DIAGNOSTIC

Diagnostic positif.

En pratique, l'hypothèse d’une échinococose secondaire bronchogène ne se trouvera guère soulevée qu’à la suite d’un examen radiologique ayant fait découvrir la présence, presque toujours inattendue parce que stéthoscopiquement silencieuse, d'ombres pulmonaires arrondies habituellement multiples mais éventuellement réduites à deux ou même à une seule, chez un individu ayant présenté une ou plusieurs vomiques hydatiques, vérifiées à l'examen microscopique et corroborées, d’autre part, par les réactions biologiques de l’échinococcose : éosinophilie sanguine, précipito-réaction, surtout déviation du complément et intradermo-réaction hydatiques.

Nous n'insisterons pas sur la valeur, aujourd’hui ‘à peu près unanimement admise, de ces dernières réactions. Mais à propos de la vérification microscopique des vomiques hydatiques, nous rappellerons qu'en l’espèce, on ne devra pas s’attendre à trouver des « crochets » (de scolex) ; car les kystes secon-

daires évacués sont habituellement encore acéphalocystes. Ce qu'on rencontrera au microscope, ce sont des débris de cuticuleéchinococcique, d’un aspect tout aussi pathognomonique que celui des crochets : réfringence, structure anhiste et finement striée en feuillets de livre.

Le diagnostic de kystes hydatiques multiples du poumon étant dès lors bien établi, il sera possible par une enquête anamnestique serrée, révélatrice d'une vomique limpide et salée, remontant à 2 ou 3 ans, 4 ans et peut-être davantage, de retrouver à la fois la preuve et la date de l’ensemencement initial. | Mais, nous l'avons dit précédemment, lhydatoptysie aura parfois été fruste ou masquée par une hémoptysie ; bref, elle aura pu être méconnue et l'incident aura été oublié du malade. C’est alors que les constatations radiologiques pourront apporter deux importants éléments à l'appui de l’hypothèse envisagée : 40 le siège unilatéral prépondérant, sinon exclusif, des ombres kystiques (sans, d’ailleurs, que leur répartition bilatérale permette d’écarter un tel diagnostic) ; 29 les séquelles d’une cavité intra=pulmonaire pius où moins affaissée et ayant évacué son contenu (caverne pulmonaire dés-

habitée ou cicatrice de kyste). "

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Diagnostic différentiel.

Une radiographie montrant de multiples opacités arrondies, à contours nets, de dimensions variables, distribuées au hasard dans les champs pulmonaires, tantôt isolées, tantôt agglomérées, évoquera naturellement, avant tout, — étant donné sa fréquence relative, — l’idée de noyaux néoplasiques secondaires (l'aspect nettement limité et arrondi des noyaux est surtout le fait des métastases sarcomateuses). Il. faut bien reconnaître que, en pratique, lorsqu'on est amené à faire une semblable constatation radiologique, presque toujours la tumeur primitive à déjà été reconnue et identifiée. Dès lors, la signification des nodules opaques pulmonaires observés ne soulève guère de discussions.

Néanmoins, les radiologistes se sont attachés à serrer de près, du seul point de vue radiologique, le problème délicat qui se pose très souvent à eux, en présence de telles images, Et c’est une question qui doit nous retenir quelques instants.

Diagnostic radiologique. :

J. Belot et G. Peutreuil ont récemment discuté ce sujet, en s'appuyant sur-une très belle série de planches radiographiques (1). Leur opinion, qui

1. J. Belot et G. Peutreuil, « Les opacités arrondies du thorax ». Journal de Radiologie, octobre 1930, p. 527.

fait autorité, mérite d’être apportée ici et discutée.

Après avoir rappelé que la description classique de Béclère, concernant l’ombre « tracée au compas » des kystes hydatiques du poumon, « a paru créer dans le publie médical une sorte d’équation entre la notion de kyste hydatique et celle d'image cireulaire », Belot et Peutreuil font remarquer que, dans nos contrées, devant une image sphérique à contours réguliers, « le kyste hydatique ne doit pas être la première hypothèse d'orientation » ; au contraire, « la tumeur maligne du poumon est l’affectiôn à laquelle il faut penser en premier lieu ». Au surplus, disent-ils, « le caractère de multiplicité permet souvent d'éliminer le diagnostic de kyste hydatique ». Car, « si celui-ci donne quelquefois des images plurales, le cancer primitif et surtout le cancer métastatique du poumon, dans leur forme nodulaire, sont de toutes les affections celles qui donnent le plus fréquemment plusieurs images arrondies ».

On le voit, les auteurs expriment simplement là un argument de probabilité basé sur la fréquence respective des deux affections. Mais voici la description qu'ils donnent de l’image radiologique propre aux cancers métastatiques du poumon. Elle est intéressante à rapprocher de celle que, dans un chapitre précédent, nous avons donnée de l’échinococcose bronchogène : « Il s’agit le plus souvent de noyaux multiples, disséminés dans tout le parenchyme, quelquefois dans un seul poumon, habituellement dans les deux. Ils sont assez régulièrement

sphériques, disposés le plus souvent le long des gros vaisseaux et des bronches ». Pour Belot et Peutreuil, « quand, à côté de deux ou trois ombres d'un volume assez grand, on constate un nombre considérable (jusqu'à 15 et 20) de taches de plus petites dimensions, il s’agit toujours d'un cancer secondaire ».

Sans doute, dans la pratique, cette opinion est vraie, d’une façon générale. Pourtant, envisagée de notre point de vue particulier, elle est certainement trop absolue et finalement inexacte. Et lorsque les auteurs ajoutent : « Il est évident qu’en pareil cas, on ne voit pas. quelle affection autre qu’un néoplasme métatastique pourrait donner lieu à cet aspect de poumon truffé », on peut leur répondre : il y a l’échinococcose, dans diverses de ses modalités. Et, pour les convaincre, on n'a qu’à renvoyer Belot et Peutreuil à la belle radiographie publiée, quelques mois plus tard, dans le même Journal de Radiologie, par Di Barbazza.

En effet, les caractères distinctifs sur lesquels insistent Belot et son collaborateur peuvent se retrouver dans érois ordres de faits, en vérité peu communs : dans l’échinococcose viscérale primitive massive, dans la rare échinococcose secondaire ‘embolique ou métastatique, enfin dans la forme exceptionnelle que paraît être l'échinocoecose secondaire bronchogène.

Si on ne.se contente pas de baser sa réponse sur

l'argument de la fréquence respective, on doit con-

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venir que le diagnostic différentiel purement radiologique entre les néoplasmes secondaires et l’échinococcose multiple du poumon est des plus délicats et qu'il repose sur des nuances assez souvent incertaines et trompeuses.

Mais précisément le problème en question n’est pas exclusivement radiologique. Et ce cas particulier illustre, une fois de plus, le conseil de toujours confronter les données de la radiologie « avec l’ensemble des signes et symptômes enregistrés par les autres moyens et procédés d'exploration » (E. Sergent).

- Du reste, au stade où la radiologie révèlera ordinairement ces ombres pulmonaires arrondies multiples, il est un symptôme qui, soigneusement recherché, surveillé, guetté, ne fera presque jamais défaut : nous voulons parler de l'apparition épisodique de petites vomiques vésiculaires, qui trancheront immédiatement le diagnostic.

C’est précisément ce qui se passa dans oi cas de Da Passano et Di Barbazza. Ces auteurs, ayant songé à des kystes hydatiques multiples du poumon, avaient adressé à M. Dévé une épreuve radiographique de leur cas. Dans sa réponse, notre maitre avait fait ressortir la difficulté de porter un diagnostic à la simple inspection d’une semblable image radiologique. Et, après avoir fait des réserves au sujet de la possibilité de noyaux néoplasiques secondaires, il ajoutait : « Si, au contraire, il s’agit bien de kystes hydatiques multiples du poumon.

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— hypothèse qui n’est pas à rejeter — je serais surpris, étant donné l’état avancé des lésions révélées par la radiographie, si votre malade n'avait pas encore présenté quelques vomiques hydatiques, car elles sont habituelles en pareils cas ». (M. Dévé visait plus particulièrement l'hypothèse d’une échinococcose métastatique).

En effet, l’expectoration surveillée à cet égard, devait révéler, quelques jours plus tard (1), le rejet de lambeaux membraneux, que le microscope identifia, sans contestation possible, comme des débris de cuticule échinococcique. C'était la preuve certaine de la nature hydatique des ombres pulmo-

naires.

Diagnostic différentiel entre les diverses variétés pathogéniques de kystes hydatiques multiples du poumon.

Le diagnostic de « kystes hydatiques multiples du poumon » étant tranché, tant par une expectoration hydatique intercurrente que par des réactions biologiques positives concordantes, une question reste à élucider, qui est la suivante : à quelle variété d'échinococcose pulmonaire multiple a-t-on ‘affaire : ÿ

1. On put apprendre rétrospectivement que la malade avait déjà précédemment craché des débris analogues, auxquels elle: n'avait pas attaché d'importance et qu'elle n'avait pas gardés. Par la suite, elle devait PESSERIEr maintes petites vomiques semblables.

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C'est un point que M. Dévé a précisément discuté dans son commentaire de l'observation de Da Pas- Sano et Di Barbazza (Loco citato, p. 240). Nous n'aurons qu’à reprendre ici ses arguments. D'ailleurs, nous les avons déjà indiqués au cours de notre travail. |

Trois hypothèses sont à envisager :

«La première est celle d’une échinococcose primis tive viscérale massive, liée à l'ingestion d’un grand nombre d'œufs de ténia échinocoque ». En semblable occurrence, les kystes multiples du poumon devraient être accompagnés de kystes encore plus nombreux du foie, ce dernier viscère devant renfermer Les deux tiers de tous les kystes développés chez le sujet. On devrait donc trouver un énorme foie bosselé qui, depuis longtemps sans doute, aurait appelé l'attention du médecin et le. bistouri du chirurgien.

« La seconde hypothèse est celle d’une échinococcose secondaire par voie sanguine, d’une échinococcose métastatique du poumon, le kyste originel pouvant siéger : soit dans le cœur droit, soit beaucoup plus rarement duns le foie, voire même dans un os iliaque ». Un élargissement de l’ombre cardiaqué, surtout une déformation, un bossellement circonscrit de cette ombre viendraient à l’appüi de la supposition en question. Toutefoisune déformation dé la silhouette du cœur n’est pas absolument obli: gatoire; car lé kysté primitif anciennement rompu dans lés cavités cardiaques droites peut être resté

P. Hébert 6

affaissé, à l’état de « cicatrice ». D'autre part, le foie peut renfermer un kyste profond qui, s'étant fissuré dans le système veineux cave, reste, lui aussi, affaissé et latent. |

Cette hypothèse, on le voit, est difficile à exclure avec quelque certitude chez le vivant. Elle ne pourra être écartée qu'après la mort, à la suite d’une autopsie très attentive pratiquée par un anatomopathologiste averti de ces possibilités. |

Reste l'hypothèse de l'échinococcose secondaire bronchogène du poumon. Nous savons maintenant qu'elle se justifiera surtout : par le repérage, dans les antécédents relativement peu éloignés (2 ou 3 ans en moyenne), d'une hydatoptysie ; par la constatation radiologique d’un ancien kyste pulmonaire évacué ; par la disposition des kystes, habituellement groupés, avec prédominance unilatérale (nous avons suffisamment dit que cette répartition n'est pas constante) ; enfin par les résultats d’explorations radiologiques faites en série, qui, parfois, comme dans le cas si démonstratif de Botreau- Roussel, permettront d'assister aux diverses étapes de la maladie et de suivre son développement.

En cas de kystes pulmonaires réduits au nombre de deux où même d'un seul, la radiographie répétée à échéancés plus ou moins éloignées apportera seule un argument de quasi-certitude en faveur de la nature secondaire bronchogène du kyste découvert tardivement. En effet, si l'examen radiologique pratiqué au moment de la vomique hydatique pri-

és

mitive a montré l'intégrité du reste du poumon, il devient à peu près certain (à moins d'admettre une réinfestation primitive de l'individu, bien invraisemblable) que les kystes ou le kyste isolé découverts deux ans ou trois ans ou dix ans plus tard reconnaissent pour origine l’ensemencement broncho-pulmonaire consécutif à l'ancienne hydatoptysie. À ce propos, nous dirons, avec M. Dévé, qu'il serait à désirer que l’on pratiquât, à l’avenir, l’examen radiographique systématique et périodique de tout malade atteint de kyste hydatique du poumon, opéré Ou non, ayant présenté, non pas une vomique hydatique de vésicules-filles, mais une hydatoptyste, capable d’inoculer le poumon.Comme le dit M. Dévé, dans son récent travail, « les radiologistes, en surveillant par des clichés téléradiographiques pris en série à quelques mois de distance, les poumons de tout malade ayant présenté une hyda!optyste, y découvriraient peut-être, dans quelques cas, des pommelures ou des ombres miliaires disséminées dans les champs pulmonaires, qu’ils pourraient voir se préciser et s’accroître, ou au contraire s'estomper et disparaitre, au cours des mois ou des années

suivants ».