiques, les scolex ne rencontrent pas un organe ou un milieu qui se prête à leur transformation vésiculaire... Le phénomène de. la vésiculation est un acte qui s'effectue dans le milieu interne, mais non dans une ambiance où l'air, introduit par les bronches, change peut-être les conditions et lé sort des scolex... La présence de l'air doit rendre ces germes inaptes à la transformation vésiculaire... Par son action chimique et mécanique, l’air constitue un obstacle pour la greffe et la vésiculation secondaire locale d'origine bronchique. À cela, toutefois, devra s'ajouter la force expulsive de la toux et la présence de la muqueuse bronchique avec son épithélium cilié ».

On est vraiment surpris de voir, au xx® siècle, des auteurs aussi avertis que Dew, Lehmann, Businco et Lagos Garcia invoquer encore de tels raisonnements scolastiques, au dieu de commencer par contrôler un

fait expérimental des plus faciles à vérifier |

Dans une lecon clinique publiée il y a deux ans (1), le Professeur Hartmann relatait le eas d'un hoïnme atteint d’un gros kyste hydatique de la base du poumon droit. Dans les antécédents du malade on rélevait : 1° en 1910, une vomique purulente fétide, mèlée de sang; 2° en 1917, une hémeptysie, suivie d’expectoration d'hydatides typiques : 30 l'opération consécutive d'un kyste hydatique du côté gauche, qui devait guérir rapidement. « S'agit-il d'un deuxième kyste sans relations aucune avec celui, guéri en 1917; du côté eppose ? Nous ne le croyons pas ». Et à l'appui de son opinion, Hartmann invoquait les arguments suivants : « be premier kyste s'était une fois vidé dans les bronches, au évurs d'utie vomique, Il ÿ a eu, il y a {1 ans, une nouvelle vormique avec réjet d'hydatides. { nous

sémble probable que du sable échinococéien ést

retombe, lors de cette vomique, dans la broneke de côte opposé et s'est grefjé dans la base du poumen.

C'est ce que Déve appelle une hydatidose secondaire;

forme de kyste hydatique que lon observe, en l'absence de toute intervention chirurgieale aù niveau du poumon, après une vomique... Ce deu: <ième kyste est le résultat du développement d'une grelle. La date éloignée de la vomique n'est pas une raison pour écarter l'hypothèse que nous soulevons. On sait aujourd’hui qu'un kyste hydatique

1. . Henri Hartmauon, « Kyste hydatique du poumon», Gazette des Hôpitaux: 30 avril 1930. p: 643.

eg —

du poumon peut exister pendant de longues années sans déterminer d’accidents » (1).

W. Fischer passe sous silence, dans son article du traité de Henke et Lubarsch, le travail princeps de M. Dévé. H se borne à écrire, sans donner de référence, ni la moindre preuve àl’appui de son opinion : « Beaucoup plus grand (que le risque d'hémoptysie mortelle) est le danger que, par éclatement de la vésicule et rejet de son contenu par la toux, une aspiration et une suffocation s’ensuirent, avec le danger d'une dissémination de vésicules » (2).

P. Delluc, dans une thèse récente (3) inspirée par P. Goinard (d'Alger), écrivait, de façon fort peu exacte, que «en 1907 (sic), le Professeur Dévé, Lepicard et en même temps Roncé émettent l'idée

1. Sans contester absolument l'interprétation du professeur Hartmann qui cadre, d’une manière générale, avec ses propres idées, M, Dévé nous a fait observer que les conditions signalées dans le cas particulier ne paraissent pas très favorables à la pathogénie invoquée, à moins d'admettre, avantl'apparition de la «vomique de liquide purulent fétide» invoquée, l'existence d’une hydatoptysie méconnue (dont il n’est pas question dans l’obsertion). Vomique purulente, puis, sept ans plus tard, vomique de « grains de raisin» hydatiques : de telles données semblent exclure, à ces occasions, l'éventualité d’une inoculation de scolex, seuls germes ici en cause. Et comme, par ailleurs, une radiographie n'a pas été effectuée lors de l'opération du premierkyste (pratiquée durant la guerre), rien ne dit que le kyste du poumon opposé, découvert 12 ans plus tard, p’était pas simplement contemporain du premier, c'est-à-dire primuif comme lui.

2. Walther Fischer, Die Parasitäre Erkrankungen der At- . mungs weg'e, in F. Henke et O. Lubarsch. Handb. der Spez. pathol. Anatomie, IN Bd, 2° t, p. 538, Berlin, 1930.

3. Paul Dellue, « Des kystes hydatiques de la base du poumon droit ». Thèse d'Alger, 1930, p. 49-50.

Ms D

que certains kystes du poumon peuvent être dûs à une greffe bronchique secondaire à la rupture d’un kyste pulmonaire préexistant ». Et Delluc ajoutait : « À l'heure actuelle, nous devons accepter cette hypothèse comme vraie ». Mais la raison qu'il en donnéest vraiment curieuse et plutôt paradoxale : « Car il est difficile d'admettre que des germes échinococciques vivants restent au contact d’une muqueuse bronchique sans s’y grefjer » |

Enfin, il y a quelques mois (1), un chirurgien grec très expérimenté, Maccas, en collaboration avec Courias, a envisagé la pathogénie de récidives post-opératoires en matière de kystes hydatiques du poumon, après en avoir apporté 4 exemples personnels, observés sur 80 malades opérés par lui. « Pour les kystes qui se développent à une autre place après l'opération, déclare-t-il, la question peut se poser de savoir sil s’agit d’une grefle opératoire ou de kystes indépendants de l'opération. Dévé a prouvé expérimentalement la première de

ces possibilités : il a pu obtenir des kystes par ino-

culation de sable hydatique dans la trachée du lapin ; il pense qu'après rupture d’un kyste dans l’arbre bronchique, des kystes secondaires peuvent résulter d'une grefte rétrograde broncho-pulmonaire. Le même processus pourrait être valable également

pour l'opération ; car, la plupart du temps, au cours

1. M. Makkas u. B. Kurias. « Ueber das weitereSchicksal der wegen Lungenechinokokkus ‘operierten Kranken ». : Beitr. à. klin. Chirurgie, Bd, 153, 1931, p. 211. |

UN

de celle-ci, du liquide septique s'évacue dans l'arbre bronchique ». Toutefois, l'auteur grec ajoute : « Cette variété d’origine (des kystes), à notre avis, entre à Peine en considération ». Et, invoquant l'opinion de Tuffier, il conclut ainsi : « La grande rareté des kystes multiples, malgré que la rupture du kyste primitif dans une bronche soit d'observation très

fréquente, parle contre cette variété d'origine ».

En somme, nous voyons que, mis à part ceux qui ignorent ou qui mettent en doute la réalité du processus, la plupart des auteurs — ne faisant en cela que reprendre la remarque émise jadis par M. Dévé et son élève Lepicard au sujet de la rareté de la grefle hydatique broncho-pulmonaire en pathologie humaine, opposée. à la facilité avec laquelle elle s'obtient chez l'animal — se sont étonnés de « ce fait d'observation dépourvu d'explication satisfaisante » (Escudero). Or, nous allons voir qu’il y a à cette « rareté paradoxale » des raisons biologiques parfaitement « satisfaisantes », bien mises en lumière par l'étude méthodique reprise récemment par M. Dévé.

Quoi qu'il en soit, une chose reste certaine : c'est qu’en dépit de toutes les objections théoriques, la greffe hydatique pulmonaire par voie bronchique EST POSSIBLE, qu'elle est uN Fair expérimentalement

démontré,

e RENAN Nous allons voir maintenant que plusieurs auteurs en ont observé, chez l’homme, des exemples non douteux. | +" «

C'est Lamas (de Montevideo) qui a fait connaître la première observation humaine, que nous connaissions, relative à l’échinococcose bronchogène (1). Cette observation est, en vérité, des plus sommaires. Elle commence par cette phrase : « L'hydatidose secondaire, prouvée expérimentalement, admise par le D' Escudero et par Lepicard, trouve une brillante confirmation dans le cas suivant ». Et le chirurgien uruguayen relatait. brièvement une observation, en somme suffisamment démonstrative, que nous reproduirons dans un chapitre ultérieur (obs. I).

Infiniment plus probant devait être le cas rapporté par Botreau-Roussel, de Marseille, une première fois en 1930, après le préambule suivant : « La guérison par vomique dukyste hydatique du poumon est la règle, si l’on s’en rapporte aux travaux de Dévé. Malheureusement, il est des exceptions rares à cette. règle, dans lesquelles la rupture du kyste est suivie d’ensemencement de l'arbre bronchique par les vésicules proligères ou par le sable échinococcique. Et cest ce qui allait se réaliser chez M. B... » (2). A

1. Alfonso Lamas, « Quistes hidaticos del pulmon ». Revista médica del Uruguay, septembre 1916, p. 780.

2, Botreau-Roussel, « Deux cas d’échinococcose hydatique du poumon, l'un primitif, l’autre secondaire, » Buli. et Mém. dé la

PS es

cette époque, le professeur marseillais n'avait pas ajouté d’autres commentaires à l'exposé de son cas.

Il devait relater son observation plus en détail, en juin 1931, dans une communication très remarquée à la Société nationale de Chirurgie, où il discutait explicitement l'interprétation de ce cas, en se référant surtout à l’argumentation de M. Dévé, auquel il avait soumis cette observation (1).

Entre temps, Delaye et Gabrielle avaient communiqué à la Société de Chirurgie de Lyon une observation de Meersseman, qu'ils faisaient suivre des réflexions suivantes : « Faut-il voir dans ce cas l’histoire d’un kyste solitaire primitif ouvert dans les bronches et infecté, essaimant dans les deux poumons après sa rupture ? C’est possible. Quoi qu'il en soit, ce cas montre que l’évolution spontanée n’est pas toujours tellement favorable qu’on puisse compter sur elle et qu’il vaut mieux intervenir, lorsqu'on le peut, à la bonne phase du kyste, lorsqu'il est solitaire, non infecté et facilement attin-

gible » (2).

Sociêté de Chirurgie de Marseille, séance du 5 avril 1930, p. 188. j Le Botreau-Roussel, «Un cas d’échinacoccose secondaire embolique du poumon (Neufkystes hydatiques du poumon). Guérison » Bull. Soc. nat. de Chirurgie, séance du 19 juin 1931, t. LVII, HIDDSE 2. Delaye et Gabrielle, « Kystes hydatiques du poumon». Soc. de Chirurgie de Lyon, séance du 20 nov. 1930, in Lyon Chirurgical, n° 2, mars-avril 1931, p. 190. — M. Dévé nous a fait remarquer que la conclusion des chirurgiens lyonnais n’est pas légitime. Qu'il « vaille mieux » opérer le ky$té avant sà vomique, lorsqu'il est facilement « attingible », c’est ce que lui-même a été le pre-

P. Hébert 3

Ai Que

Dans un article paru en février 1931 — et dont notre maître n’a eu connaissance que tout dernièrement — G. Airale.(de Palerme) a fait connaître un cas dans lequel il a invoqué le processus de « l’échinococcose pulmonaire secondaire à la rupture d’un : kyste hydatique du poumon et à la diffusion par les canaux bronchiques », processus établi par l'étude expérimentale de Dévé(1). Son observation, quoique privée de contrôle anatomique, semble bien authentique de par les données cliniques et radiologiques.

En mai 1931, Da Passano et Di Barbazza ont rapporté (2) un cas d’échinococcose pulmonaire « polykystique » qui, en vérité, n a pu être interprété avec certitude, car la malade est morte sans qu'on ait pu faire son autopsie (Communication écrite du Dr A. di Barbazza au P' Dévé). Dans ce cas, l’hypo-. thèse d’un ensemencement secondaire du poumon

par voie bronchique était à envisager.

mier à recommander, aux chirurgiens comme aux médecins. Mais que l'ouverture chirurgicale d’un « kyste solitaire non infecté » mette sûrement le malade à l’abri de l’ensemencement bronchique, voilà qui reste à démontrer. M. Dévé le conteste, pour sa part, en invoquant un certain nombre d’observations où l'opérateur a lui-mème provoqué, au cours de l'évacuation du kyste, une inondation bronchique plus ou moins abondante. C'est là un accident qui n'est pas toujours complètement évi- ‘table, même en ouvrant d'emblée largement la poche ou en utilisant l'aspirateur,

1. Giovanni Airale,« Echinococcosi pulmonare diffusa secondaria ». Archivio di Radiologia, gennaio-febbraio, 1931, fase. 1.

2. Da Passauo et J. Arestide di Barbazza, « Échinococcose pulmonaire polykystique ». Journal de Radiologie et d'Électricité, mai 1931, t. XV, n°5 ,p. 238.

Nous arrivons ainsi au tout récent mémoire où le professeur Dévé, reprenant ses anciennes expériences, a apporté une démonstration définitive de « l’échinococcose secondaire bronchogène du poumon » envisagée au quadruple point de vue de la pathologie expérimentale, de la pathologie humaine, de la pathologie animale et de la pathologie générale de l’appareil pulmonaire (4). Ce travail nous servira de référence et de guide tout au long de notre étude.

Ajoutons, au terme de ce chapitre, que, en même temps que paraissait le mémoire de M. Dévé, un médecin espagnol, Calvo Melendro (de Soria) publiait (2) une observation de kystes hydatiques multiples du poumon « qui lui faisait penser à une dissémination bronchogène, conformément à la pathogénie démontrée par Dévé ». On verra par la suite que cette observation ressortit bien, en effet,

au groupe de faits que nous avons en vue.

1.F. Dévé, « L'échinococcose secondaire bronchogène du pourmon ». Annales d'Anatomie pathologique, décembre 1931 (avec 18 fig.) — Ce travail avait été précédé d’une note préliminaire communiquée à la Société de Biologie : F. Déve, « Sur l'échinococcose secondaire bronchogène du poumon ». C.R de la Soc. de Biologie, séance du 30 mai 1931, t. CVI£, p. 438.

2. J. Calvo Melendro, «Dificultades para el diagnostico del quiste hidatidico del pulmon ». Arehivos de Medicina, Cirugia y Especialidades, n° 549, déc. 1931, obs, 13.