TECHNIQUE OPÉRATOIRE
« Il faut admettre que la pseudarthrose constituée exige un traitement chirurgical
pour guérir. »
Maraieu.
À. — Technique habituelle.
L’instrumentation, outre les daviers et rugines indispensables, se compose d’un appareillage à moteur électrique avec mèches longues de 9 à 14 millimètres de diamètre et scie jumelée à écartement réglable. À la rigueur, on pourrait se contenter d’une mèche de 10 et d’une scie à écart fixe de 10 également. La scie à vitesse variable et à mouvement compensé par la rotation inverse des deux disques nous paraît l'instrument idéal. Nous avons d'autre part, conçu et réalisé un poussoir-guide spécial (figure 1) s’emboîtant sur l'extrémité du greffon et évitant de l’abimer au moment du verrouillage.
L'intervention a été ainsi réglée par M. Girode. 1% temps : Découverte du foyer (Voie d’abord).
2e temps : Toilette du foyer de fracture. Avivement, au besoin résection très limitée de l’extrémité
des fragments.
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Réduction d'essai.
Evaluation de la longueur nécessaire du verrou.
3° temps : Par décalage et légère angulation, alèsage des fragments à la mèche en commençant
par celui sur lequel on taillera le-greffon.
— sur celui-ci, le forage devra avoir une longueur égale à un greffon et demi,
— sur l’autre, égale à un peu moins d'un demi- greffon.
La mèche doit être tenue bien dans l'axe du fragment sous peine de complications techniques. Elle s'y met d’ailleurs facilement à condition qu'on se laisse guider par elle au
fur et à mesure de sa pénétration.
4° temps: Réduction de la fracture et pose d’un davier.
9° temps : Taille du greffon :
On incise le périoste au milieu du futur greffon, on le rugine latéralement, puis on découpe le greffon à la scie réglée à une vitesse lente, en allant de l'extrémité saine vers le foyer de fracture.
Il est indispensable de bien arrêter la scie au point repéré d'avance et silué à une distance
du trait de fracture égale à un demi-greffon.
On terminera la taille au ciseau pour couper les
deux extrémités.
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L’extrémité du grefton la plus éloignée du trait de fracture sera taillée « en carré» ; l'extrémité proche du trait sera taillée en biseau, dans le même sens que le trait [ui-même. Le tranchant du ciseau sera donc placé parallèlement au trait de fracture (Voir figure 1). Ainsi est facilité le glissement du greffon dans le canal médullaire des fragments.
Pour éviter que la corticale ne s’écaille, il est préférable de procéder à la manière des bûcherons, et chaque extrémité sera ainsi taillée : On frappe le ciseau incliné à 45° alternativement vers le haut et le bas, enlevant de minuscules copeaux et creusant la corticale en angle dièdre à arète médullaire. On procède ainsi à chaque extrémité du greffon simultanément. La taille du greffon est nette et sans écailles. Au moment où le canal médullaire est atteint par le ciseau le greffon s'enfonce de lui-même dans celui-ci. Ainsi il persiste entre le lit du greffon et le trait de fracture un pont osseux, un segment osseux intact sur
une longueur égale à la moitié de celle du greffon.
6° temps : Verrouillage.
Aidé du ciseau, on pousse de 1 à 2 centimètres l'extrémité du greffon, en prenant point d’appui de levier sur la corticale de l'os à l'extrémité du lit du greffon. On fait ainsi glisser le greffon à frottement dur et son autre extrémité s'engage automatiquement, sous le pont osseux qui le sépare de la fracture, dans le
canal médullaire.
Figure 2
Grandeur normale.
a) Tracé de taille du greffon. Rapports avec le canal médull.
du tibia.
b) Tracé et rapports du greffon fémoral.
c) Greffon cubital — Greffon radial.
d) Mauvaise technique. Butée dans le lit du greffon. e) Inversion du greffon bout à bout. Essai permettant de le mettre en place.
DHRDINEES
C’est le temps le plus délicat, où l’on voit alors si la mesure a été bien prise. Le greffon doit coulisser à frottement dur mais sans trop forcer. On doit procéder à petits coups de marteau en surveillant l'avancée. C’est pour ce temps que nous avons conçu le poussoirguide (figure 1). Si le greffon se coinçait au cours de ce temps, il vaudrait mieux le retailler que risquer de le casser ou surtout de faire éclater la corticale des fragments.
Au moment où le poussoir bute contre l'extrémité inférieure du rail que forme le lit du greffon, ce dernier est en place. On enlève le davier et on vérifie la contention.
Il ne reste plus qu'à fermer. L'intervention, dans les cas faciles, a duré une demi-heure au plus, et jamais on n'a eu ni à manipuler le greffon pour le tailler ou le mettre en place, ni à s'éloigner du foyer de fracture, ni même à introduire la main dans le foyer.
L’asepsie est donc sûrement {otale.
Telle est la technique habituelle de notre maitre, M. Girode, et à laquelle nous avons ajouté les quelques détails utiles que nous ont appris nos
études expérimentale et anatomique.
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B. Modalités opératoires.
Il faut étudier maintenant cette intervention, adaptée au cas des pseudarthroses, indication majeure du procédé.
Les temps essentiels varient peu. Cependant :
— Il est indispensable de bien aviver les extrémités des fragments et, selon l'état des lésions, de procéder à la recoupe des fragments, que l’on pourra effectuer à la scie électrique pour obtenir des surfaces de contact plus régulières et mieux adaptées l’une à l’autre. Cette résection sera, naturellement, économique au possible.
— Au cas où l’on reculerait devant une résection trop étendue, il serait utile, si les surfaces obtenues n’ont pas l’aspect d'os sain, si les canaux de Havers sectionnés ne saignent pas comme en os sain, de procéder à des perforations corticales, longitudinales et en couronne, sur les deux fragments, avant de pratiquer le verrouillage (ce qui a été fait pour les cas n° 2 et 3 des observations).
— De même on pourrait dans ce cas adjoindre au verrou une greffe ostéopériostée en manchon, ou en petits fragments périphériques, mais nous n'avons pas d'exemples actuels de cette technique qui s'adresse surtout aux pseudarthroses avec perte de substance.
— Enfin, selon la hauteur de la fracture, il pourra
Poters :
parfois être plus avantageux de prendre le greffon sur le fragment inférieur, bien que l'on puisse accuser ce fragment d’être moins bien irrigué et
plus décalcifié que Pautre.
