DÉFINITION. — HISTORIQUE
Le mot emphysème — éugiope, gonflement aérien, de à dans el wcdo, je souffle — sert à désigner la pénétration ou le développement de gaz dans le tissu cellulaire ; cette particularité de siège suffit à différencier l'emphysème de toutes les collections sazeuses qu'on peut rencontrer dans des cavités soit naturelles, soit accidentelles dont les parois ne sont pas formées de tissu cellulaire.
Les médecins de l’antiquité n'avaient certainement pas sur l'emphysème les notions exactes que nous possédons aujourd’hui. Mais, tout en manquant de précision, ils avaient remarqué ces aposthèmes venteux et les avaient suffisamment distingués des autres tumeurs gazeuses.
Hippocrate en parle souvent dans ses écrits el Galien, les nommant tumeurs venteuses, nous apprend que : « Outre le météorisme et la tympanite du bas ventre, 1l existe un autre genre de tumeurs aériennes qui siègent sous la peau, les membranes qui revètentles muscles et dansles interstices de ces derniers. »
Aëlius (1534) fournit quelques explications sur ce phénomène et Paul d'Egine à l'idée de percuter la tumeur pour arriver à en déterminer la nature. e
Ambroise Paré, en 1564, le premier signala l’emphysème comme complications des fractures de côtes, des plaies et autres violences accidentelles. « Quelquefois on trouve, dit-il, la chair en cel endroit tuméfiée comme si on l'avait soufflée, et lorsqu'on comprime dessus, on sent l'air qui s'y despart, et Le lieu
qu'on à comprimé demeure cave, comme on en voit aux fluxions œædémateuses. »
Après Ambroise Paré, nombreux sont les médecins et chirurgiens qui, dans leurs travaux, s'occupent de l’'emphysème traumatique. Il importe de remarquer cependant qu'au milieu de cette multiplicité d'ouvrages, deux ou trois seulement sont dignes de fixer l'attention ; nous y reviendrons plus loin en parlant du mécanisme de lemphysème consécutif aux fractures de côtes. Tout le reste est de mince importance et ne présente qu'un intérèêt chronologique ; aussi passerons nous rapidement.
En 1599, Fabrice de Hilden relate plusieurs observations d’emphysème traumatique ; 1l s'étend surtout sur les déformations venteuses artificiellement produites dans un but de lucre, ou pour exeiter la curiosité publique. Il raconte l’histoire d’un enfant que ses parents exhibaient dans les foires en ayant soin, dans la coulisse, de luiinsuffler de l'air, sous le cuir chevelu pour lui faire une tête monstrueuse. Cette supercherie découverte leur valut la peine de mort. Mais depuis Fabrice de Hilden les procédés ne se sont pas modifiés. Il est fréquent de voir les maquignons insuffler de l'air sous la peau de leurs bêtes pour les arrondir ; des conscrits se créer d'énormes tumeurs à la face en se faisant souffler de Fair par un camarade à l’aide d’une paille. obliquement introduite sous la muqueuse buccale : des mendiants exploiter parle même moyen la charité des bonnes âmes et des enfants par un jeu inepte, s’insuffler le serotum.
Thomas Bartholin (1654), étudiant les plaies pénétrantes de poitrine, nous cite l’'emphysème comme complication de ces plaies. Il paraît avoir bien saisi le mécanisme de sa production et, entre autres cas, il rapporte celui d’un malade blessé par un coup d'épée, en arrière, près de l’omoplate gauche :
« Sanguis expuebatur, difficultas spirandi urgebat, tumorque non faciem solam invasit sed universum corpus reliquum quod velut spongia vento plena quodeumque tangebatur palpantibus occurebat..…... » et plus loin... « Cui primo die insequente pectus intumuit, altero abdomen quoque tertio die, qui vitæ extremus universum corpus. » On le voit, il s'agissait ici d'un: emphysème généralisé.
En 1713, Méry relatant la mort d'un homme à la suite de fractures de côtes et d’emphysème nous apprend que « lorsque la substance du poumon vient à être blessée, l’air s’épanche dans la cavité de la plèvre : les dilatations du poumon et les contractions de la poitrine l’obligent à s’insinuer dans les chairs. Comme cet air versé par la respiration se renouvellle à chaque moment, la quantité va augmenter tant que la plaie pulmonaire durera. Cet emphysème peut done aller jusqu’à occuper toute l'habitude du corps. »
Littré (1713), dans un cas semblable, dit : « Il faut que le poumon soit blessé légèrement dans les plaies pénétrantes pour que l’on trouve de l’emphysème. Il faut que les autres parties renfermées dans la capacité de la poitrine ne soient point blessées ou le soient très légèrement, car lorsque la plaie est trop considérable, il s’épanche une si grande quantité de sang dans la capacité de la poitrine que le blessé est étoulfé avant que l'air qui sy épanche puisse former un emphysème. »
En 1723, nous trouvons la théorie de Jean-Louis Petit que nous étudierons en détail à l’article mécanisme, avec celles de Malgaigne (1858.) Dolbeau (1860), Richet (1857-59), et Bezard (1868).
En 1750, Lamotte déclare que « lemphysème ne peut se développer qu'après la lésion du poumon et une condition impor-
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tante de la production du phénomène est le défautde parallèlisme entre les deux orifices de la plaie thoracique. »
William Hunter {1757). conseille les incisions multiples pour le traitement de l'emphysème traumatique.
Hewson (1767), après une série d'expériences intéressantes, arrive à cette conclusion que l'air contenu dans la cavité thoracique, et non la simple blessure du poumon, occasionne les symptômes violents qui ont lieu à la suite du pneumothorax et de l'emphysème.
Au XIX° siècle, Les travaux sur l'emphysème traumatique sont en plus grand nombre encore, et tous se résument dans les théories déjà indiquées de J. L. Petit, Malgaigne, Richet, Dolbeau, Bezard.
ÉTIOLOGIE.
Outre les plaies pénétrantes de poitrine par instruments piquants et tranchants, dont nous ne parlerons pas, on trouve comme cause principale de l’emphysème traumatique les fractures de côtes et surtout leur multiplicité. (Voir à la fin de ce travail nos observations). Par conséquent, l’étiologie de lemphysème est identique à celle des fractures de côtes, et il nous suffira de rappeler les traumatismes capables de fracturer la paroi thoracique pour citer du même coup ceux susceptibles d’engendrer Femphysème. Non pas que toutes les fractures de côtes se compliquent d'emphysème, mais, d’après Richet, dans 1/20° des cas environ, cette complication se produit. Ajoutons que ce sont surtout les fractures directes, à fragments saillants du côté du poumon et pouvant l'intéresser, qui causent ce phénomène.
Nous venons de dire que dans une fracture de côtes sur vingt on constate l’'emphysème : mais si nous ajoutons que parmi les fractures pouvant siéger sur tous les os de l'organisme, celles des côtes occupent le 5° rang, il n’y aura pas lieu de s’étonner de la fréquence relative de l’emphysème traumatique.
En effet, d’après une statistique de Gurlt, basée sur 12.584 cas on voit que les fractures de l’avant-bras y sont comprises dans
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D'autre part, un relevé de 2,358 fractures observées à l'Hôtel Dieu de Paris fournit sur ce chiffre 263 fractures des côtes. La statistique de Guy’s Hospital à Londres nous donne sur 2.275 fractures de toute espèce 222 fractures de côtes indépendamment d'un grand nombre d’autres cas traités hors de l'Hôpital. Peyrot, dans son service à Lariboisière, constate que sur 152 fractures celles des côtes s’élevaient à 15, nombre qui concorde avec les autres relevés et autorise à admettre que les fractures de côtes forment à elles seules un peu plus du 1/9° de la totalité des fractures.
Si nous voulons connaître maintenant les causes productrices des fractures des côtes, il nous faudra établir deux groupes et les diviser en prédisposantes et en occasionnelles.
Parmi les causes prédisposantes, nous trouvons d’abord l’âge.
Les fractures de côtes ne se produisent guère avant quinze ans, sont rares de vingt à trente; mais sont surtout fréquentes de quarante à soixante. Malgaigne nous apprend que sur 262 cas, 140 appartenaient à cette période de la vie. Au-dessus de soixante ans, les fractures de côtes sont en proportion considérable, car les personnes de cet âge ne constituent qu'une minime partie de la population totale, Malgaigne sur les 263 cas dont il parle, en relève encore 61 à leur attribuer.
L'enfant nous offre donc une immunité presque complète; car, à l'encontre du vieillard dont les cartilages qui réunissent les côtés au sternum sont ossifiés et dont la résorption progressive du tissu osseux a amoindri la résistance, l'enfant, disons-nous, possède un thorax merveilleusement souple dont la flexibilité est telle qu'une pression extérieure peut rompre le poumon sans fracturer les côtes.
Aussi ne devons-nous pas être surpris de relever dans
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la communication de L. Coupland à la Société clinique de Londres (Séance du 11 mars 1887) que le pneumothorax chez l’enfant est très rarement traumatique, il ne se produit qu’exceptionnellement à la suite des fractures de côtes. À l'appui de cette assertion, il rapporte le cas d’un enfant, écrasé par une voiture, qui succomba à une dyspnée intense avec emphysème,
mais sans fracture de côtes. .d
M. Howard Marsh, dans la même séance, cite le cas d’un enfant tombé d'un âne présentant les signes du pneumothorax et de l'emphysème dans les mèmes conditions.
On peut rapprocher de ces deux faits, le cas classique d’Ambroise Paré d'un enfant de vingt huit mois renversé et écrasé par les roues d’un carrosse contenant cinq gentilshommes, qui fut relevé aussi bien portant qu'avant l'accident.
Malheureusement cette immunité de l’enfance n’est pas absolue, et aux observations déjà publiées à ce sujet, nous ajouterons l'observation I, placée à la fin de cet ouvrage, d'un cas d’emphysème généralisé chez un enfant de 5 ans et demi.
Après l’âge vient le sexe. Les femmes sont moins sujettes aux fractures de côtes, cinq à six fois moins que les hommes. Cela tient seulement à ce que la femmeest moins exposée que l’homme aux causes ordinaires des fractures, car, chez elle, les côtes, comme tous les autres os d’ailleurs, sont douées d’une solidité moindre que chez l'homme.
Il nous reste à rappeler simplement les causes mentionnées dans les traités classiques et qui, dans l'espèce, n’offrent rien de particulier; certaines affections du système nerveux telles que l’ataxie locomotrice ; des maladies générales ;des tumeurs cancéreuses, anévrysmales et autres ; lemphysème, la phtisie pulmo-
naire (?):la maigreur et l’état puerpéral.
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Dans le second groupe, les causes occasionnelles, nous trouvons: les traumatismes et l’action musculaire.
Supposons toutes les violences extérieures pouvant fracturer un thorax el nous aurons ainsi signalé la première partie des causes occasionnelles: les traumatismes, capables de donner lieu à l'emphysème, tels que le passage d’une roue de voiture sur la poitrine, une chute d’un lieu élevé, le choc d’un corps contondant, des éboutements de terrains, la pression entre deux plans mobiles, comme la pression dans les foules, ou entre deux plans dont l’un est mobile et l’autre fixe, comme une voiture et une muraille, un cheval qui se cabre et se renverse sur son cavalier, deux tampons de wagons, etc. enfin, les projectiles de guerre.
Les fractures par action musculaire se produisent dans les efforts, dans les mouvements brusques du tronc, dans l’éternuement et surtout pendant un violent accès de toux. On a remarqué que la fracture siégeait toujours à gauche et n’occupait qu'une seule côte. Ces fractures sont très rares, Malgaigne n’en rapporte que 8 cas et Paulet 6 autres. Mazeillé a rassemblé 24 observations, dont 10 se rapportent à des femmes. Sur ces dix femmes, quatre était enceintes, mais laccident eut Heu avant l'accouchement. Il serait néanmoins possible que la fracture se produisit pendant les violents efforts nécessaires à l'expulsion du fœtus.
Les causes des fractures de côtes et par suite celles de l’emphysème traumatique qui les complique étant connues, voyons maintenant par quel mécanisme cet emphysème se produit.
