II. — PRONOSTIC FŒTAL

Si la plupart des conditions favorables à la guérison de la mère le sont également à la vie de l'enfant, nous ne devons pas oublier que l'intérêt de la mère peut, quelquefois, commander une intervention préjudiciable au fœtus et que, d'autre part, la résistance de ce dernier élant beaucoup moins grande, il n’est

(D) Dans les premiers jours de février 1911, nous avons observé, avec M. le D° Darrigade, le fait suivant : Une femme primipare de vingt-huit ans « fraiche et rose » — suivant l'expression de ses voisines — pendant tout le cours de sa grossesse, va au théâtre dans l’après midi et entre en travail dans la soirée. À {rois heures du matin, elle a une crise d’éclampsie ; à trois heures et demie, nouvelle erise, puis accès subintrants jusqu’à cinq heures ; elle meurt, cinq minutes à peine après notre arrivée et quoique nous ayons fait, an ertremis et très rapidement, une saignée, l'extraction au forceps de l'enfant mort et la délivrance artificielle. Malgré les conseils réitérés de sa sage-femme, les urines n'avaient pas été analysées. Ce cas, aussi surprenant que rapide, confirme bien ce que nous avons dit.

pas étonnant de trouver, comme nous allons le voir, que le pronostic fœtal est plus grave que le pronostic maternel.

Après avoir indiqué nos résullats, nous examinerons commenton peut expliquer la mort du fœtus, combien sont fragiles les enfants nés vivants et quels sont les principaux éléments qui influent sur la bénignité ou la malignité du pronoslic avant la naissance.

Action de l'éclampsie sur l’évolution de la grossesse. — C'est une règle générale que l’éclampsie survenant pendant la grossesse provoque un avortement ou un accouchement prématuré. Quelquelois le fœtus mort n’est pas expulsé aussitôt et peut ainsi rester plusieurs mois #4 wlero, voire même jusqu'au moment du terme : ajoulons que sa mort est un bien pour la mère et que l'accouchement peut avoir lieu plus lard, sans éclampsie.

Sur 46 cas, nous en comptons seulement 3 où la grossesse continue son cours et dans lesquels les femmes accouchèrent à ierme d'enfants vivants : ils concernent 2 femmes enceintes de 8 mois (Obs. 28, 75) et 1 lemme enceinte de 4 mois 1/2 (Obs. 41). Dans 2 cas, des femmes enceintes de 6 mois et éclamptiques avortèrent { mois après et sans nouvelles crises d'un fœtus mort et macéré ; elles guérirent toutes deux (0bs. 1, 64).

Mortalité du fœtus. — lle est bien différente, suivant que l'éclampsie survient pendant la grossesse ou pendant laccouchement chez une femme à terme.

Il est généralement admis que la vie du fœtus est d'autant plus compromise que l’éclampsie éclate à une époque plus éloignée du terme: nos conclusions confirment cette opinion. Dans 1 seul cas l'éclampsie survint à # mois 1/2 (Obs. 41): malgré 40 crises en moins de vingt-quatre heures, la malade guérit et la grossesse continua son cours. Sur 5 cas où l'éclampsie survint à 6 mois : 3 avortements immédiats et 2 avortements à 7 mois: 5 fœtus morts. Sur 4 cas à 6 mois 1/2 : 4 avortements immédiats: 4 fœtus morts. Sur 4 cas à 7 mois: 4 avortements immédiats : 4 fœtus morts. Ainsi, exception faite du premier cas, vraiment extraordinaire, sur 13 cas où l'éclampsie survint chez des femmes enceintes de 7 mois au plus: 13 avortements

Chavoix 7

et 13 fœtus morts. Au delà de 7 mois, les résullats changent rapidement. Sur 5 cas à 7 mois 1/2 : 5 accouchements prématurés, avec 2 enfants vivants. Sur 13 cas à 8 mois : 5 enfants morts, 9 vivants (1). Sur 12 cas à 8 mois 1/2 : 10 enfants vivants. Sur 43 à terme, 41 vivants(2) et 3 morts (3). Ainsi, la survie fœtale, qui est seulement de 1 sur 14 jusqu'à 7 mois, monte progressivement à: 9 sur 14 à 8 mois, 10 sur 12 à 8 mois 1/2, 41 sur 4% au moment du terme.

Si maintenant nous considérons la mortalité globale, sans soustraction aucune et comptant pour morts aussi bien les mortnés que ceux qui ont succombé dans les quarante-huit heures, nous constatons que sur 91 enfants (4) nous avons enregistré 64 vivants et 27 morts, soit une proportion de décès de 29,66 pour 100. Si de ces chiffres nous éliminons 3 décès, survénus chez des éclamptiques, mais pour des causes étrangères à l’éclampsie : basiotripsie pour bassin rétréci (Obs. 34), compression du cordon avec cessation immédiate des bruits du cœur (Obs. 50), version difficile (Obs. 63), nous ne comptons plus que 24 décès sur 91 enfants, ce qui abaisse notre mortalité à une moyenne de 26,37 pour 100.

Comme pour la mortalité maternelle, la comparaison de notre slalistique avec celle des divers auteurs est encore en notre faveur : la qualité de l’une entraine celle de l’autre. Olshausen, pour une étude de 200 cas, donne 28/100. Tarnier, 32/100. Merriman, 34/100. Depaul, 48/100. Dubrisay et Jeannin, 50 à 17/4100. Chambrelent et Gathala, 60/100. Tarnier, sur tous les cas observés à la Clinique d'accouchement, de 1834 à 1896, 183 décès sur 304 cas, soit 60/100. Budin, dans une statistique de la Maternilé, donne 36/100 quand l'éclampsie a éclaté pendant l'accouchement et 54/100 pendant la grossesse.

Mécanisme de la mort du ftus. — La mort du fœtus ir wtero sexplique de différentes façons qui correspondent chacune à

1 grossesse gémellaire donne : 1 vivant, { mort-né. 1 grossesse gémellaire donne : 2 vivants.

1 basiotripsie pour bassin rétréci.

des cas particuliers. Les modifications profondes apportées à la circulation utérine pendant les accès sufliraient quelquelois à déterminer la mort. L'ancienneté de l'albuminurie a produit dans le placenta des foyers hémorragiques importants qui ne vont pas sans compromettre la circulation et partant la nutrition du fœtus. Nous avons vu ailleurs la fréquence de ces lésions placentaires. La répélilion des accès, l'hyperthermie peuvent amener la mort du fœtus. Surtout enfin nous ne devons pas oublier que le fœtus participe à l’intoxication maternelle (Charpentier et Butte, 1887) : les lésions profondes des fœtus nés de femmes éclampliques en font foi. Dans l'Observation 5, nous trouvons signalées : la petitesse du foie, la grande dilatation des veines méningées, la présence de sérosité sanguinolente dans le péritoine et de suffusions sanguines presque partout. Ces lésions ont élé particulièrement observées au niveau du foie et des reins par Chambrelent et Cassaët, Bar et Guieysse. Cette inloxication du fœtus, conséquence de l'intoxication profonde de la mère, explique la mort de l'enfant avant celle de la mère et rend compte de l'inutiité de la césarienne post morlem, tentée sans succès par les accoucheurs allemands.

Morbidité des enfants nés d'éclamptiques. — L'éclampsie, — telle la peste : « Ils ne mouraient pas tous, mais tous étaient frappés » — quand elle ne tue pas le fœtus ir utero, laisse venir au monde des enfants chétifs, malingres, dont la peau parait trop grande pour le corps et qui sont une proie facile à linfection. Sans doute, lorsque l’albuminurie est récente et que les crises ne surviennent qu'au terme de la grossesse ou au moment de l'accouchement, ces phénomènes de diminution de la vitalité fœtale sont moins accusés. Il n’en est pas moins vrai que beaucoup succombent à la faiblesse congénilale, à des hémorragies, à des convulsions. A côté des 19 mort-nés, nous comptons 5 décès survenus dans les vingt-quatre heures après la naissance.

La comparaison du poids des enfants nés à terme nous donne : 4 enfant de 4.005 grammes, 6 au-dessus de 3.500, 9 au-dessus de 3.000 et 24 au-dessous de 3.000. Si nous considérons comme poids moyen d'un fœtus à terme le poids de 3.000 à 3.500 gram-

FIMO mes, nous voyons que nous avons : 9 enfants moyens, 7 audessus et 24 au-dessous de la normale.

D'ailleurs, on a vu des enfants présenter, après leur naissance, des convulsions semblables à celles de la mère (Cazeaux). Schmidt, de Paderborn, raconte qu'une femme dont l’'éclampsie fut, pendant trois heures, du type calaleptique le plus prononcé, accoucha d’un enfant qui présenta, le lendemain, les mêmes symptômes de catalepsie, auxquels il succomba. Budin à vu 2 fois des enfants avoir des crises d’éclampsie. Enfin les lésions du foie et des reins que Chambrelent et Cassaët (Société obstétricale de France, avril 1895) ont constatées chez le fœtus se rapprochent de celles qui ont été décrites dans l’éclampsie maternelle. Si nous insistons sur ces faits, c'est qu'ils confirment une idée chère à notre maitre le docteur Rivière, à savoir que les nouveaunés sont prédisposés aux maladies des organes dont leur mère ont elles-mêmes souffert pendant qu’elles les portaient. Ainsi avons-nous vu un enfant de trois jours avoir des hématuries, dont il a d’ailleurs rapidement guéri, alors que sa mère avait présenté le même phénomène pendant sa grossesse.

A ces enfants, nés de mères éclamptiques, nous conseillons de donner des bains de tilleul, de faire respirer un peu d'oxygène, de retarder l'allaitement maternel tant que l’état de la mère n'est pas jugé bien meilleur. Une potion avec 1 gramme de bromure de sodium ou de potassium peut favoriser l'absence de crises.

Conclusions. — Il résulle de nos observations que la vie du fœlus est deux fois plus menacée que celle de la mère par l’éclampsie (mère, 11,23 pour 100; fœtus, 26,37 pour 100). Dans une affection qui emporte plus du quart des enfants, les chances de survie ne sont pas à dédaigner; elles nous ont paru d'autant plus grandes que l'éclampsie éclate plus près du terme, qu'elle revêt une forme plus légère et que le travail de l’accouchement se fait plus rapidement. Nous ne croyons pas, pour éviter de nous répéter, devoir revenir ici sur les considérations que nous avons disculées à propos du pronostic maternel.

Dans le tableau suivant, nous indiquons le pronostic, maternel ct fœtal, d'abord pour chaque année, ensuite pour la période entière de seize ans.

Pourcentage

Nombre de cas { guéries. SSI 4| 5 D\ GInE 87,64

Mères " mortes » 2111/12,35!

(vivants! 3] 3| « 3 2 ‘ 170,32 Enfants: | { morts. | : Li 21e / 27129,67

{) 2 grossesses gémellaires ont donné : 3 vivants, 1 mort-né.

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