DANE HE

lâche, gagne le médiastin et se continue avec la gaine de la crosse aortique.

On voit donc combien les régions cervicales ‘et médiastinales sont bien dans la continuité l'une de l’autre et Velpeau avait vu juste lorsqu'en 1837 il résumail ainsi son exposé des aponévroses du cou :

« Pour réduire ma pensée à ce qu’elle a de plus simple, je répéterai que tous les muscles, tous les vaisseaux, tous les nerfs de la région antérieure du cou, que la thyroïde, la trachée et l'œsophage sont enveloppés chacun d’une gaine fibro-celluleuse plus ou moins dense que ces gaines, qui se continuent les unes avec les autres, se rattachent en définitive à la gaine commüne ou fascia cervicalis de Burns comme à un centre, et qu'elles se continuent aussi avec le tissu cellulaire ou les aponévroses de la poitrine. »

La présence de la gaine viscérale et des gaines vasculaires permet de diviser le tissu cellulaire, compris à l’intérieur de l’étui lamelleux cervico-médiastinal, en deux loges ou espaces : espace rétro-viscéral de Henke limité latéralement par les cloisons sagittales, espace pré et latéro-viscéral, qui descendent sans interruption du cou jusque dans le médiastin.

Grâce à la continuité de ces deux espaces on voit donc que la vieille conception du diaphragme cervicothoracique de Bourgery, Deville, Luschka est fausse.

Certes le carrefour cervico-thoracique est très rétréci . par le fait même de la convergence des aponévroses et des fascias sur son pourtour, ainsi que par la présence des appareils suspenseurs de la plèvre et au péricarde.

Ra ES A

Mais loin de rencontrer une cloison cellulaire de séparation entre le cou et le thorax, les collections purulentes ou gazeuses trouvent de larges orifices de communicalion.

Lorsque nous avons insufflé des médiastins, l’air s’est toujours propagé avec la plus grande facilité à travers ces orifices. Les injections gélatineuses passent un peu moins facilement, les attaches des gaines au niveau de l'ouverture thoracique apportant une gêne à la diffusion.

Tout au contraire, en injectant de l’air dans le tissu cellulaire sous-cutané, nous n'avons obtenu aucune propagation médiastinale, si ce n’est dans deux cas où, sous l'effort d’une pression qui ne peut jamais se réaliser cliniquement, toutes les gaines et aponévroses furent déchirées et dilacérées.

Ces faits peuvent assez facilement s'interpréter. Le système des aponévroses cervicales constitue une véritable soupape : lorsque l'insufflation part du médiastin, c'est-à-dire du pavillon de l’entonnoir, l’air décolle les différents plans du col de l’entonnoir et peut ainsi diffuser vers le cou.

Au contraire, lors d’un emphysème sous-cutané cervical ou sus-claviculaire, la pression du gaz refoule le premier plan aponévrotique, qui s'accolle pour ainsi dire au deuxième plan, refoulant peu à peu les plans ‘profonds. Le col de l'entonnoir s’aplatit, et la soupape se ferme.

Envisagé de cette façon, l’orifice supérieur du thorax est donc un orifice de sortie et non point une porte d'entrée médiastinale ouverte aux épanchements gazeux