I. — PRONOSTIC MATERNEL

Après avoir fait connaître les résultats consignés dans nos observations, nous étudierons en particulier chacun des principaux éléments qui entrent en ligne de compte dans l'établissement du pronostic : nombre de grossesses, âge de la grossesse, phase de l’état puerpéral, accouchement, délivrance, suiles de couches, nombre et qualité des crises, température, examen de la fonction urinaire : albuminurie et toxicité, complications diverses, troubles mentaux. De ces diverses considérations, nous tirerons quelques conclusions pratiques.

Mortalité. — Sur les 89 cas, observés de 1895 à 1910, nous n'avons à relater que 11 décès, ce qui fait une proportion de 12,35 pour 100: Encore aurions-nous le droit de ne pas compter le décès de l’'Observation 28 : celle femme, qui eut un seul accès d'éclampsie le 48 août, accoucha à terme le 12 septembre ; après dilatalion manuelle, on fit une application de forceps au détroit supérieur; elle mourut, deux heures après la délivrance, d'une hémorragie causée par une déchirure du segment inférieur,

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occupé par un librome volumineux. Notre statistique se réduit donc à 10 décès sur 89 cas, soit une proportion de 11,25 pour 100. ©

A titre de comparaison, voici les chiffres donnés par les auteurs : M" Lachapelle, 50/100; Depaul, sur 132 cas, 37/100; Tarnier, sur 52 cas, 32/100; Spiegelberg, 29/100; Olshausen, 25/100: Goldberg et Léopold, 24/100; Durrhssen, 23/100; Lühlein (1891), sur 325 cas, 19/100; Bidder, 17/100; Ribemont- Dessaignes et Lepage (1897) prétendent que « plus du quart des femmes éclamptiques succombent »; Dubrisay et Jeannin accusent « en réunissant les diverses statistiques » une mortalité de 25 pour 100.

Ainsi notre statistique demeure, et de beaucoup, la meilleure. Une étude, basée sur une durée de seize ans et sur un nombre d'observations qui approche de la centaine, ne peut être traitée de « série heureuse ». Tout l'honneur de ce résultat revient à Messieurs les Chefs de service de la Maternité, aux maïtresses sages-femmes et aux élèves, pour les soins minutieux dont elles entourent leurs malades; nous sommes heureux d’avoir contribué à le faire connaitre.

Nombre de yrossesses. — Sur 10 décès par éclampsie, nous comptons, exception faite de 2 cas où ce renseignement ne figure pas, 6 primipares et 2 multipares : soit exactement 3 fois plus de primipares que de mullipares; ces dernières comprennent une Ilpare et une VIllpare. Les résultats sont à peu près les mêmes, si nous considérons que 58 primipares ont donné 6 décès, soit 10,34 pour 100, tandis que 26 multipares en ont donné 2, soit 7,69 pour 100.

Nous sommes ici en désaccord avec Tarnier et Budin, qui soutiennent le contraire; avec Goldberg, qui donne une moyenne de décès de 45/100 chez les multipares et de 21/100 chez les primipares; avec Lühlein, qui donne 29,4/100 chez les multipares et 11,6/100 chez les primipares. II nous semble plus rationnel de voir succomber, lors de sa première grossesse, une lemme prédisposée à l'éclampsie qu’une femme qui à déjà supporté plusieurs fois, sans faiblir, les frais d’une grossesse.

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Phase de l'état puerpéral. — Dans celles de nos observations où la mère mourut, nous comptons 10 cas où l’éclampsie survint pendant le cours ou au terme de la grossesse, À seul cas après l'accouchement. Nous ne voulons pas conclure de là que l'éclampsie est dix fois plus grave quand elle éclate avant l'accouchement que lorsqu'elle n'apparait qu'après. Néanmoins nous Considérons comme moins dangereuse l'éclampsie de la délivrance ou des suites de couches. Pour Tarnier, la mortalité est de 31/100 pendant la grossesse, 27/100 pendant le travail, 42/100 après l'accouchement.

Age de la grossesse. — 11 est aussi de notoriété courante que l'éclampsie est d'autant plus grave que la grossesse est plus jeune. Nous avons noté : 2 décès sur 4 cas à 6 mois, 1 sur 5 à 7 mois 1/2, 3 sur 12 à 8 mois, 1 sur 15 à 8 mois 1/2, 4 sur 42 à terme. Cependant nous devons signaler ici que nous avons noté 2 guérisons dans nos 2 cas où la grossesse était le moins avancée : à 5 mois 1/2 (Obs. 1), à 4 mois 1/2 (Obs. 41). Cette dernière femme, malgré 40 crises en moins de vingt-quatre heures, sortit de la Maternité au bout de vingt jours, son enfant élant encore vivant.

Accouchement. — De l’ensemble de nos observations nous pouvons conclure, confirmant en cela les notions classiques, que la rapidité du travail est un élément de bon pronostic : le plus souvent, en effet, les crises cessent sitôt après l'accouchement ; leur continuation devient un élément de mauvais augure. C'est pour cela que les crises les moins graves sont celles qui éclatent pendant la dernière période du travail. C'est de celte nolion aussi que découle l'indication de terminer au plus Lèt l'accouchement par une application de forceps, quand les crises sont très rapprochées et très violentes et que le travail traine en longueur.

Si nous considérons maintenant la façon dont s'est lerminé l'accouchement, nous avons noté : 59 expulsions naturelles, 25 applications de forceps, dont 4 au détroit supérieur (Obs. 16, 28, 29, 57) et 1 sur le front (Obs. 82), 3 versions par manœuvres internes (Obs. 47, 63, 73), À grande extraction du siège

Ur

(Obs. 21), et { basiotripsie chez une femme à bassin rétréci

(Obs. 34).

Délivrance.

trouvé aucune indication sur la délivrance, ce qui nous permet

Sur 87 accouchements : dans 8 cas nous n'avons

de la supposer normale; 7 fois elle a été spontanée ; 61 fois elle a été naturelle et s'est faite dans les délais habituels; enfin dans 41 cas il a fallu faire la délivrance artilicielle, pour hémorragie rétro-placentaire (Obs. 27), enchâtonnement (Obs. 45), rupture du cordon (Obs. 62), ou une autre cause non indiquée.

L'examen du délivre a montré que le placenta était rarement normal (23 fois) et présentait la plupart du temps des foyers hémorragiques anciens (14 fois) ou récents (14 fois), des dégénérescences graisseuses (13 fois) ou calcaires (8 fois): Dans 18 cas l'observation ne donne aucune indication. Dans 2 cas, il y a eu rétention des membranes (Obs. 60, 65).

Après Tarnier et Budin, Chambrelent et Cathala disent que « les hémorragies sont à redouter chez les femmes atteintes d’éclampsie ». Sur nos 87 observalions, nous n'avons trouvé que 5 cas dans lesquels il survint une hémorragie pendant ou après la délivrance (Obs. 8, 27, 42, 69, 82). Dans aucun cas l'hémorragie ne revêlit un caractère très alarmant. D'autre part, dans les Observations 5 et 66, la délivrance se fit sans une goutte de sang. D'ailleurs, à notre avis, cette saignée naturelle, loin d'être une mauvaise chose, ne peut que faire du bien à la malade... Natura medicatrix.

Suites de couches. — Si, de nos 89 observations, nous retranchons les 11 décès et les 2 femmes sorties avant d'accoucher, il nous resle 76 femmes, chez lesquelles nous trouvons que les suites de couches ont été normales 67 fois et n’ont présenté que 9 lois des troubles divers, d'ailleurs bien bénins : phlébite légère (Obs. 24), cystite (Obs. 10), fièvre de nature indéterminée (Obs. 4, 54, 59, 60), infection utérine très légère (Obs. 8, 66, 71). Encore chez ces trois dernières, le séjour à la Maternité, après l'accouchement, n'a-t-il été que de 7, 8 et 10 jours. Ainsi la morbidité ne nous parait pas plus grande chez les femmes éclamptiques que chez les autres.

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D'ailleurs, nous allons indiquer ici la durée du séjour à la Maternité, après l’éclampsie, pour toutes nos malades : 5 fois seulement cette durée a dépassé 25 jours; 16 fois elle a été de 15 à 25 jours; dans tous les autres cas, les malades sont restées moins de 15 jours. Ces chiffres peuvent être utiles comme indication générale de la durée pendant laquelle une femme éclamptique, qui accouche chez elle, ne peut reprendre sa vie ordinaire et doit rester sous la surveillance du médecin’et de la sagefemme.

Nombre des crises. — Peut-on porter un pronostic d’après le nombre des crises ? Il n’y a pas de réponse absolue à cette question. Baïlly et Pajot ont rapporté des cas de guérison après plus de 100 accès. Celle de nos malades (Obs. 41) qui a eu le plus grand nombre de crises, 40 en moins de vingt-quatre heures, a guéri. Si nous considérons celles qui ont eu plus de 20 crises, nous voyons que 3 sur 6 sont mortes; au contraire, sur 41 malades qui ont eu de 6 à 20 crises, il n’y a eu que 3 décès; et sur 37, qui en ont eu moins de 5, 4 seulementsont mortes. Ainsi, pour nous, quand le nombre des crises dépasse 20, le pronostic est sensiblement aggravé, bien qu'il n’y ait rien de fixé à ce sujet (1). Pour Charpentier, la mortalité est de 25 pour 100 au-dessous de 10 crises, de 33 pour 100 de 10 à 20, de 50 pour 100 au delà de 20 crises.

Qualité des crises. — Plus importante que le nombre est la qualité des crises. Nous voulons dire par là que les accès subintrants (1), à forme asphyxique, ou que les crises séparées par de courts intervalles dans lesquels la malade reste dans un coma profond, sont d’un pronostic beaucoup plus sévère que les crises légères ou que celles qui sont séparées par de longs intervalles, dans lesquels les malades recouvrent l'usage de leurs sens.

Température. — La marche de la température peut fournir des renseignements précieux sur la gravité de l'affection. L'ascension croissante implique une complicalion viscérale (Obs. 8, 31, 45, 74, 88), ou une intoxication suraiguë (Obs. 13, 36, 40, 45, 57).

(4) Voir la note page 96.

L'hypothermie est un signe de mauvais augure ; des sueurs abondantes, d’'heureux effet parce qu’elles sont un mode de désintoxication, peuvent empêcher l'ascension du thermomètre : il faut éviter cette cause d'erreur. Nous avons noté. des guérisons après des lempératures de 40,2 (Obs 2, 55) ct mème #20 (Obs. 81) : mais nous pensons qu'il est préférable de ne pas dépasser 38,5. L'examen du pouls, quand il y a hypertension, indique une saignée.

Fonction urinaire. — L'examen des urines — expression du fonctionnement des reins — fournit au pronostic un certain nombre de renseignements d’inégale importance.

En première ligne, nous plaçons la quantilé d'urine excrétée. Une malade qui urine plus d'un litre par jour est une malade dont les reins fonctionnent encore suffisamment, le sang se débarrasse des toxines : le pronostic est bon. Au contraire, si les urines diminuent et si la sonde ne ramène dans les vingtquatre heures que quelques centaines de grammes, c’est que l'état s'aggrave. Aussi jugeons-nous indispensable de recueillir toutes les urines, de les mesurer toutes les vingt-quatre heures et d'inscrire les résultats pour pouvoir étudier la courbe quantitative d'élimination. Dans l'Observation5, la malade urine 1.200 grammes le 16, 600 grammes le 17 et meurt le 18. Dans l'Observation 13, la malade n'urine que 500 grammes en quatorze heures, la veille de sa mort.

De l'examen qualitatif nous retiendrons seulement l’a/buminurie. L'importance de lélimination de l'urée et des chlorures nous parait secondaire ; quant aux éléments anormaux, urobiline, acétone, indican, pigments biliaires.. ils conservent dans l'éclampsie la même signification qu’en pathologie générale et traduisent une altération dans le fonctionnement du tube digestif. Nous avons néanmoins indiqué le résultat des analyses complètes, quand nous l'avons trouvé dans les observations. D'ailleurs, el ce molif n’est pas sans valeur, leur dosage ne peut ètre fait que par un pharmacien ct nécessite un certain temps, au contraire de l'examen de la quantité d'urines et de la recherche de l'albumine, qui peuvent être faits au lit de la malade. Nous

faisons, à fortiori, les mêmes réserves pour l'étude de la toxicité urinaire. La difficulté de ces examens fait que, dans la pratique, on les relègue au second plan. Nous avons vu plusieurs lois le résultat arriver du laboratoire après le départ des malades...

L’albuminurie chez une éclamplique est, à notre avis, d'autant plus grave qu’elle est plus ancienne, ou même antérieure à la grossesse; qu'il n’a pas été institué de régime lacté prophylactique où qu'elle n'y a pas cédé ; enfin, qu'elle est en proportion plus considérable. C’est à dessein que nous plaçons en dernier lieu ce considérant, quoique cela puisse surprendre. Nous ne sommes pas sùr, en effet, que le pronostic soit d'autant plus sombre que l’albumine est en quantité plus grande. Chez les femmes qui sont morles, nous avons trouvé les quantités suivantes : présence d’albumine (Obs. 3, 36); petite quantité (Obs. 45) ; 1 gramme (Obs. 44) ; 2 grammes (Obs. 3) ; 4 grammes (Obs. 28) ; 5 grammes (Obs. 13); 10 grammes (Obs. 5, 57) ; grande quantité (Obs. 81). Par contre, nous avons relevé des cas nombreux de guérison avec des doses plus fortes : grande quantité (Obs. 24, 46, 50, 62, 64, 67, 73, 75, 83, 85, 86); 10 grammes (Obs. 25, 26, 56, 57) ; 10 à 20 grammes (Obs. 24, 31, 66, 77, 80) : plus de 28 grammes (Obs. 7) ; plus de 50 grammes (Obs. 89). À ce point de vue, cette dernière observation est très intéressante. Cette malade, enceinte de sept mois, présenlait à son entrée, le 11 novembre, 30 grammes d’albumine par litre (analyse n° 68 de M. le Professeur agrégé Labat, pharmacien de Pellegrin). Le taux descendait rapidement à 27 gr. 50 (14 novembre), 25 grammes (16 novembre), 20 grammes (19 novembre), 6 gr. 50 (23 novembre), O0 gr. 50 (29 novembre), 0 gr. 30 (6 décembre). Ainsi nous voyons bien que la quantité d'albumine n’est pas un élément sur lequel on puisse établir un pronostic certain.

La recherche de la persistance de l'albuminurie après l’éclampsie nous a donné les résultats suivants : sur 34 cas, où nous avons eu des données suffisantes, nous avons noté: {1 fois la disparilion de petites doses en moins de cinq jours ; 12 lois

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la disparition de fortes doses en moins de cinq jours ; 9 fois la disparition de fortes doses dans un espace de cinq à quinze jours ; { lois la persistance pendant un mois et demi (Obs. 89); 1 fois la persistance pendant deux mois (Obs. 85).

Toxicité des urines et du sérum. — Tarnier et Chambrelent (Annales de gynécologie, novembre 1892) ont constaté que la toxicité urinaire est diminuée, tandis que celle du sérum sanguin est augmentée, la première en raison inverse de la seconde. Pour ces auteurs, la toxicité du sérum est en raison directe de la gravité de l'affection et peut ainsi servir utilement à fixer le pronostic dans chaque cas. Pour Bar, cette conclusion est sujette à revision. Nous n'avons trouvé nulle part, dans nos observations, traces d'expériences à ce sujet, aussi nous bornons-nous à enregistrer le fait, sans émettre d'avis personnel et sous les mêmes réserves que nous avons faites à propos de l'examen complet des urines.

Complications.

accidents ou des complications qui menacentles femmes éclampti-

Notre but n’est pas d'étudier ici chacun des

ques ; nous voulons seulement énumérer ceux que nous avons observés et dont le détail se trouve dans les observations indiquées : morsure de la langue (Obs. 2), hémorragie de la délivrance (Obs. 8, 27, 42, 69, 82), infection utérine légère (Obs. 8, 66, 71), cystite (Obs. 10), phlébite (Obs. 24), sinusite maxillaire (Obs. 74), luxation de l'épaule (Obs. 87), broncho-pneumonie mortelle (Obs. 45, 88), absence de montée de lait (Obs. 24), ictère (Obs. 19, 45, 66), troubles mentaux (Obs. 22, 66, 69). Nous n'avons pas observé d'æœdème du poumon, à forme grave, et les phénomènes d'amblyopie ont toujours régressé : nous ne pouvons pas dire s'il a persisté des lésions définitives de rélinile albuminurique.

L'ictère indique une atteinte profonde du foie : c’estun symptôme fâcheux, surtout quand il s'accompagne d’anurie, d’hémoglobinurie et de fièvre (Obs. 66). Dans l'Observation 45, une femme accouche à terme, avec des crises d'éclampsie : deux jours après, iclère, qui revêt la forme de l'ictère grave et emporte la malade en vingt-cinq jours. Parfois ce n’est qu'un

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épiphénomène qui apparait après la cessation des accès comme un phénomène critique (Obs. 19) : il est alors sans gravité. Nous verrons ailleurs (1) les réserves qu'il faut faire sur l’administration du chloroforme, à cause de son action néfaste sur le foie. Nos deux malades, chez lesquelles l'iclère revêtit une forme grave, avaient respiré du chlorolorme.

Nous ne complons pas au nombre des /roubles mentaux Va torpeur cérébrale ou mèrne le coma dans lesquels les malades sont plongées dans l'intervalle des crises: ce sont là, généralement, des accidents bénins, passagers et dont la famille estseule à s'alarmer, Disons toutefois que, même après la cessation des crises, la malade peut rester ainsi, dans un état de demi-hébétude, pendant plusieurs jours : l'une de nos malades (Obs. 86) demeura ainsi une huitaine de jours, sans reconnaitre ses parents, ni se souvenir de rien, quoiqu’elle n'eût plus de crises.

Mais trois de nos malades ont présenté des accidents plus sérieux. La première (Obs. 22), accouchée à terme le 44 janvier, a deux crises d’éclampsie le 23, à la suite desquelles elle fait de la confusion mentale, pour laquelle on la transéate à lhôpilal Saint-André. La seconde (Obs. 6%), éclamptique au sixième mois, présenta également des phénomènes de confusion mentale pendant un mois : elle avorte, un mois plus lard, sans éclampsie. La troisième (Obs. 66) présenta aussi de la confusion mentale avec délire hallucinatoire et idées d’indignilé, sans idées de persécution,

Conclusions. — Que déduire de l'ensemble de ces données ? Qu'il n’y a pas de signe dont la constatation fasse présumer d'une façon certaine la mort ou la guérison. Le nombre des crises, la quantité d’albumine n'ont pas de valeur pronostique plus grande que l’âge de la grossesse ou le moment de l’accouchement. Nous avons vu guérir, sans avorter, une malade enceinte de quatre mois et demi et qui eut plus de 40 crises en moins de vingt-quatre heures (Obs. 41); guérir aussi des femmes qui avaient plus de 28 et de 30 grammes d’albumine (Obs. 7, 89).

(4) Voir Traitement.

La résistance particulière de chacun, l'absence de lares organiques sont des facteurs dont la valeur exacte nous échappe. Ainsi Tarnier avait raison de dire que l’éclampsie est une « maladie à surprises ». Malheureusement, si des femmes guérissent qui semblaient tout à fait perdues, combien aussi succombent dont l'affection paraissait revêtir une forme légère ! Telle cette malade (Obs. 3) qui avait eu 7 grossesses antérieures normales et qui succomba en vingt-quatre heures après un seul accès et celte autre (Obs. 44) qui n'eut que 5 crises, avec 1 gramme d'albumine ; cette autre enfin (Obs. 88) qui mourut, au quinzième jour, d'une broncho-pneumonie contractée pendant l’éclampsie.

Le médecin ou la sage-femme doivent donc toujours porter un pronostic très réservé en présence d’une femme éclamptique : quelque bénin que le cas paraisse, il ne faut pas oublier les « surprises » ; mais aussi, quelque graves que soient les apparences, il faut se souvenir qu'elles sont parfois trompeuses et toujours avoir foi dans une médication rapide et énergique (1).