INTRODUCTION

Nous étions interne dans le service de notre maître, M. le Professeur Lejars, lorsqu'en 1913 nous avons eu l’occasion de voir un malade atteint de fracture de côtes, par écrasement du thorax, fracture de côtes se compliquant d’embrochement du poumon avec emphysème sous-cutané généralisé. Ce blessé, soigné et traité par notre collègue et ami Bergeret, présentait, entre autres symplômes, une dyspnée intense, et le mot d'emphysème médiastinal fut prononcé. Nous avions alors cherché, dans les traités classiques de Pathologie externe quelle était l’histoire clinique et pathogénique de cette complication qui nous était inconnue jusqu'alors.

Mais nous n'avions pu trouver que quelques lignes très

brèves, signalant simplement la possibihté de l’apparition d’un emphysème du médiastin, chez les blessés du thorax, complication se manifestant par une dyspnée intense et l’envahissement de la région cervicale par l'emphysème sous-cutané.

Dans son traité de chirurgie d'urgence, M. le Profes seur Lejars (1) donnait cependant une description

(1) Lesars, Chirurgie d'urgence, p. 214.

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de cette infiltration gazeuse, à marche rapide, de la région cervicale, « processus typique de l'emphysème médiastinal qui comprime les gros vaisseaux et Île cœur, et peut devenir rapidement mortel ». Il indiquait de plus un procédé opératoire, permettant de pallier aux accidents. Enfin notre maître, M. Lenormant (1) avait publié en 1911, un article sur le traitement de l’emphysème médiastinal, dans lequel il analysait quelques observations (cinq) allemandes de Sauerbruch. Tiégel, et Haim. Les traités de Pathologie interne renfermaient quelques détails sur l’'emphysème du médiastin compliquant la broného-pneumonie, la coqueluche, l’'emphysème pulmonaire (Marfan, Netter). Quelques signes cliniques élaient rapportés. Une radiographie même était publiée dans le Traité des maladies des enfants. L'issue fatale était considérée comme étant la règle, cette complication, de l'avis de tous, étant au dessus des ressources thérapeutiques où chirurgicales. Enfin Orsat. (2) publiait une RARE médicale avec autopsie.

Mais dans ces quelques travaux Res nous ne trouvions aucune discussion pathogénique, aucune descripüon clinique détaillée, et les traitements opératoires proposés ne reposaient sur aucune recherche expérimentale ou anatomo-pathologique. |

La littérature étrangère n’était guère plus riche. Deux cas de Sauerbruch (3) avec mort post-opératoire, un

(1} LENORMANT. Presse médicale, n° 28, 8 avril 1941. (2) Lyon médical; 1911, CXNII, p. 316.

(3) SAUERBRUCH. — Beitrage fur Klin. Chir. 1908. LX. p. 450.

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cas de Haim {1}, avec autopsie, un cas de Tiegel (?), avéc guérison opératoire, amenaient ces auteurs à exposer la technique qu’ils avaient employée dans la cure opératoire de l’emphysème médiastinal, dont Bevacqua (3) et Bergolli (4) rapportaient, par ailleurs, deux observations.

Bref, si l'existence de cette complication était connue, si des essais d'interventions avaient été pratiqués, si, même, Sauerbruch avait pu voir la réalisation expérimentale d’un emphysème du médiastin chez des chiens dont les poumons avaient été réséqués, jamais aucun travail d'ensemble n'avait paru sur cette question, et le nombre des observations publiées était extrêmement restreint, puisque nous n'avions pu en relever qu'une dizaine tant médicales que chirurgicales, ces dernières s'adressant par ailleurs, uniquement à des écrasements du thorax et non à des plaies par projectiles.

L'expérience de guerre, en ouvrant à l’art chirurgical un champ immense de recherches, en créant des conditions nouvelles, en influençant nos méthodes opératoires, en excitant notre esprit de curiosité scientifique, devait bientôt entraîner, notamment en ce qui concerne les plaies et blessures du poumon et du thorax, de multiples recherches et de nombreux travaux.

Mais, au cours de toutes les communications qui se sont succédées, et parmi tous les travaux publiés sur ce

(1) Haïm. — Deutsch. Zeitsch. f. Chir. 1905. LXXXIX. p. 269. (2) Tiecez. — Zentrallatt f. Chir. 1911 n°12 p. 420.

(3) Bevacqua. — Clin. Méd. italian milano. 1909. XLVIII. p. 332. (4) Bercozui. — Gaz. osp. Milano. 1905. XX VI. p. 179.

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sujet, les complications signalées dans les plaies de poitrine comprenaient uniquement les complicatiens primitives d’'hémorragie et de pneumothorax avec ou sans emphysème sous-cutané, et les complications secondaires, septiques.

C'est nous qui avons adressé à la Société de chirurgie, en janvier 1915, la première observation d'emphysème médiastinal, observé chez un blessé, par projectile de guerre. Cette observation ne fut rapportée par notre maître, M. le professeur Hartmann, qu'en février 1917, en même temps qu’un nouveau mémoire sur 154 plaies de poitrine avec plusieurs cas d'emphysème médiastinal (1). Or durant ce temps nous avions la chance, non seulement de dépister et d'opérer plusieurs emphysèmes médiastinaux, mais encore de voir, autour de nous, les camarades, que nous avions mis au courant de nos recherches, en observer à leur tour. C'est ainsi que notre ami regretté, M. le professeur Delanglade, qui était à nos côtés lorsque nous avons opéré notre premier blessé et dont nous nous rappelons l’étonnement devant l'existence de cette complication, nous conviait à voir dans son ambulance deux de ses opérés, atteints d’emphysème du médiastin. Notre collègue Barbary, dans la même ambulance que nous, Dutruile (de Lille), dans une formation voisine de la nôtre, en observaient plusieurs cas.

En décembre 1917, ayant fait une communication sur

(4) GareLuier Er BarBany. — La mortalité dans les plaies pénétrantes de poitrine. Les causes les plus fréquentes. Bull. et Mém. Soc. de Chir., 1917, n° 8, p. 509.

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ce sujet à la Réunion chirurgicale de la Vile armée, nous fûmes heureux d’entendre plusieurs de nos auditeurs venir rapporter qu'ils se souvenaient d'avoir vu certains blessés, atteints de plaies de poitrine, mourir rapidement ou brusquement avec. des phénomènes asphyxiques, attribués à ce moment, soit à une embolie, soit à une broncho-pneumonie suffocante. Certainement d’après ce qu'ils venaient d'entendre, ces blessés avaient présenté les symptômes d’un emphysème du médiastin, dont ils ignoraient alors, au mot près, l'existence.

L'issue, le plus souvent mortelle de cette complication, relativement moins rare qu'on ne le pensait, exige un diagnostic précoce, permeltant d’intervenir rapidement. Nous nous sommes attachés à dépister les signes

- cliniques du début d’un emphysème médiastinal, et

nous avons réglé une technique opératoire nouvelle,

qui a donné lé succès constant.

Par ailleurs nous avons pensé qu'il serait utile et intéressant d'étudier la pathogénie et le mécanisme de l’'emphysème du médiastin. Par une série d'expériences sur le cadavre, par des recherches sur la radioscopie du thorax, nous avons établi une théorie pathogénique que deux autopsies sont venues confirmer dans la suite.

Et en janvier 1918 notre maître, M. Pierre Duval,

voulait bien rapporter à la Société de chirurgie, les résultats de nos travaux (1). :

: Enfin plus récemment encore, à l’ambulance auto-

(1) Bull. el Mém. de la Société de Chirurgie, 1918 , n° 2, p. 74.

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chir 1, (dont le médecin chef, notre maître, M. Lenormant, voulait bien nous confier l'observation personnelle d’un blessé, atteint d'emphysème du médiastin, opéré et guéri) nos collègues Mairesse et Petit Dutaillis nous conviaient à l’autopsie d’un blessé, mort brusquement, en quelques instants, par envahissement gazeux du médiastin.

C'est l’ensemble de nos recherches et de nos constatations cliniques, anatomiques, expérimentaies et opératoires que nous cherchons à exposer dans cette thèse, heureux s’il nous a été possible de contribuer à éclaircir un point, si restreint soit-il, de la pathologie des plaies et blessures du thorax.

Nous diviserons ce travail en cinq chapitres.

Dans un premier chapitre nous rapporterons la première observation d'emphysème médiastinal qui ait été publiée chez un blessé atteint de plaie de poitrine par projectile de guerre.

Cette observation personnelle a été le point de départ de toutes nos recherches.

Dans un second chapitre nous entreprendrons l'étude

de la pathogénie et du mécanisme de l’emphysème médiastinal. Cette étude nous a fait entreprendre des recherches expérimentales et anatomiques sur la marche de l’emphysème médiastinal, et nous a permis, croyons-nous, de mettre en évidence la cause de la mort.

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Dans un troisième chapitre nous exposerons le tableau symptomatique et les formes cliniques de l’emphysème du médiastin. Nous nous sommes surtout attachés à dépister les signes précoces, et nous insisterons sur l’importance de l'examen radioscopique systématique des blessés atteints de plaies pénétrantes de poitrine.

Dans un quatrième chapitre nous exposerons rapidement les différents modes de traitement opératoire appliqué aux quelques cas d’emphysème médiastinal publiés antérieurement et nous en ferons la critique.

Dans un dernier chapitre, enfin, nous décrirons la technique que nous avons réglée et qui, appliquée à nos blessés, nous à donné la guérison constante : le drainage total du carrefour cervico-médiastinal par l'incision transversale sus-sternale.