III. — LE PROBLÈME PATHOGÉNIQUE DE L’ECZÉMA

Nous venons de voir combien il était somme toute relativement facile de résoudre le problème clinique et le problème histologique de l’eczéma. Tout le monde est d’accord sur l’aspect tant macroscopique que microscopique de cette dermatose. La seule différence qui existe entre les diverses opinions réside dans l’extension plus ou moins grande qu’il convient de donner aux dermatoses réalisant ces critères morphologiques, et d’autre part dans le fait que certains auteurs font entrer en ligne de compte dans la définition de l’eczéma le facteur étio-pathogénique. Or c’est là un danger redoutable, car ce facteur reste précisément l’élément le plus mystérieux et en même temps le plus discuté du problème de l’eczéma.

Ce problème pathogénique de l’eczéma s’est posé successivemeni à tous les dermatologistes qui se sont intéressés à la plus fréquente des maladies de la peau. Il reste encore à l’heure actuelle très loin d’être résolu. Il est nécessaire de faire un retour en arrière pour saisir à la fois les variations des conceptions qui se sont succédé comme les oppositions qui persistent encore aujourd’hui entre les diverses opinions. C’est ce bref historique que nous nous proposons maintenant d’exposer.

1° La doctrine des diathèses. — A la fin du xix° siècle la doctrine régnante était celle de Bazin, adoptée plus ou moins par ses élèves Doyon, Laïillier, Vidal et Besnier. C'était la doctrine des diathèses, de l’eczéma maladie constitutionnelle, la diathèse étant caractérisée par la propriété pour l'organisme de fabriquer un produit morbide qui se répande et se manifeste par des symptômes divers, viscéraux où cutanés. On décrivait ainsi des eczémas arthritiques, des eczémas herpétiques, des eczémas scrofuleux.

2° La théorie infectieuse de Unna. — La naïssance de

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l'ère bactériologique à la suite des travaux de Pasteur devait amener un certain nombre d’auteurs à combattre la doctrine des diathèses. En 1887, Unna décrivait longuement un germe, le morocoque, dont l’existence constante au cours de l’eczéma devait le conduire à faire de cette dermatose une affection d’origine microbienne.

Cette doctrine particulièrement séduisante ne devait pas tarder à s’avérer tout à fait fausse. Veillon, dans le laboratoire de Brocq, montrait bientôt que la vésicule de l’eczéma est, initialement du moins, constamment aseptique et que l'infection constatée par Unna n'était que le résultat d’une surinfection secondaire par un saprophyte banal de la peau. En 1900, le Congrès de Paris devait consacrer la défaite de la théorie de l’école allemande.

Cette doctrine, les travaux de Sabouraud démontrant la nature microbienne ou parasitaire de certaines dermites eczématiformes (que d’ailleurs cet auteur distrait du cadre de l’eczéma) devaient lui donner un certain renouveau. Et il est à noter qu’à l’heure actuelle certains dermatologistes et en particulier Chevallier ne rejettent pas absolument la possibilité d’une origine infectieuse de l’eczéma. Pour cet auteur, au moins dans certains cas, celui-ci pourrait être dû à l’existence dans l’épiderme d’un virus inconnu. L’eczéma, pour Waïintraub, serait une maladie biotropique à germe inconnu dont l’évolution pourrait être déclenchée par d’innombrables causes.

3° La doctrine des « réactions cutanées >» de Brocq. — Quoi qu’il en soit, aux environs de 1900, la doctrine régnante était la doctrine de Brocq. Elle opposait les entités morbides vraies aux réactions cutanées. Les entités morbides ont une étiologie et une pathogénie précises (chimique, parasitaire) ; elles paraissent exister pour ainsi dire en dehors du malade. Les réactions cutanées au contraire sont des états morbides qui proviennent du malade lui-même ; elles résultent de la viciation progressive de ses tissus par des maladies, des intoxications antérieures, héréditaires ou personnelles, par un mauvais fonctionnement de ses organes élimi-

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nateurs, de ses glandes. Sous l’influence de causes banales occasionnelles, évidentes ou obscures, une réaction cutanée se produit dont l’eczéma, l’urticaire constituent des exemples.

Brocq attachait une importance toute particulière à la prédisposition morbide, au terrain. « Chaque individu porte en lui-même en naissant, écrivait-il, tout un faisceau de prédispositions qui constituent son individualité morbide. Il en résulte un état spécial qui lui est propre et grâce auquel il réagit d’une manière particulière quand les causes morbifiques exercent sur lui leur action. C’est à cet état que nous ne pouvons pas définir d’une manière plus précise que l’on a donné le nom « d’idiosynerasie ». La prédisposition individuelle intervenait pour Brocq, dans les éruptions artificielles, qu’elles soient d’origine externe ou interne. En l’absence de causes extérieures, de même que lorsqu'il s’agit d’éruptions artificielles, le rôle du terrain devait être considéré comme essentiel.

Et cette doctrine pouvait se formuler ainsi : ces causes déterminent des dermatoses chez tel ou tel individu alors qu’elles laissent les autres totalement indemnes. Un même sujet pendant très longtemps indemne, peut devenir vulnérable. Une même cause morbide peut provoquer des éruptions dissemblables selon les sujets sur lesquels elle agit: ïl semble que chacun ait son mode spécial de réaction cutanée. L’éruption, toujours la même chez un même individu, peut cependant varier aux différentes époques de sa vie ou bien elle peut coexister avec d’autres modes de réaction cutanées.

La réaction morbide pure, à la différence de l'entité morbide, n’a pas d’étiologie fixe. « C’est sur l’aspect objectif seul qu'il faut s’appuyer pour établir des catégories dans le groupe énorme des réactions cutanées ». « Les réactions cutanées, écrit Clément Simon, ne sont que des aspects objectifs qui dépendent exclusivement :

« 1) de la morbidité du sujet, c’est-à-dire de sa disposition pathologique du moment ;

« 2) de la prédisposition spéciale qu'ont ses téguments à

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réagir de telle ou telle manière sous l'influence de cette morbidité ;

« 3) une cause occasionnelle quelconque, souvent inconnue, met en jeu cette prédisposition ».

Cette prédisposition, son existence s’impose à tous les auteurs et c’est précisément sa nature qui restait alors après Brocq et qui reste encore à fixer.

4 La doctrine de l’eczéma, maladie par hypersensibilité, par intolérance. — La découverte de l’anaphylaxie par Charles Richet et Portier, en 1902, puis la notion d’allergie introduite par Von Pirquet, allaient orienter dans ce sens l’esprit des dermatologistes. Ils cherchèrent dans ces explications nouvelles le moyen de résoudre le problème de cette prédisposition spéciale à certains organismes.

Widal, Abrami et Joltrain, Gougerot et Blamoutier, apportèrent en 1922 la preuve de l’origine anaphylactique possible de l’eczéma. En 1923, la conception de la sensibilisation à l’origine des affections cutanées et de l’eczéma en particulier devait être soutenue par Ravaut dans son rapport au Congrès de dermatologie de Strasbourg. Encore discutées à cette époque, ces notions parurent s'imposer peu à peu, et c’est au Congrès international de Copenhague en 1930 l’apothéose de cette théorie de l’eczéma maladie allergique, maladie de sensibilisation, maladie d’hypersensibilité, maladie d’intolérance, suivant les termes préconisés par les différents auteurs. Très rares étaient alors les voix qui osaient s’élever contre une opinion aussi unanimement adoptée.

C’est alors que Darier pouvait écrire : « L’eczéma n’est pas une maladie, non plus un groupe de maladies différentes, puisqu’un seul mécanisme intervient toujours. Les causes (déterminantes ou efficientes) ne sont que des occasions. Elles ne provoquent l’éruption que chez certains sujets et non chez tous. Ces sujets. quoique en apparence pareils, sont donc différents des autres. On a de tout temps senti que cette différence se présentait comme une véritable prédisposition et on en a cherché l’origine dans des tares organiques, dans des troubles du métabolisme, des déséquilibres fonc-

tionnels. Récemment, la connaissance que l’on a acquise de l’anaphylaxie, de l’allergie, de la colloïdoclasie, des chocs, des sensibilisations expérimentales, a orienté les idées dans un sens différent. C’est le mérite de Tzanck d’avoir montré que la clef du problème se trouve dans le phénomène de l’intolérance et dans les réactions vitales de l’organisme intolérant... l’eczéma n’est pas un maladie, c’est un processus de réaction de l’épiderme contre des causes vis-à-vis desquelles le sujet est intolérant ».

Le terme d’anaphylaxie en effet était apparu bientôt comme beaucoup trop précis et ne s’appliquant qu’à un nombre de faits beaucoup trop restreint. « On a usé un peu trop sans discernement du terme anaphylaxie », a pu écrire Pasteur Vallery-Radot. Le mot « intolérance » créé par Tzanck et depuis employé par Darier, puis par Civatte et par Flandin, désigne pour son protagoniste : « des réactions individuelles, des manifestations biologiques actives et non subies par l’organisme comme les intoxications. Il n’est pas synonyme d’allergie, d’idiosyncrasie, de choc, chacune de ces appellations s'appliquant à l’une des modalités de l'intolérance ». Seul le terme d’ « hypersensibilité >» qu’emploie Pasteur Vallery-Radot, paraît à Tzanck également infiniment général. Il lui préfère cependant le mot « intolérance >» comme exprimant, pense-t-il, le caractère biologique du phénomène. Cette intolérance, comme la prédisposition morbide, pourrait être acquise ou bien exister d'emblée; on la dit alors constitutionnelle, innée, idiosyncrasique.

5° La doctrine de l’eczéma, maladie relevant d’une intoxication spéciale. — La notion d’hypersensibilité, d’intolérance, extrêmement séduisante et un moment presque triomphante, n’est plus actuellement aussi universellement admise. Notre maître, le professeur Gougerot, qui admet la sensibilisation dans un certain nombre de cas d’eczéma (que parmi les tout premiers il a contribué à mettre en évidence), a fait remarquer que ses critères biologiques manquaient cependant dans la majorité des cas et qu’il était alors beaucoup plus rationnel de faire intervenir comme explication la no-

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tion de défense de la peau réagissant sous la forme d’eczéma à l'agression des produits toxiques des métabolismes troublés. Cette notion d’une intoxication spéciale, en totalité ou en partie, un nombre croissant d’auteurs semble s’y rattacher. Jausion, à ce propos, a même pu parler de « subtoxiques ».

6° Nous verrons également que certains auteurs attribuent à l’eczéma d’autres pathogénies encore et que Milian par exemple, nous l’avons vu déjà, considérait cette dermatose comme résultant d’une atteinte localisée ou plus diffuse, centrale, du sympathique.

CONCLUSION. Il apparaît donc bien, après cet exposé, que la pathogénie de l’eczéma n’est guère encore à l’heure actuelle très évidente. Il est difficile, au milieu de ces divergences, de se créer une opinion. C’est pourquoi il convient auparavant d’essayer de s’orienter. A cet effet, nous nous proposons de revoir une à une les quelques théories dominantes et en les critiquant d’envisager à propos de chacune d'elles les faits qu’elles laissent dans l’obscurité de même que ceux qu’elles mettent en lumière avec le plus d’évidence. C’est en partant de ceux-ci que nous essaierons ensuite d’une tentative d'orientation et nous verrons alors comment nous avons été amenés à rechercher dans les rapports de l’eczéma et des hormones génitales une solution au moins partielle d’une question aussi redoutable, et dans quelle mesure nous pensons avoir contribué à la résoudre.