TRAITEMENT
satile est avant tout chirurgical : la ponction aspiratrice répétée suivant les besoins convient à un certain nombre de cas invétérés d’empyèmes latents, dans lesquels le poumon est atélectasié définitivement et ne saurait combler le vide opératoire ; la pleurotomie antiseptique peut assurer la guérison des cas récents; la pleurotomie avec résection des côtes s’impose dans les autres cas.
Malgré tous ces moyens, la guérison définitive n’est que très rarement obtenue.
CONCLUSIONS
Une pleurésie est dite pulsatile quand la paroi du côté naalade est animée de battements rythmiques synchrones au pouls et à la systole cardiaque.
Tantôt ces battements occupent une large surface du thorax, tantôt ils sont limités à une tumeur fluctuante qui communique avec Tépan chement. Cette tunjieur pulsatile n’est pas toujours unique, elle peut être double. Habituellement implantée sur la cage thoracique, elle peut en être exceptionnellement éloignée, et deux fois elle occupait la région lombaire.
Les pleurésiea pulsatiles sont des pleurésies gauches ; elles sont aussi des pleurésies purulentes : le terme à'empyème pulsatile est donc parfaitement justifié.
La constatation des pulsations thoraciques a une valeur séméiologique importante ; elle
CONCLUSIONS
permet d’affirmer la purulence de l’épanchement avant toute exploration.
Quand on se trouve pour la première fois en présence d’une pleurésie pulsatile, il est naturel de penser à l’anévrysme de l’aorte. L’erreur a été maintes fois commise, erreur assurément regrettable, car elle peut faire remettre ou écarter une intervention urgente.
Si les pulsations thoraciques sont rythmiques et synchrones au pouls, si elles sont parfois assez fortes pour soulever la main qui palpe et la tête qui ausculte, il faut relever l’absence d’expansion véritable, de souffle, de thrill, de signe de compression profonde. Il faut encore noter que les pulsations n existent que sur une partie limitée d’un épanchement très abondant.
Toutes ces raisons, tirées des signes physiques, sont suffisantes, sans parler des commémoratifs, pour faire écarter le diagnostic d’anévrysme. L’empyème est donc reconnu : on fait une ponction qui donne du pus ; à mesure que la plèvre se vide, on voit se développer un pneumothorax qui prend la place du liquide aspiré. Le poumon en effet est atélectasié et atrophié au point de ne pouvoir remplir le vide créé par l’évacuation. L’absence du pneiimo-
206 l’eMPYÈME pulsatile.
thorax après la thoraceiitèse est exceptionnelle.
Ce pneumothorax est latent ; il ne se traduit ni par l’amphorisme, ni par le tintement métallique ; il se révèle seulement à la succussion hippocratique.
Les pulsations s’évanouissent après la soustraction du pus ; elles réapparaissent quand le liquide remonte dans la plèvre.
Le cœur, dévié et pour ainsi dire transposé à droite, est maintenu dans cette situation par des adhérences qui l’empêchent de revenir après la thoraceiitèse. Ses battements sont d’ailleurs réguliers, d’intensité normale; iln’y a pas de signe d’hypertrophie, de dilatation, de lésions valvulaires. Bref, le cœur n’est pas plus malade que l’aorte : ces organes sont trouvés sains dans toutes les autopsies.
On a bien trouvé quelquefois des adhérences péricardiques ou un léger épanchement dans la cavité du péricarde, mais ces lésions sont rares ou peu accusées.
L’empyème pulsatile est essentiellement chronique, sa durée est indéfinie, elle peut dépasser plusieurs années.
Abandonné à la nature, l’empyème pulsatile est presque toujours mortel; la tuber-
CONCLUSIONS. 207
culose, si souvent constatée, explique la gravité du pronostic.
Cependant l’empyéme pulsatile est curable dans quelques cas. Les ponctions simples ne peuvent assurer la guérison, mais elles procurent parfois une survie assez longue, les malades gardant pendant des années un empyème latent.
La pleurotomie antiseptique, au contraire, peut amener la guérison dans les formes aiguës et curables de l’empyème pulsatile.
Si les pulsations thoraciques sont faciles à constater pour tout le monde, leurs causes et leur mécanisme sont entourés d’obscurité.
On peut réduire à quatre les théories pathogéniques qui ont été proposées :
1“ La première, basée sur les lésions du cœur ou sur la présence d’un épanchement péricardique (Traube), fait jouer un rôle à ces lésions. Mais le cœur et le péricarde ont été trouvés parfaitement sains dans la plupart des cas : en faut-il davantage pour ruiner cette théorie?
2° La seconde théorie, basée sur une série de trois autopsies, a été proposée par moi et combattue par Féréol. Ayant trouvé le poumon gauche complètement aplati et lié au
/empyême pulsatile.
péricarde par des adhérences intimes, j’avais pensé que cette disposition anatomique pouvait jouer un rôle dans la transmission et l’ampliKcation des battements du cœur.
En effet, les corps solides, comme l’avait fait remarquer Laënnec, transmettent l’impulsion avec force, tandis que les gaz propagent les bruits et atténuent l’impulsion.
Les battements du cœur, frappant un tissu dense et épais comme le poumon atélectasié uni au péricarde, devaient se transmettre avec énergie à l’épanchement pleural.
Il est vrai que la disposition anatomique que j’invoque n’a pas toujours été rencontrée, et que de ce fait la théorie est passible de sérieuses objections. Elle n’est donc pas démontrée.
3® La troisième théorie, défendue avec talent par IFéréol, fait intervenir le pneumothorax.
Pour cet auteur, la présence d’un pneumothorax fermé coïncidant avec un épanchement liquide abondant serait la condition sine quâ non de l’empyème pulsatile. Ce pneumothorax serait assimilable aux ballons en caoutchouc des appareils enregistreurs de M. Marey.
Mais on peut objecter que le pneumothorax a manqué dans quelques observations, et qu’il
‘ nnMPTrTCTATVrC SflQ
CONCLUSIONS
a été trouvé ouvert dans quelques autres. Cette double constatation ôte à la théorie de Féréol son point d’appui et la rend insoutenable.
1 er, G. Rummo)
est mixte; elle invoque plusieurs conditions pathogéniques : le refoulement extrême du cœur, l’énergie de ses contractions, la tension positive de l’épanchement, la parésie des muscles intercostaux. Mais ces conditions se rencontrent souvent en dehors de l’empyème pulsatile ; elles ne suffisent donc pas à le produire.
En somme, la pathogénie de l’empyème pulsatile n’est pas encore fixée.
INDEX BIBLIOGRAPHIQUE
Guillaume de Baillou. Epidemiorum et ephemeridum libri duo; Paris, 1640. Épidémies et éphémérides traduites du latin de Guillaume de Baillou, célèbre médecin du xvi» siècle, doyen de la Faculté de Paris, par Prosper Yvaren; Paris, 1858, livre 11 p. 360.
Le Roy. Du pronostic dans les maladies aiguës, par M. Le Roy, professeur en médecine au ludovicée de Montpellier, 1776, etc., p. 103; aphorismes 488 et
Ph. J. Pelletan. Clinique chirurgicale ou mémoires et observations de chirurgie clinique; Paris, 1810, t. 111, p. 234. — Foyer de pus compliqué de la carie des côtes, placé sur la région du cœur,
A. Bérard. Du diagnostic dans les maladies chirurgicales, de ses sources, de ses incertitudes et de ses erreurs; Paris, 1836, p. 179.
Robert L.-Mac Donnell. The Dublin Journal of medical science; mars 1844, t. XXV, p. 1. Contribution to the diagnosis of empyema, with cases, Ly Robert L. Mac Donnell.
Walther Hayle Walshe. A practical treatise on the diseuses of the lungs and heart; London, 1851, p. 314.
