SAUTER

bouton de chemise. On lie au passage l'anastomose transversale des veines jugulaires antérieures. d\ Incision transversale de l'aponévrose moyenne, séparation à la sonde cannelée des muscles sous-hyoïdiens droits et gauches que l'on écarte facilement. On peut échancrer le bord interne des muscles pour faciliter

Fig. 6. — Les trois directions. que doivent suivre la sonde cannelée et le doigt, dans la dilacération cellulaire (Schéma).

A. B. Projection du manubrium sternal.

encore leur rétraction. Le tissu cellulaire prétrachéal apparaît dans la plaie.

e) Le doigt et la sonde cannelée vont alors se porter sur la face antérieure de la trachée, puis en contourner les bords, et cheminer d'avant en arrière jusqu'au contact du rachis. On ouvre ainsi la gaine viscérale, ainsi que les attaches transversales des deux gaines vasculaires. L'espace prélatéroviscéral baïlle largement. Lors: de cette dilacération, on aura soin de ne pas irriter le récurrent en dedans, ni le pneumogastrique inclus dans la gaine vasculaire (fig. 6).

f) Arrivé au contact du rachis le doigt se recourbe dé dehors en dedans et, effondrant de chaque côté la cloison sagittale, pénètre dans l’espace rétroviscéral dont l'insufflation est parfois assez marquée pour repousser le paquet viscéral trachéoæsophagien. Toutes les loges cervicales sont ouvertes et communiquent dès lors avec lPincision de décharge sus-sternale (fig. 7 et 8).

g) Mais nous avons vu, en étudiant le mécanisme de

la propagation de l’'emphysème médiastinal que, malgré la continuité des loges cervicales et médiastinales, le feutrage aponévrotique de l’orifice supérieur du thorax crée une gêne plus ou moins marquée pour le libre passage de l'air infiltré. Afin de faciliter ce drainage, le doigt doit agrandir les voies de communication. Contournant le bord supérieur du manubrium ét le tronc veineux brachiocéphalique gauche, il va descendre vers le sommet du péricarde. Il dilacère ces multiples expansions fibreuses qui, sous le nom de ligaments vertébropéricardiques, de ligament suspenseur du péricarde, de lame cervicopéricardique viennent feutrer le médiastin supérieur (fig. 7).

À parür de ce moment l'air médiastinal fuse en | vers les régions cervicales, elles-mêmes largement ouvertes et drainées au niveau de la fossette sus-stervale. Un gros drain, court, placé dans l'incision, et effleurant la trachée, vient remplacer les écarteurs et maintient la plaie béante.

On applique une épaisseur de gaze, imprégnée d huile goménolée en avant de l'incisien.

L'air fuse librement, parfois en sifflant. Tous les

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symptômes généraux et fonctionnels s’amendent rapidement, tandis que l’'emphysème sous-cutané rétrocède.

Fig. Re — Schéma montrant le drainage tolal des loges cervico-médiastinales par la voie sus-sternale.

+ Dans les quatre cas (obs. IV, VI, VIT, IX) opérés par ce procédé, la cessation des accidents fut obtenue dans / GATELLIER | 6

les quatre jours. Le drain fut alors ôté, et la plaie, se cicatrisant d'elle-même, les blessés furent évacués,

guéris, dans le mois qui suivit l'intervention.

Fig. 8. — Schéma montrant le drainage tolal des loges cervicales par la voie sus-slernale.

Il nous paraît donc que c’est là le procédé de choix pour le traitement de l’emphysème médiastinal, observé comme complication au cours des plaies de poitrine.

Mais, par ailleurs, cette technique nous semble avoir une application d'ordre plus général, et peut-être pou-

ND

vons-nous lirer de l’enseignement de la chirurgie de guerre, une indication pour les emphysèmes médiasinaux d’origine médicale. Nous pensons qu'il y aurait lieu d'appliquer ce procédé au traitement des emphysèmes médiastinaux apparaissant, chez l'enfant surout, au cours de coqueluche, de broncho-pneumonie, : d'emphysème aigu. Cette complication était considérée comme toujours mortelle. Il nous paraît que l'intervention est susceptible d'amener la guérison, et en tous cas, Sa bénignité, sa simplicité nous autorisent, croyonsnous, à en conseiller l'emploi, aussitôt le diagnostic