MÉCANISME ET PATHOGÉNIE

« Pour que l’emphysème se produise, il faut qu'un gaz vienne du dehors, ou bien qu’il sorte d’une cavité qui le contient normalement, ou bien encore qu’il se forme spontanément sur place. » (Dolbeau.)

L’emphysème sous-cutané présente deux sources générales de production. Nous distinguerons d’abord le cas spécial à la tuberculose qui se fait le plus souvent par perforation et auquel Héron a donné le nom d’emphysème de faiblesse. Cette perforation peut être produite par ulcération lente et progressive qui détruit successivement tous les tissus : poumon, plèvre, paroi thoracique, et fait, par conséquent, communiquer directement l’alvéole avec le tissu cellulaire sous-cutané. La rupture d’une caverne peut aussi produire l’emphysème.

Dans les autres cas la cause est l’effort ; et, en effet, cette variété, rare dans la tuberculose, constitue, au contraire, le mécanisme le plus ordinaire de la production de l’emphysème sous-cutané, localisé ou généralisé dans les autres affections pulmonaires. |

Or, l'enfant étant, plus fréquemment que l'adulte, atteint de maladies à toux, il n’est pas étonnant qu’il nous en présente le maximum de fréquence.

So. ee

« Par l’action exagérée des puissances inspiratrices, dit Roger, il se fait pour ainsi dire une insufflation des canaux aériens qui peut être assez énergique pour déterminer une dilatation et une rupture des cellules pulmonaires. »

Ozanam fait également une description magistrale du mécanisme de la production par l'effort.

« Au moment d'un violent délire, pendant les accès d’une toux spasmodique très forte, ou sous toute autre influence, l’enfant resserre sa glotte avec force, abaisse l’épiglotte sur l’ouverture du larynx et empêche ainsi la sortie de l’air qui ne s'échappe que par saccades dans la toux et par un jet très délié pendant les cris aigus. Or, tandis que la glotte est ainsi presque fermée, l’enfant presse avec ses côtes, et surtout avec le diaphragme, pour diminuer la capacité de la poitrine, comprimer le poumon et chasser l’air par l’étroite ouverture du larynx. Il en résulte que le poumon comprimé de dehors en dedans par le diaphragme et les côtes, de dedans en dehors par l'air qui remplit les vésicules, finit par céder sur quelques points et les cellules dilatées se brisent. »

On voit donc que la pression nécessaire à la propulsion est produite par les mouvements expiratoires qui,. Continuellement, font pénétrer dans les espaces distendus du tissu conjonctif des particules nouvelles de gaz. Mais, de plus, il faut tenir compte du rapport qui existe entre les forces du phénomène respiratoire d’une part, et l’élasticité du tissu pulmonaire de l’autre.

Enfin, pour que l’emphysème se produise, il est nécessaire que la plèvre ne présente aucune lésion, sans quoi l’on aurait forcément un pneumothorax.

On doit maintenant se demander quelle -voie pourra

ON

suivre l’air pour se rendre de l’alvéole au tissu cellulaire sous-eutané.

Laënnec écrivait : « Quand l’emphysème interlobulaire est voisin de la racine du poumon, il gagne promptement le médiastin et de là le cou et le tissu cellulaire intermusculaire et sous-cutané de toutes les parties du corps. »

Nous considérerons d’abord le cas où la vésicule lésée est superficielle. L'air va d’abord former une petite ampoule sous-pleurale qui, la tension augmentant peu à peu, augmente elle-même de volume, décolle la plèvre viscérale sans toutefois la rompre. Gagnant de proche en proche, le gaz atteint le hile du poumon, par conséquent le tissu cellulaire médiastinal et péri-vasculaire, pour gagner de là celui du cou.

D’autres fois, la vésicule lésée est centrale ; par l’ouverture produite, l’air s’infiltre dans le tissu cellulaire inter-vésiculaire, dans le tissu cellulaire péri-vasculaire et péri-bronchique, atteint par cette voie la racine du poumon et pénètre, comme précédemment, dans le tissu cellulaire médiastinal.

Dans les deux cas, l’emphysème est médiastinal; il va devenir sous-cutané; quelle voie va-t-il emprunter ?

L'air chemine progressivement, décollant, distendant le tissu cellulaire péri-æsophago-trachéen, péri-pharyngien; il apparaît dans l’arrière-fond de l’espace ptérygomaxillaire, se dirige vers la périphérie et vient soulever les téguments de la face.

Et, en effet, nous avons constaté dans les observations qu'il nous à été permis d'étudier, que le gonflement de la joue est ordinairement le premier signe de l’emphysème sous-Cutané d’origine médiastinale.

L’emphysème peut également se produire par un méca-

PRAGS Pi

nisme beaucoup plus simple, mais qui, en raison de sa simplicité même, est extrêmement rare. Des adhérences existant entre la plèvre viscérale et la plèvre médiastine, une vésicule sous-pleurale se rompt, la lésion intéresse les deux feuillets; il ne se produit pas de pneumothorax et l’air envahit le médiastin. Ces adhérences sont peu fréquentes dans la pneumonie et la broncho-pneumonie, surtout au niveau des zones emphysémateuses, tout au moins dans les observations d’emphysème sous-cutané que nous avons pu consulter, et qui étaient accompagnées de comptes rendus d’autopsie.

Un seul exemple précis de cette double perforation pleurale nous est donné dans le cas de Touchard où il y avait adhérence du poumon avec le médiastin immédiatement en arrière du phrénique ; c’est par cette adhérence que l’air avait gagné le tissu cellulaire médiastinal.

Enfin, dans des cas très rares, on peut avoir de l’emphysème sous-cutané sans emphysème du médiastin. Il en était ainsi dans une observation communiquée par M. Hallé : on trouva à l’autopsie de l’emphysème pulmopaire très intense, de l’emphysème sous-cutané généralisé, et pas d’emphysème médiastinal, de telle sorte qu’on n’a pu expliquer le passage de l’air.

Néanmoins nous ne pouvons toujours invoquer le même mécanisme, et en particulier, lequel invoquer dans la dothiénentérie ? « Elle n’a fait sans doute, dit Merklen, que favoriser la rupture en diminuant la vitalité du tissu pulmonaire, et le mettant hors d’état de résister à l’augmentation de pression qui s’est produite en certains points du poumon, par suite de l’imperméabilité d’autres parties. »

Les auteurs allemands paraissent avoir à ce sujet une

opinion un peu différente. M. Fritz Fôrster fait remarquer que si la construction propre du parenchyme pulmonaire dans l’âge infantile, sa plus grande porosité et par cela même sa diminution de résistance jouent un rôle important en regard des différences de pression qui s’exercent à l’intérieur de. l’alvéole, il est frappant que cette circonstance se rapporte surtout au jeune âge.

De plus, selon l’opinion de Hervieux, il n’est pas nécessaire qu’il y ait toux. Mais il insiste sur ce fait que, à part l’état anatomique des tissus, les maladies aiguës du poumon, et avant tout les broncho-pneumonies, ne manquent jamais dans les cas d'emphysème sous-cutané chez l'enfant. <

« Si d’abord je caractérise les faits dans lesquels s’est présenté notre cas où il s’agit seulement d’emphysème après rougeole, sans aucune maladie antérieure et surtout pas de tuberculose, je dirai que pour exposer la pathogénie et le mécanisme de l’emphysème il faut établir les graduations suivantes :

«4° Par une respiration accélérée, de fortes inspirations, de la toux, il se fait une infiltration d’air dans les alvéoles, suivie de leur dilatation excessive, c’est l’emphysème simple vésiculaire ;

«2° Si au moment de la fermeture de la glotte il se présente en même temps de la toux et une forte expiration,

on aura une compression de l’air entre la glotte et la péri--

phérie bronchique; les alvéoles sont pleines d’air, et comme la sortie du gaz est rendue difficile, presque impossible, par la présence de mucus bronchique, il en résulte une dilatation exagérée des alvéoles et, finalement,

«3° La déchirure des tissus qui offrent le moins de résistance, c’est-à-dire le parenchyme pulmonaire. D’où, en

premier, emphysème vésiculaire, puis interlobaire et souspleural ;

« 4° L'ouverture étant créée, aussi longtemps que les mêmes influences nuisibles agiront, l’air continuera de s’infiltrer.

« Dans le second cas, les circonstances sont tout autres ; il s’agit d’une famille de tuberculeux, d’un enfant dont l'examen du poumon offre les signes caractéristiques d’une tuberculose infantile d’origine ganglionnaire. Ce sont les ganglions de la première bronche gauche qui ont amené une Compression des bronches. Au-dessous de cette sténose bronchique se forme souvent une dilatation secondaire; on voit donc clairement combien sont favorables, dans de telles circonstances, les conditions de formation de l’emphysème, et ce que j'ai dit plus haut devient d’autant plus compréhensif que l’emphysème interstitiel se présente le plus souvent dans la tuberculose infantile.

« Par conséquent, ni la tuberculose de l’adulte, ni celle de l’adolescent et des enfants déjà âgés, ni le processus ulcéreux du parenchyme pulmonaire qui amène la destruction des tissus péri-bronchiques, ne sont des circonstances favorables, mais présentent, au contraire, une très grosse valeur, la tuberculose des jeunes enfants, la première atteinte des ganglions intra-thoraciques sans lésions pulmonaires antérieures ou contemporaines et la préférence de l’âge infantile entre 3 et 5 ans est suffisamment explicite. »

Ces quelques considérations nous ont amené à penser que l’on pouvait peut-être expliquer le mécanisme de production de l’emphysème sous-cutané et sa prédominance dans le jeune âge par des déductions anatomiques plus sévères encore.