CHAPITRE Il

Étude bactériologique

À l’occasion de l’épidémie de Bordeaux de juin 1920, de nombreux examens microscopiques et des cultures de la sérosité purulente des lésions ont été pratiqués pour certains malades par M. le professeur agrégé Dupérié, chef du laboratoire de l’hôpital des Enfants, et pour d’autres par le docteur Joulia, chef de clinique de dermatologie. .

Ces examens ont donné les résultats suivants, chez les malades examinés par M. Dupérié. A l’examen direct sur frottis : un grand nombre de microbes: bâtonnets et cocci. Grams positifs et Grams négatifs; pas de spirilles; pas de bacilles fusiformes; pas de streptocoques; pas de staphylocoques nettement reconnaissables. Mis à l’étuve à 379 sur bouillon peptoné et sur gélose, l’ensemencement n’a donné que du staphylocoque doré ; ce résultat concorde avec les constatations faites sur plusieurs autres malades à cette même époque.

Chez deux autres malades, M. Joulia a constaté la présence

de microcoques variés de diplocoques; de quelques rares chaï-

nettes et amas de cocci, groupés au voisinage de débris cellulaires ; de bacilles longs et minces, souvent recourbés en forme de virgule; de bâtonnets nombreux, de longueur variable, courts et longs, ‘très trapus, épais, granuleux, plus clairs au centre qu'aux extrémités qui sont arrondies et dont l’une est

. parfois effilée en point d'exclamation, Ces différents microbes

prennent le Gram,

Par la coloration de Fontana-lribondeau, de rares spirilles à spires lâches sont mis en évidence ; sur une préparation il a été trouvé aussi trois spirochètes aux spires serrées, dé diamètre très mince, présentant la longueur moyenne du tréponème pâle.

Assez semblables à lui, mais en différant par la minceur, ces spirilles n’ont pu être colorés par la coloration courante.

A l'étranger, Adamson travaillant pour Colcott-Fox décèle’ le streptocoque dans les frottis et en culture pure.

Mantegazza dans un cas et Antonelli dans quatre signalent le bacille coli dans les matières fécales et les lésions cutanées.

En résumé, soit dans les examens pratiqués à Bordeaux en juillet, soit dans ceux effectués antérieurement et ailleurs, les résultats restent sensiblement les mêmes : cocei1 variés en amas et en chaînettes, diplocoques, bacilles, bâtonnets trapus, spirilles même ont été trouvés.

. Mais dans tous les examens pratiqués jusqu'ici la Sérosité avait été prélevée sur des lésions exulcérées et infectées secondaäirement ; or il était d’un intérêt capital d'examiner et d’ensemencer le contenu des vésicules vierges.

C'est ce qu’a pratiqué M. Lartigau,interne-chez M. Rocaz, et voici quels ont été les résultats de ses recherches (Obs. IV).

Prélèvement le 15 mars dans une vésicule vierge de la fesse.

Il s'écoule de la ponction à la pipette une sérosité citrine légèrement hématique vers la fin. A l'examen direct, la sérosité contient de très rares leucocytes polynucléaires, quelques grandes cellules épithéliales parfois groupées en placard et des germes assez nombreux polymorphes : 19 diplocoques en flammèche très allongés sans capsule visible, prenant le Gram; 29 un bacille prenant le Gram, présentant les caractères morphologiques et de groupement du bacillus cutis cornmune; 3° microcoques isolés prenant la Gram; 40 diplocoques et bâtonnels ne prenant pas le Gram. Une coloration de Fontana- Tribondeau ne permet pas de relever la présence de “PINS ou spirochètes.

Culture révèle la présence des mêmes éléments, c’est-à-dire

staphylo, bacillus cutis commune, diplocoques et bâtonnets ne prenant pas le Gram; absence des diplocoques en \flammèche prenant le Gram. D’autres examens pratiqués peu de temps plus tard par M. Lartigau, à l’occasion du malade de l’Observation VI, ont confirmé, pour des lésions ouvertes, les résultats obtenus précédemment par M. Dupérié sauf qu'on n’a pas retrouvé les spirilles et spirochètes cités par M. Joulia.

Quant aux vésicules vierges, on n’y a trouvé aucun microbe. Il semble qu’il y aurait intérêt à reprendre ces expériences en les complétant par des recherches effectuées à divers stades de l’évolution des papulo-vésicules et en comparaison avec des examens de pustule vaceinale.

Pathogénie

Devant ces résultats la première question qui se pose est de savoir si nous avons affaire à une entité morbide, une affection bien individualisée par ses symptômes et l'aspect de ses lésions ou bien si nous nous trouvons en face d’une affection dérivant d'infections cutanées banales ?

Stellwagon et J. Darier pensent qu’il ne s’agit là que d’une des formes compliquées de limpetigo.

Nous ne pensons pas qu’on puisse s'arrêter à la théorie parasitaire ou mycosique de l’afféction.

Quant à son origine streptococcique incriminée par Adamson et Colcott-Fox, la guérison rapide des lésions nous autorise à l’éliminer, les streptococcies cutanées, surtout lorsqu'elles sont profondes et ulcéreuses, restent en effet rebelles et ne cèdent pas en général facilement à un traitement bénin.

Plus intéressante est la théorie de Jacquet qui pense à l’origine vaccinale de l'affection après avoir obtenu par auto-inoculation au bras d’un nourrisson et dans les délais habituels un bouton ayant les caractères du bouton de vaccine, M, Petges

Lans

nie cette origine, mais cette hypothèse devient séduisante depuis qué nous possédons dés observations d’ecthyma vacciniforme. syphiloïde chez, des sujets présentant des pustules vaccinales; chez ces petits malades en effet on a constaté la : similitude parfaite des lésions vaccinales du bras et des … lésions érythémateuses de la cuisse. Gette similitude: ressort

plus particulièrement à l'examen des pustules isolées, nais- +

santes, telle celle du genou signalée à FObservation VI (photo 3). On retrouve là les mêmes dimensions, la même zone rouge circulaire que dans a pustule vaccinale; elle s’en différencie. cependant par une teinte jaune soufrée sine d’or, tout à fait caractéristique.

Par ailleurs les pustules de l’ecthyma vacciniforme évoluent rapidement et” prennent très vite l'aspect syphiloïde que ne prennent à aucun moment Îles pustules vaccinales. ©

Enfin les lésions de l? ecthyma vacciniforme cédent plus vite à l’action des antiseptiques.

On doit donc à notre avis expliquer la coexistence des lésions d’ecthyma vacciniforme syphiloïde et des lésions vaccinales grâce à une de ces coïneidences si fréquentes en pathologie, fréquence due au jeune âge des enfants: c’est en effet entre 3 et 8 mois que l’affection les frappe le plus généralement et c'est la même époque que lon choisit pour les vacciner. Comment expliquer d’ailleurs les cas d’ecthyma vacciniforme chez des enfants n'ayant été jamais vaccinés ? Tout ce que nous pouvons penser, c’est que la vaccination puisse entrer parmi les causes déterminantes.

MM. Petges, Rocaz et Lartigau ont pratiqué le même jour et sur des cuisses différentes des réinoculations de l’exsudat s’écoulant des pustules vaccinales et des papules ulcérées des fesses. Ces deux tentatives ont donné un résultat négatif (Obs. IV).

Nous ne pensons pas qu'il faille voir là une même origine vaccinale des lésions et chercher la cause des deux insuccès d’auto-inoculation dans un même phénomène d’immunité,

a AT Le

Pour nous il n’y a entre la vaccine et l’ecthyma vacciniforme . syphiloïde d’autre identité que celle résultant de l’aspect des lésions à un moment de l’évolution de celui-ci : leur coexistence chez un même individu nous paraît toute fortuite.

L’allure si spéciale de l’affection toujours si semblable à elle-même nous fait penser plutôt qu'il s’agit d’une espèce morbide véritable, d’une maladie autonome qui s’isole des autres dermatoses par sa morphologie particulière et aussi la spécificité de sa cause première seule inconnue.

Pensant ainsi, nous nous rallions à l’opinion de nombreux auteurs ayant étudié la question, tels Pringle, H. Hallopeau, Hallopeau et Leredde et Besnier.

Et pour nous, l'affection est le résultat d’une inoculation, de l’ensemencement sur un terrain de culture bien déterminé — régions génitales et ano-génitales — d’un germe d’ origine probablement intestinale.

Reprenant les idées de Mantegazza et d'Antonelli, peut-être pouvons-nous incrimimer le colibacille dont on connaît le polymorphisme assez étendu. -

M. Petges, lui, considère l’ecthyma vacciniforme syphiloïde comme une dermo-épidermite microbienne à type clinique bien déterminé.

Quoi qu’il en soit, nous pensons à une affection infectieuse locale, compatible avec l'intégrité de la santé et dont lemicrobe pathogène reste inconnu; car, à vrai dire, nous ne sommes pas aujourd’hui plus avancés sur ce point que du temps de Fournier.

Diagnostic

Et d’abord, il convient de se pénétrer de son importance en raison de la confusion facile de l'affection avec la syphilis et des conséquences graves que pourait entraîner une pareille méprise : le diagnostic d’ailleurs s’impose en-vue d’une gué- rison rapide.

On éliminera, au début, les toxidérnies d’origine médicamenteuse, surtout celles dues à l’antipyrine et l’exalgine qui ont pour siège fréquent la région génitale et fessière; on pensera également à l’intoxication bromurée et iodurée; mais on n’oubliera pas, en plus des anammestiques, qu’elles s’accompagnent de phénomènes généraux graves : albuminurie, diarrhée, cachexie.

On fera un diagnostic facile d’avec l’herpès usuel qui -est sans tendance à la déviation en lésion papuleuse, d’avecles | folliculites de la région ano- génitale dues à la macération “A épidermique de la région et pouvant dégénérer en ulcérations syphilaïdes ; mais la folliculite à une physionomie tout autre comme qualité de lésion; elle ne dégénère jamais en papule.

PHOTO 5 : Photographie reproduite d’après Parrot dans art. Jacquet ‘au "8 De Trailé des Maladies de l'enfance, Masson, éd. Paris, 1905 (Syphiloïde lenti- k. culaire pour Parrot); (Syphiloïde post-érosive pour Jacquet). = 12

Peut-on penser à un de ces érythèmes infantiles que Parrot nomma syphiloïde lenticulaire et que Sevestre et Jacquet décrivirent ensuite sous le nom de syphiloïde post-érosive ou d'érythème papuleux fessier post-érosif ? Ici la confusion est possible car il existe des analogies entre les deux affections : comme l’ecthyma vacciniforme, l’érythème post-érosif est la transformation en papules d’érosions issues d’un érythème 3 vésiculeux ; ici, comme là, on trouve les deux stades : vésiculeux d’abord et papuleux ensuite. %

Maïs dans la syphiloïde post-érosive les vésicules ne rappellent jamais l’aspect vaccinal caractéristique : les papules sont sèches et se résorbent; elles sont toujours secondaires et non pas souvent primitives; les lésions sont superficielles, bien moins saillantes, non ulcérées, les excoriations plus irrégulières (voir photo V et établir comparaison), la couleur est rouge, non opaline et argentée, les lésions sont plus petites et plus limitées : elles siègent enfin sur les parties-saillantes des fesses, respectant les plis de la peau. ë

L'’ecthyma térébrant, auto-inoculable lui aussi, localisé aux mêmes régions, occupe plutôt les parties saillantes; il détruit les tissus profondément; ses bords sont taillés à pic; il est gangréneux et d’une gravité qui contraste avec la bénignité de l’ecthyma-vacciniforme.

Mais le diagnostic le plus délicat doit se faire d'avec la vaccine et la syphilis surtout; l’absence de contamination vaccinale écartera l'erreur; de plus le bouton vaccinal. tend à la guérison spontanée dans les délais classiques tandis que l’ecthÿma vacciniforme non soigné s’accroit et dure.

Quant à la syphilis on a tout lieu de la supposer lorsqu'on examine les lésions au deuxième stade de leur développement. Leur siège ano-génital et fessier, leur configuration circulaire de contour, leur volume, leur couleur, leur dénudement et leur suintement, l’aspect ulcéreux de la papule, leur bordure polycyclique et leur fermeté, tout cela fait penser à une syphilis acquise ou héréditaire. , : :

Dans la collection particulière de Fournier se trouve, d’ailleurs, un moulage d’ecthyma vacciniforme dont la ressem- “blancé est frappante avec d’autres moulages du musée de Saint-Louis étiquetés : condylones plats, Lypes de plaques >» de Bazin, région ano-fessière.

La confusion pourra être évitée par la présence simultanée de lésions à divers stades de leur évolution; ou bien par la persistance autour de quelques papules de débris d'éléments vésiculeux; il est rare en effet que l’évolution ne comporte pas de poussées d'éléments jeunes à côté de lésions anciennes.