TRAITEMENT

En présence d'un cas d'æœdème aigu du poumon, quelle conduite tenir ? Primo saignare !

Le coup d'ædème pulmonaire est le triomphe de la saignée et suffirait seul à sa réhabilitation. Mais il faut bien avouer que nous devons cette thérapeutique merveilleuse aux seuls enseignements de l'expérience : c'est de nos jours seulement — où la pathogénie de l'æœdème pulmonaire commence à être fixée — que l'on à pu s'expliquer l'extraordinaire efficacité de l'émission sanguine dans ce cas.

On attribue, aujourd'hui, une triple action à la saignée dans le cas d’œdème aigu du poumon :

1° En enlevant 300 à 400 grammes de sang à la circulation. la saignée diminue la tension dans le domaine de l'artère pulmonaire, et du même coup soulage le cœur droit qui luttait contre l'hypertension

2° En soustrayant à la circulation générale une certaine quantité de substances toxiques (1), elle diminue le spasme du cœur, provoqué par l'accumulation de ces substances :

(1) 37 grammes de sang enlèvent, d'après Bouchard, 50 centigrammes de substances extractives, soit le seizième de la masse totale éliminée par l'urine en 24 heures.

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3° Enfin, elle protège les parties restées saines du parenchyme pulmonaire contre l'inondation séreuse, en diminuant l’afflux du sang gêné dans son écoulement au niveau des zones envahies.

Donc, et tous les cliniciens sont d'accord sur ce point, en présence d'un cas d'œdème aigu du poumon, il faut, sans tarder, pratiquer la saignée. Ce serait une grande faute de se laisser arrêter par la pâleur, souvent extrême du malade. Ce qui le menace, ce n'est pas la syncope, c’est l’asphyxie. Nous avons trouvé, dans les divers auteurs, plusieurs cas où la saignée avait paru contre-indiquée ou n'avait pu être faite ; une de ces observations est des plus instructives ; nous la résumons ICI.

Une jeune fille de 17 ans, Marie G..., robuste et de bonne santé habituelle, eut, au commencement de janvier 1897, une grippe très légère, qui ne nécessita pas le séjour au lit. Néanmoins, elle fut « très accablée et très abattue ». Quinze jours après, un soir, elle eut tout à coup des accès d’étouflement et ne put rien manger. Elle entre à l'hôpital le lendemain. Dans l'après-midi, Marie G... est prise de paroxysme de dyspnée, qui va jusqu'à l’orthopnée. Cet accès n'est nullement foudroyant ; dans la nuit, la situation s'aggrave, mais, le lendemain malin, à 7 heures, la malade parle encore ; elle a empli trois crachoirs d’un liquide albumineux rosé et caractéristique. Vers huit heures, la dyspnée devient plus considérable : il y a suppression lotale de l’expectoration. À neuf heures, on constate le coma complet dû à l’asphyxie. Malgré les injections d’éther et de caféine (la saignée a paru contre-mdiquée à cause de l’état asphyxique si prononcé), la malade meurt à onze heures.

Et cette observation date de 1897 !

Nous ne pouvons nous empêcher d'opposer à ce cas mal-

TEE 8 heureux, l'observation suivante publiée la même année dans le Bullelin médical. ;

M. Giraudeau fut appelé, une nuit, auprès d’une dame de soixante-dix-neuf ans, qui venait d’être prise brusquement, pendant son sommeil, d'un accès d’étouffement des plus imtenses, alors que la veille encore elle était en parfaite santé. En arrivant auprès de la malade, M. Girauüeau la trouva en proie à une dyspnée voisine de l'asphyrie ; le nombre des mouvements respiraloires atteignait presque cent par minute, les extrémités étaient glacées, cyanosées, recouvertes d'une sueur froide, le facies exprimait l'angoisse la plus profonde, la mort semblait imminente.

À chaque instant survenaient des quintes de toux qui se terminaient par une expectoration mousseuse, très abondante et légèrement teintée en rose ; l'accès durait à peine depuis une demi-heure, et déjà la quantité de mousse rejetée pouvait être évaluée à un demi-litre environ. Dans toute l'étendue de la poitrine, on entendait, aux deux temps de la respiration, des râles extrêmement fins. Le pouls était incomptable. Malgré l'âge de la malade et vu la gravité de la situalion, une saignée de 350 grammes ful aussilôl pratiquée.

Résultat : les accidents diminuèrent presque instantanément. |

Le lendemain malin, à son grand étonnement, M. Giraudeau trouva la malade considérablement améliorée. De tout l'appareil dramatique de la nuit, il ne restait qu’une fatigue extrême et une courbature surtout prononcée au niveau des attaches du diaphragme... La vieille dame mourut à l’âge de quatre-vingt-un ans, c’est-à-dire plus de deux ans après l'apparition du premier accès d'ædème aigu du poumon. |

La saignée devra donc toujours être pratiquée et elle devra l'être largement de 300 à 400 grammes. Lorsque, pour une

RAA ue cause où pour une autre, on ne peul saigner le malade, on appliquera des ventouses scarifiées sur le thorax, les régions hépalique, lombaire, de façon à obtenir une émission sangrine équivalente.

Nous rapportons ici une observation personnelle. Qu'on nous le permette, c'est notre premier succès thérapeutique.

Remplaçant un médecin de Touraine, nous fûmes appelé, le 20 août 1903, à 6 heures du soir, auprès d’une dame qui « étouffait ».

Chemin faisant, nous apprimes du domestique qui était venu nous chercher que sa maîtresse n'avait jamais eu d'accès analogue, mais qu'elle avait été soignée, à Paris, pour une maladie de cœur.

Arrivé chez la malade, nous nous trouvons en présence d'une dame âgée de 60 ans environ, assise sur son lit, et faisant des efforts inouis pour respirer. Le visage est pâle, les lèvres violacées ; la patiente porte constamment ses mains à sa poitrine comme pour en arracher un poids étouffant. Il n'y a pas d’expectoration, mais cette dame, nous dit-on, a craché beaucoup, au début de sa crise, dans des mouchoirs. Nous les examinons, mais ne pouvons y reconnaître l'expectoration al-

bumineuse caractéristique du coup d’œdème. Nous auscultons

alors la malade et nous percevons, dans presque toute la hauteur du thorax et des deux côtés, une véritable pluie de râles secs et fins : en certaines régions, quelques foyers de râles plus gros, à timbre bullaire.

Nous avions lu les cliniques si vivantes de Dieulafoy, et le diagnostic s'imposa, pour ainsi dire, de lui-même : nous étions bien en présence d’un cas d’æœdème aigu du poumon. Mais la malade s’agite continuellement, elle est très grasse, et les veines, après ligature, n'apparaissent pas. Alors, avec notre bistouri, à défaut de scarificateur, nous faisons dans le

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dos de la malade, de larges incisions et une dizaine de verres à pied constituent d'excellentes ventouses ; nous pouvons évaluer à 300 grammes le sang que nous retirons ainsi. Les accidents s’amendent immédiatement et nous constatons — non sans étonnement, bien que nous eussions lu des exemples d'améliorations aussi soudaines — que, littéralement, la malade revient à la vie à mesure que son sang s'écoule.

Le lendemain, il y a encore quelques râles, mais ceux-là nettement bullaires ; nous ordonnons une potion expectorante à l’ipéca ; la malade la vomit : nous nous abstenons alors de toute médication, nous contentant de prescrire le régime lacté absolu.

Quatre jours après, notre remplacement prenait fin, sans que nous eûssions été appelé de nouveau auprès de notre malade. |

Dans la grande majorité des cas, la saignée soulage donc immédiatement. Mais, dans certains accès particulièrement graves, 1l n’en est pas ainsi, et l’on ne devra pas négliger les médications adjuvantes répondant à des indications particulières. Contre la bronchoplégie si redoutable, Huchard recommande la strychnine, surtout en injections hypodermiques. L’électrisalion du nerf vague par les courants lui a donné également de bons résultats. Pour prévenir ces troubles d’innervation, il est indiqué de combattre la périaortite par des caulérisations à la région sterno-costale et aussi par l'application de cautères et de ventouses scarifiées à ce niveau.

L'acide carbonique, administré par la voie rectale, suivant la méthode de Bergeon, a donné, associé aux ventouses scarifiées, un succès très remarquable à Teissier (de Lyon), dans un cas d'œdème suraigu généralisé. chez une jeune fille atteinte de rhumatisme articulaire aigu, avec gros cœur, en-

docardite aortique et albuminurie abondante. C’est sans doute en agissant sur le centre respiratoire et en augmentant la ventilation pulmonaire que l'acide carbonique administré a pu entretenir pendant un certain temps l'hématose et permettre ainsi à la malade d'atteindre la fin de sa crise sans défaillance. |

Il est un certain nombre d’autres procédés auxquels on a eu recours dans les cas désespérés et qui auraient donné de bons résultats.

La ponction de l'oreillette droite, pratiquée à l’aide d’une aiguille fine dans le quatrième espace intercostal droit, dans le but de décongestionner rapidement les cavités droites distendues à l'extrême, a été réalisée avec succès par Wisbrock, par Lévy et trois fois par Dana. Sahli a fait la frachéotomie, puis, introduisant par la plaie trachéale, jusque dans les bronches encombrées, un tube de caoutchouc souple, il a fait l'aspiration du liquide obstruant le champ respiratoire. Cette méthode a donné quelques succès. ,

Quant à la médication interne, elle est encore des plus indécises.

On avait pensé, un instant, que l'atropine, dont les propriétés antidotales par rapport à la muscarine, sont bien connues, serait d'un précieux résultat, mais son emploi n’a donné que des résultats nuls ou infidèles, et. chose plus grave. Huchard a observé qu'elle supprime ou diminue les urines. . En partant de la théorie de la tétanisation aiguë du ventricule gauche, on avait pensé qu'une vaso-dilatation intense produite à la périphérie pourrait vaincre le spasme ventriculaire et rétablir l'équilibre circulatoire dans le réseau pulmonaire. Mais le nitrile d'amuyle, auquel on s’est adressé pour obtenir ce résultat, est susceptible de produire lui-même de

Fœième quilmoñaus ef devient ainsi inutilisable. C’est pour

parer à cet inconvénient que Winckler, dans un travail, présenté à la Soctélé de médecine de Berlin, en janvier 1900, a

étudié le nitrite d'amyle oxycarboné. Ainsi modifié, l’éther

amylnitreux n'a plus d'influence sur la circulation pulmonaire où il ne détermine plus de sufflusions œdémateuses. II est possible que l'on puisse quelque jour tirer d'excellents effets de ce médicament mais jusqu'ici la difficulté de se le procurer a rendu les essais très difficiles et n’a guère permis de l’apprécier. A

D’autres médicaments ont encore été recommandés comme adjuvants utiles de la saignée : le strophantus (Mac-Grégor) en cas de défaillance du cœur : l'ergot de seigle (Renaut), l'ipéca, dans les cas où l’œdème est greffé sur un état catarrhal ancien des voies respiratoires (Huchard) et aussi l’apomorphine dont l’action vomitive est rapide si on l’administre en injections sous-cutanées. Ce dernier remède ne devra Jjamais être administré aux-enfants, et on ne l’emploiera qu'avec la plus grande prudence chez les adultes. On voit, en effet, que si l’on a tant soit peu dépassé la mesure, l’apomorphine paralvse les centres bulbaires, d’où coma, paralysies, collapsus, et même, dit-on, la mort.

Nous avons déjà vu les inconvénients de l’atropine dans l'œdème aigu du poumon, mais il y a d’autres médicaments dont il faut absolument se garder dans ce cas. Brouardel a attiré l'attention sur les dangers de la morphine et les accusa-

tions qu’une injection pour le moins inopportune, fait ordinai-

rement porter contre le médecin. En fait, la morphine est inutile, puisqu'elle ne peul rien contre l'æœdème pulmonaire, mais elle est aussi dangereuse parce qu’elle entrave la diurèse et peut augmenter les phénomènes de parésie broncho-pulmonaire. On devra proscrire absolument le -vésicaloire que la famille réclamera à grands cris neuf fois sur dix, et l'enlever

A Cp immédiatement lorsqu'on le trouvera appliqué : il ne peut que contribuer à augmenter l’insulfisance rénale.

L’'œdème aigu du poumon survient, le plus souvent, chez des artério-scléreux, c'est-à-dire chez des malades auxquels on prescril la médicalion iodurée. Un des premiers soins sera de suspendre celte médication. Huchard à rapporté un cas d'œdème pulmonaire qu'il a vu survenir rapidement après l'administration quotidienne de deux grammes d'iodure de polassium, chez un malade atteint d'anévrysme aortique. Ici, la médication devenait complice de la maladie.

Nous avons su employer les moyens thérapeutiques efficaces

et éviter les remèdes dangereux. Notre malade se trouve tout-

a fait guéri de sa crise : il a encore de temps à autre, de petits accès de toux suivis d'une légère expectoration albumineuse, mais c'est tout ; il se sent tout à fait bien et veut reprendre ses occupations et son alimentation habituelle. Quelle est la conduite à tenir ? On se rappellera les exemples de récidives, parfois si prochaines, que nous avons cités plus haut et l’on averira le malade que sa crise peut le reprendre. Pour prévenir, autant que possible, un nouvel accès, on mettra le sujet, pendant quelques jours, au régime laclé et on pourra ordonner, au besoin, 1 gr. 50 à 3 grammes de théobromine par jour. De celte façon, on luttera contre un des facteurs, et non des moindres — de l’æœdème aigu du poumon, le facteur ou élément toxique, et du même coup on agira contre l'élément mécanique : l'hypertension artérielle.

Puis, on instituera naturellement le traitement de l'affection causale : néphrite, aortite, rhumatisme, etc, mais en maniant avec prudence les médicaments capables de provoquer le coup d'œdème, que nous avons appris à connaître.

L'apparition de l'œdème aigu du poumon au cours de la grossesse, comporte une double indication : l’une qui est rela-

mers nu or tive à l'élat des voies respiratoires et de la circulation ; l'autre à la présence de l'utérus gravide, c'est-à-dire que le trailement sera à la fois médical et obstétrical (Vinay). Le régime lacté conseillé à toutes les cardiopathes qui deviennent enceintes, devient une nécessité absolue dès que ces malades présentent de l’albuminurie. L’œdème aigu pulmonaire est chez elle d'ordre toxique : il faut donc entourer la fonction rénale de soins pieux. Dès que l'œdème pulmonaire apparaît, il faut, ici, comme dans tous les cas semblables, avant toute thérapeutique médicamenteuse, ouvrir la veine et pratiquer une saignée de 200 à 300 grammes : la quantité de sang relirée doit être proportionnelle, non pas à la résistance supposée du sujet, mais à l’intensité de la dyspnée, aux menaces plus ou moins grandes d’asphyxie.

Après avoir combattu les symptômes d'une gravité immédiate, 1l faudra provoquer l'évacuation de l'utérus par les moyens les plus rapides (ballon de Champetier de Ribes). Il laut intervenir, et l'intervention doit être hâtive, parce que les accidents causés par l'æœdème aigu du poumon sont plus redoutables que ceux qui résultent de l'éclampsie. Dans les trois cas publiés par Vinay, l'évacuation de l'utérus, provoquée ou spontanée, a toujours été suivie d'une amélioration évidente dans l’état de la mère, et, une fois, de guérison.

Une dernière considération qui doit engager l'accoucheur à faire œuvre de ses mains, c’est la possibilité, quand la grossesse est arrivée au septième mois, de sauver la vie de l’enlant ; mais 1] faudra intervenir rapidement : le poumon, nous l'avons vu, est supprimé en tant qu'appareil hématophore et aérophore, les chances de salut seront d'autant plus grandes pour l'enfant qu'il aura respiré moins longtemps un sang insuffisamment hématosé et qu’il aura moins participé à l’asphyxie maternelle. Dans un cas de Vinay. chez une tertipare

Erg

au huitième mois, la césarienne fut pratiquée aussitôt que la mort de la mère fut certaine, mais l'enfant avait déjà succombé.

Quoique peu nombreuses, les observations publiées nous permettent donc de conclure que l'œdème pulmonaire aigu survenant pendant la grossesse est d'un pronostic fort sombre et pour la mère et pour l'enfant.

UCUNCLUSIONS

L'œème aigu du poumon est un syndrome as:t4 Iréqueni apparaissant au cours de nombreuses affections, principalement chez les brightiques et chez les aortiques, à parur de ‘a quarantième année.

La pathogénie n'est pas complètement élucidée, mais on a cependant établi les faits suivants :

1° Dans la grande majorité des cas, trois facteurs concourent à la production de l'œdème aigu :

a; Un facteur nerveux ;

b) Un facteur toxique ;

c) Un facteur mécanique ;

2° Le point de départ est toujours d'ordre nerveux, que l’excitant soit mécanique ou toxique et peut porter sur une partie centrale ou sur une partie périphérique de l'appareil vasomoteur pulmonaire ; |

3° L'existence de l’æœdème aigu pulmonaire d’origine aortique est incontestable : il est inutile d’incriminer quand même l’auto-intoxication, ‘alors qu’il suffit d'une simple irritation

NC PRE Re

NOT fau mécanique, par la périaortite, des expansions périphériques du système vaso-moteur pulmonaire, pour déterminer le coup d'œdème.

Le pronostic de l'œdème aigu du poumon sera toujours réservé. Le traitement consistera essentiellement en une cop'euse émission sanguine, par la saignée de préférente, mais on ne dédaignera pas l'emploi de médications adjuvantes qui rendront, dans certains cas, les plus grands services.

Vu ET PERMIS D IMPRIMER, Vu ET APPROUVE

Montpellier, le 5 juillet 1905 Le Doyen.