CHAPITRE III

Considérations étiologiques

Le facteur étiologique n’a pas toujours été facile à déterminer chez nos différents malades. L’un, sans doute (Obs. T), était un syphilitique avéré, avec des lésions d’aortite ; deux autres (Obs. V et IX) avaient eu autrefois des poussées légères de rhumatisme subaigu; chez un troisième (Obs. Il), âgé de 16 ans seulement, on avait pensé à la tuberculose, mais rien n’est venu ultérieurement confirmer cette hypothèse, ni l’évolu- . tion clinique, ni les constatations nécropsiques. Ce sujet présenta du reste sur sa valvule aortique de grosses lésions ulcéro-végétantes, qui sont loin d’être classiques dans l’endocardite tuberculeuse.

Chez nos autres malades, nous n’avons pu retrouver ni dans leurs antécédents, ni dans leur état actuel, rien qui put servir de point d’appel ou de cause déterminante à une endocardite maligne. La forme que nous décrivons ne semble d’ailleurs pas relever d’une étiologie spéciale.

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Toutefois, la localisation sur la valvule aortique mérite de nous entraîner dans différentes considérations. Cette localisation, au dire de tous les auteurs, n’est pas la plus fréquente. La mitrale est beaucoup plus souvent touchée. Pour Debré, les valvules aortiques ne seraient intéressées que dans le quart des cas. Libman est d’accord avec lui. Sur un total de 34 observations intéressant le cœur gauche, il ne les a vues lésées que huit fois.

Cette localisation élective tient sans doute à l’importance du facteur rhumatismal dans l’étiologie de l’endocardite maligne. Il est de notion classique que la maladie se développe surtout sur des valvules antérieurement touchées par l’infection rhumatismale. Or, celle-ci se localise avec prédilection sur la mitrale. C’est ainsi que Barié, sur 1.001 lésions du cœur gauche, en rencontre 621 au niveau de Ia mitrale, 380 seulement au niveau des valvules aortiques.

Mais si les sigmoïdes sont moins touchées par l’infection rhumatismale, elles semblent, par contre, plus impressionnées par les autres infections aiguës ou chroniques susceptibles de réagir sur l’endocarde. Ce sont elles en particulier qui sont le plus souvent intéressées dans les cas d'infection pneumococcique ou gonococcique.

L’athérome, en envahissant les nids valvulaires, pourrait également servir de porte d’entrée à des infections secondaires. Le fait est nié par certains auteurs qui prétendent que l’endocardite ne peut se greffer sur des lésions athéromateuses. Sans doute, il est rare de voir débuter les ulcérations et les végéta-

tions au niveau des plaques d’athérome, Celles-ci restent en général localisées aux nids valvulaires, tandis que les lésions d’endocardite commencent à se développer sur la face axiale des sigmoïdes. Nous laissons de côté, bien entendu, les ulcérations dégénératives et non infectieuses, qui peuvent s’observer au niveau des plaques athéromateuses. Celles-ci cependant pourraient, d’après Tripier, favoriser l’apparition de l’endocardite. Elles agiraient surtout en diminuant la mobilité des valvules par la présence des dépôts calcaires produits sur leur face supérieure, en augmentant le volume des nodules de Morgagni qui s’adaptent moins bien dans l’occlusion valvulaire. Ainsi, le sang pourrait plus facilement rester en contact prolongé avec la face inférieure des valvules. Ainsi se trouverait augmentée la stase qui serait un facteur producteur de l’endocardite, cette stase se produisant précisément au niveau de la face axiale, zone d’origine des lésions d’endocardite.

Des objections semblables se posent à propos des altérations syphilitiques. Certains auteurs ont été frappés de la rareté avec laquelle les lésions d’endocardite maligne se développaient sur des valvules antérieurement touchées par la syphilis. Un auteur américain, Le Roy H. Briggs, de San-Francisco, insistait, il y a quelques années, sur ce fait qu’il opposait à la fréquence du développement des ulcérations et des végétations sur des lésions anciennes rhumatismales. I1 donnait, pour expliquer cette rareté, plusieurs raisons. Il insistait sur la notion d’âge, l’infection syphilitique n’intéressant l’appareil valvulaire que beau-