I. — LES CRITÈRES ANATOMIQUES DE L'ECZÉMA

Pour saisir toute l’importance des critères anatomiques de l’eczéma, il est nécessaire d’envisager l’évolution de la conception histologique de cette dermatose.

a) « L'état spongioide >» de Unna, la « spongiose » de Besnier constituait jusqu’à ces dernières l’années l'élément anatomo-pathologique de l’eczéma. Cette altération était considérée comme primitive et caractéristique : cellules malpighiennes disjointes par de la sérosité (les espaces inter-cellulaires étant ainsi rendus visibles que traversent les ponts d’union étirés). Cette sérosité de la spongiose (exosérose de Sabouraud), d’origine dermique (par vaso-dilatation et transsudation au niveau des capillaires de la papille), était accompagnée d’une exocytose généralement discrète dont Civatte a précisé dans la suite qu’elle était faite de mononucléaires et de lymphocytes. La vésiculation de l’eczéma était considérée comme le résultat de l’exagération de la spongiose, l’exosérose très intense aboutissant à la rupture des ponts d’union. La vésicule histologique d’Unna (qui correspond cliniquement à la vésicule de Willan) était censée, dans l'esprit des histologistes, s'opposer à la vésicule par dégénérescence ballonisante des cellules épidermiques du zona et la varicelle. Que cette vésicule se rompe et l’on avait constitué un puits de Devergie par où la sérosité pouvait s’écouler.

Telle était la conception encore admise tout récemment et qu'on trouve exposée dans la dernière édition de son précis de dermatologie par Darier (1926).

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b) Cette conception cependant n'apparaissait pas du tout comme intangible pour bien des auteurs et, aux environs de 1900, Brocq pouvait s'exprimer ainsi: « Leloir avait cru autrefois que la vésicule eczématique pouvait se former par œdème intra-cellulaire ou état cavitaire, c’est-à-dire par une sorte d’hydropisie de la cellule qui refoulerait le protoplasme à la périphérie en constituant une cavité périnucléaire ; puis les parois de la cellule se rompraient et il se formerait ainsi une cavité irrégulière renfermant de la sérosité, des leucocytes et des filaments fibrineux. Les recherches modernes ne l’ont pas confirmé. Cependant tout ne semble pas dit sur ce point : dans les parties du corps muqueux qui ne subissent pas la transformation vésiculeuse, beaucoup de cellules sont globuleuses et offrent les apparences d’une altération cavitaire au début ».

c) Civatte a totalement renouvelé la description anatomique de l’eczéma en montrant que sa lésion initiale était cellulaire et aboutissait à la constitution de ce qu’il a appelé « la vésiculette primordiale ».

1) Cette vésiculette primordiale est minuscule. Elle siège sous la couche cornée. Ele est pleine de grandes cellules dont la plupart sont rattachées au plafond corné et ont souvent l'aspect de cellules malpighiennes arrachées. Le mode de formation de la vésiculette primordiale est capital : dans les couches superficielles du corps muqueux, un petit îlot de cellules (deux ou trois) subit une sorte de nécrose, d’homogénéisation ; leur protoplasme s’éclaircit. Ces cellules se détachent des voisines. Une minuscule cavité à contours nets, fermée en haut par la couche cornée, est ainsi constituée. Elle est aussitôt envahie par de la sérosité. Quelques cellules mononuclées la pénètrent, qui accompagnent ou peut-être précèdent la sérosité (et dans ce cas elles lui ouvriraient alors le passage). Elles se tassent avec le bloc malpighien lésé contre le plafond corné, formant une sorte de bouchon qui remplit à peu près entièrement la cavité.

Coexistant toujours avec la spongiose, mais pouvant exister également à l’état isolé, en dehors de toute spongiose, ces

vésiculettes primordiales sont donc forcément antérieures à cette lésion, sont nécessaires à sa production. Elles constituent la lésion initiale de l’eczéma.

2) Conséquences de l'existence de ces vésiculettes primordiales :

À. — Du fait de l'existence de cette lésion initiale spéciale, la conception anatomique de l’eczéma est entièrement modifiée.

— Pour Unna et la plupart des dermatologistes jusqu’ators, l’œdème du corps muqueux apparaissait comme la lésion initiale (le liquide qui le constituait provenant des vaisseaux du corps papillaire) ; les lésions cellulaires (tuméfaction des cellules basales, œdème périnucléaire, vacuoles des cellules épineuses) étaient considérées comme secondaires à l’ædème interstitiel, la vésicule eczématique étant due elle-même à la distension des espaces intercellulaires par cet œdème d’origine dermique.

— Désormais avec Civatte la lésion initiale de l’eczéma apparaît comme une lésion cellulaire, strictement épidermique, et elle ressemble dans une certaine mesure à celle du zôna et de l’herpès. Cette constatation est capitale et on ne doit jamais la perdre de vue au cours de toute étude pathogénique de l’eczéma. Elle modifie par ailleurs toute la conception de l’évolution anatomique de l’eczéma.

B. — En quoi consiste cette modification dans la conception de l’évolution anatomique de l’eczéma ?

— Avant tout dans le fait que la spongiose apparaît dorénavant comme secondaire, qu’elle peut même parfois ne pas exister.

— Comment, à partir de la vésiculette primordiale. strictement microscopique, arrive-t-on à la vésicule de Unna, visible à l’œil nu (on sait qu’elle correspond à la vésicule clinique de Willan) ? La spongiose, du fait de l’augmentation de l’exosérose et de l’augmentation de pression qui en découle, dissocie le corps muqueux autour de la vésiculette primordiale. Celle-ci s'agrandit ainsi par rupture des filaments

d'union pour aboutir en définitive à la constitution d’une vésicule de Unna.

— Les puits eczématiques, comme l'a montré Civatte, contrairement à l’opinion classique, ne sont jamais l’aboutissant de la rupture d’une vésicule. Le puits eczématique pour Civatte caractérise l’eczéma suintant, subaigu ou chronique qu’il oppose à l’eczéma aigu vésiculeux de Willan.

Alors que l’eczéma aigu est caractérisé par les trois termes essentiels : vésiculation, spongiose, mononucléose, l’eczéma suintant avec puits de Devergie comporte quatre éléments : exulcérations épidermiques, hypéracanthose, parakératose, mononucléose. Le seul terme commun à ces deux variétés d’eczéma, en dehors de l’existence de cette mononucléose, est la constatation constante dans tous les cas de la vésiculette primordiale.

Comment expliquer la constitution des puits eczématiques? L'ouverture de la vésicule de Willan par grattage aboutit à un écoulement de sérosité qui se déssèche en croûte en même temps que le fond et les parois de la vésicule ; celle-ci s’élimine à l’état de bloc spongieux desséché en croûtelle sous-jacente à la première croûtelle purement séreuse. Il n'y a jamais ainsi formation de puits. — La vésicule non ouverte s’élimine sous la forme d’une croûtelle enchâssée entre deux feuillets de parakératose posés sur le corps muqueux régénére.

Le mode de formation des puits eczématiques est tout autre. Alors qu’une première vésicule s’élimine, d’autres se constituent à côté et en dessous, aboutissant à un placard d’eczéma plus ou moins étendu dont l’épiderme en prolifération incessante s’épaissit de plus en plus par une sorte de réaction de défense : c’est l’hyperacanthose. Avec la succession des poussées, la lésion élémentaire se déforme. Faute de couche cornée solide et de pression suffisante, les vésicules sont de moins en moins tendues et la spongiose même deviendra impossible ; il y a d’abord formation de vésicules plates parfois presque remplies d’une boue épidermique de cellules malpighiennes non adhérentes par défaut de forma-

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tion de l'appareil filamenteux, œdémateuses, d’ordinaire déjà à moitié desséchées, dépourvues de kérato-hyaline, à noyau compact. Cet aspect réalise ce qu’on appelle un bloc de parakératose humide. Dans ce corps muqueux de plus en plus friable, les vésicules n’apparaissent bientôt plus ; c’est alors que des ulcérations apparaissent, aidées par le traumatisme, creusant bientôt jusqu’à la papille : les puits eczématiques sont alors constitués et l’eczéma se met à suinter. Les puits eczématiques apparaissent ainsi comme l’aboutissant d'une fragilité secondaire particulière de l’épiderme et non comme le résultat de la rupture d’une vésicule.

— Le mode de guérison de l’eczéma. Après un temps plus ou moins long où de nouvelles ulcérations se produisent, le corps muqueux se reconstitue, d’abord incomplètement, sans stratum granulosum. On a alors un stade de parakératose qui correspond cliniquement à la constitution d’un épiderme rouge, lisse et luisant. Quand le stratum granulosuim fait sa réapparition, la kératinisation redevient normale et la guérison est alors obtenue.

3° La spongiose de l’eczéma. — Civatte a encore montré qu’il existait deux modalités de spongiose qu’il convenait de distinguer :

— la spongiose à petites mailles qui apparaît d'emblée à tous les étages du corps muqueux sans vésiculettes primordiales préalables n'a rien de commun avec l’eczéma.

— Seule se voit dans l’eczéma la spongiose à grandes mailles et mononucléaires. Toujours précédée par lapparition de vésiculettes primordiales auxquelles elle est constamment secondaire, elle prend naissance dans les assises superficielles.

II. —— LA LIMITATION DE L’ECZÉMA EN FONCTION DE SES CRITÈRES ANATOMIQUES

Cette limitation ou délimitation de l’eczéma en fonction des critères histologiques constitue la seconde partie du problème anatomo-pathologique de l’eczéma. Si l'opinion de Ci-

vatte quant à la description des critères anatomiques de cette dermatose semble universellement admise à l’heure actuelle, il est loin d’en être de même de la valeur limitative qu’il convient de leur donner.

Les opinions les plus opposées peuvent s'affronter. C’est ainsi que Sabouraud écrit : « Le processus histologique de l’eczéma est toujours le même à travers les dissemblances de détail, mais il ne caractérise pas l’eczéma » ; alors que pour Darier: « L’eczéma est caractérisé par ses lésions, même pas sa lésion, la spongiose, que Civatte a montrée conséculive à une vésiculation initiale. Pas d’eczéma sans spongiose, et pas de spongiose en dehors de l’eczéma ».

Deux ordres d’arguments sont opposés à cette dernière opinon évidemment très absolue :

— les uns invoquent la tréquence et la banalité de la spongiose au cours de processus les plus divers, des tricophyties par exemple. Nous avons vu comment Civatte avait répondu à cette objection en distinguant les deux variétés de spongiose, l’une très banale, l’autre très spéciale à l’eczéma ;

— les autres rappellent la constatation par Sabouraud dans le pityriasis rosé de Gibert d’une vésiculette en tous points analogue à la vésiculette primordiale de l’eczéma. Ce dernier argument est de valeur et Sézary le considère comme essentiel : « La lésion histologique est insuffisante à elle seule pour caractériser l’eczéma, écrit-il, mais elle est nécessaire ».

Il est cependant possible de concilier ces tendances contraires, et c’est à l’opinion de notre maître, le Professeur Gougerot, que, personnellement, nous nous rangeons. On peut admettre que vésiculettes et spongiose sont spécifiques de l’eczéma, mais que celui-ci peut exister tantôt à l’état pur, tantôt associé à des lésions d’autres nature (mycoses, pityriasis rosé par exemple). Dans ces associations l’eczéma peut certes être macroscopiquement visible, répondant alors aux faits décrits sous le nom « d’eczématisation » par Besnier : d’autres fois on peut penser par contre que l’eczéma reste microscopique, invisible, et qu’il constitue dans ces cas une

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découverte histologique au milieu de lésions non eczémateuses en apparence.