LAC

Au cœur, choc de la pointe étalé, diffus dans le sixième espace en dehors de la ligne mamelonnaire,

A l’auscultation, bruits un peu assourdis. Sur toute l’étendue du sternum, depuis la fourchette jusqu’à l’épigastre, on perçoit un gros souffle diastolique plutôt rude que véritablement aspiratif, suivi d’un souffle systolique offrant exactement les mêmes caractères acoustiques.

Les urines présentent un petit anneau d’albumine. Le malade est apyrétique. La température est de 37°6 le soir de l’entrée. Jamais de fièvre pendant tout le premier séjour.

Du 26 janvier au 13 février, le malade a gardé le lit et observé une diète rigoureuse sous forme de lait sec.

Le 28 janvier, la tension est de 214/66. Le malade se sent mieux, La gêne respiratoire paraît moins accusée. L’épanchement de la plèvre droite est stationnaire,

Le 5 février, l’albumine disparaît. Pouls régulier. Tension 177/59.

Le 13 février, le malade se lève. Le 6 mars, il quitte l’hôpital pour reprendre son travail.

Le 19 mars, il revient dans le service. Il a essayé de se remettre au travail, mais rapidement l’oppression est devenue plus forte. Actuellement, on note un gros œdème dans la région des adducteurs de la cuisse, Le malade est cyanosé, Le pouls est à 88. La tension est de 140/50. Les signes cardiaques sont les mêmes qu’au précédent séjour : large insuffisance aortique, avec rétrécissement,.

Dans les urines, anneau d’albumine, apyrexie complète.

Le 21 mars, hémiplégie droite, avec aphasie survenue dans la nuit. Le malade meurt le lendemain dans le coma.

AUTOPSIE

A l'ouverture du thorax, on se trouve en présence d’un double épanchement pleural : il atteint un litre dans la plèvre droite, 700 à 800 centimètres cubes dans la plèvre gauche. Sur le poumon droit (910 gr.), la moitié basse du lobe inférieur est atélectasiée ; le reste du parenchyme est le siège d’une infiltration œdémateuse considérable, qui prédomine au niveau du lobe supérieur ; on ne constate. pas d’infarctus. Les mêmes lésions se retrouvent sur le poumon

gauche (540 gr.), qui, lui non plus, ne présente aucun infarctus,

Aorte. — Quelques traînées athéromateuses.

Péricarde. — Aucune modification apparente.

Cœur. — Hypertrophie. Pèse 602 grammes, débarrassé de la graisse et du tissu conjonctif péricardique.

Le cœur ouvert, on constate : 1° Une forte dilatation de l’orifice aortique ; 2° A l’épreuve de l’eau, la valve sigmoidienne postérieure reste accolée et fixée sur la paroi aortique. 3° A la face antérieure de la sigmoïde postérieure, adhère un caillot fibrino-cruorique qui mesure 6 à 7 millimètres dans son plus grand diamètre, Ce caillot repose sur une mince pellicule membraneuse, qui appartient aux tissus de la sigmoïde, et, d’autre part, il existe une certaine étendue de celle-ci où tout élément de paroi fait complètement défaut et où elle n’est complétée que par le caillot. En somme, nous avons sous les yeux une véritable endocardite nécrosante de l’orifice aortique, peut-être associée à des Jésions plus anciennes. La valvule mitrale n'offre aucune déformation appréciable.

Le foie pèse 1.480 gr. La rate, 300 gr. L’une et l’autre présentent des caractères de lésions de stase.

Les deux reins sont fortement cyaniques.

Encéphale. — On ne trouve aucune altération sur la protubérance, le bulbe et le cervelet, ni de caillot oblitérant à l’origine des sylviennes droïte et gauche.

Hémisphère gauche: — Le cortex, après ablation de la pie-mère, ne présente aucune modification apparente. Sur les coupes sériées, rapprochées de cet hémisphère, l’on ne rencontre ni foyers de ramollissement, ni foyer hémorragique, Il n’y a pas d’œdème sous-arachnoïdien, pas d’hydropisie ventriculaire, pas de coloration anormale de la substance blanche.

I n’y a rien à signaler dans l’hémisphère droit.

L'examen microscopique du tissu rénal n’a décelé ni infarctus, ni inflammation. On a seulement noté, au niveau des artères de la voûte, l’existence d’une hypertrophie de la media, parfois un léger épaississement de l’endartère,

Ip tes

OBSERVATION IX (Service. du Professeur ROQUEJ

G.…. François, 43 ans, entre le 16 septembre 1924 salle Raphaël Lépine, pour un accident pulmonaire aigu, avec points de côté, crachats hémoptoïques.

Rien de particulier à noter dans les antécédents héréditaires. 4 |

Le malade avoue l’éthylisme et nie la spécificité.

Il a présenté, à l’âge de 33 ans, en 1914, un rhumatisme articulaire subaigu.

L’affection actuelle a débuté, il y a huit jours, par des points de côté, de la toux, de l’oppression. Il semble s’être agi d’un infarctus, car le malade a présenté une expectoration hémoptoïque.

Le malade est légèrement fébrile. Sa température est de 38°. |

Il se plaint d’une toux tenace.

A l’examen, on trouve :

Cœur. — La pointe est dans le cinquième espace. On note à la base un souffle systolique et un deuxième bruit assourdi. On perçoit à la pointe un souffle systolique intense se propageant dans l’aisselle et dans le dos.

Le pouls est fort et tendu.

Il existe du pouls capillaire. Le double soufile crural de Durozier est perçu.

L’écart tensionnel est notable : 14,5/4.

Poumons. — L'examen des poumons révèle aux deux bases des râles fins, sañs matité franche. |

Système nerveux. — Examen négatif.

Appareil oculaire. — Les pupilles sont en myosis et réagissent faiblement à la lumière.

En somme, il s’agit d’un cardiaque qui ignorait son affection jusqu’à ce jour et qui à fait tout récemment un petit épisode asystolique avec infarctus du poumon.

I semble qu’il faut admettre :

1° Une insuffisance aortique, bien que le souffle diastolique ne soit pas aujourd’hui nettement perceptible.

PAL: ail

2° Peut-être une insuffisance mitrale, à cause du souffle systolique à propagation axillaire,

25 septembre (Docteur Morènas). — Il s’agit d’une cardiopathie d’origine rhumatismale, à détermination sur l’orifice aortique (insuffisance et rétrécissement associés). A signaler l’atténuation du souffle systolique noté à l’entrée,

Sous l’influence du repos et de la digitale, les manifestations subasystoliques se sont atténuées. Il persiste toutefois des râles à la base droite, signes d’un infarctus récent.

30 septembre. —— La malade a eu de la digitaline pendant trois jours et a présenté hier des signes d’infarctus pulmonaire (crachats hémoptoïques, élévation de la température à 39°). Ce matin, on constate en plus des râles. aux bases, de la matité de la base droite avec grosse obscurité respiratoire.

A signaler que la cardiopathie doit remonter à la crise rhumatismale survenue en 1914 et a été parfaitement tolérée pendant dix ans. Le malade a fait toute la guerre dans l’infanterie et depuis la démobilisation, il livre le charbon à domicile, portant des sacs de 50 à 75 kilos.

13 octobre (Docteur Paillard). — Depuis son entrée, le malade présente une température voisine de 38° et au point de vue cardiaque son cœur est régulier, peu rapide, à 84. Depuis deux jours, il se plaint d’oppression et de toux. Hier, il a éu un point de côté, On perçoit des râles aux deux bases. Ii est probable qu'il s’agit encore d’un petit infarctus.

En présence de cette élévation légère de la température, on pourrait croire à une endocardite infectieuse ; rien ne le prouve ni grosse rate, ni taches purpuriques, etc. Les accidents pulmonaires sont suffisants pour expliquer la courbe thermique. Toutefois, si la température monte à 39°, on pratiquera une hémoculture,

20 octobre. — La température persiste autour de 38°, et le malade se plaint d’oppression et tousse. Il existe des signes de bronchite diffuse, en plus des râles aux bases. Mais il est possible que cette dyspnée, surtout nocturne, avec toux quinteuse et expectoration teintée de sang, soit due à de la congestion œdémateuse, Il y a d’ailleurs des signes de

LRQ

fléchissement cardiaque : œdème des jambes et des cuisses, chute de la tension systolique de 13 à 11. On redonne, ce matin, de la digitaline.

27 octobre. — Le malade avait été très amélioré par sa digitale, Il urinait bien, Ses urines étaient claires. Il était moins oppressé, ne toussait presque plus.

Brusquement, hier soir, à 11 heures, après une quinte de toux, il eut une sensation de gêne précordiale bientôt suivie d’une sensation de brûlure dans les jambes.

Ce matin, on constate l’œdème bilatéral des jambes remontant jusqu’aux genoux, avec purpura. Il y a de la douleur à la pression du mollet droit, mais l’on sent les battements de la pédieuse et de la tibiale postérieure des deux côtés. Rien de changé à l’auscultation cardiaque. Pouls à 92.

Tension 9,5/3.

On pratique une hémoculture..

29 octobre 1924. — Hémoculture positive (entérocoque).

17 novembre (Docteur Morénas). — Malade revu après une dizaine de jours de traitement par l’auto-vaccin (entérocoque) ; il accuse une amélioration que l’on peut tout aussi bien mettre sur le compte du repos.

Au point de vue périphérique, aucune manifestation nouvelle n’est venue confirmer le diagnostic d’endocardite infectieuse, en particulier, il n’y a pas de splénomégalie, mais on note à l’auscultation cardiaque un souffle prolongé, intense à la pointe, qui témoigne de lésions organiques récemment constituées. Ce signe doit être considéré comme ayant une grande valeur. 6

En somme, en l’absence de splénomégalie, le diagnostic d’endocardite infectieuse se fonde :

1° Sur la température subfébrile persistante.

2° Sur l’hippocratisme des. doigts, que n’explique aucune pneumopathie.

3° Sur la constatation d’un purpura.

4° Sur la modification rapide des signes cardiaques et l’apparition de signes nouveaux,

5° Sur l’hémoculture positive.