CHAPITRE II
Observations
OBSERVATION I (inédite) (Service du Docteur Boucxur)
Aortite chronique (syphilis et athérome). — Gros cœur. — Cyanose. — Subdélire. — Endocardite ulcéro-végétante avec insuffisance aœortique. — Albuminurie et urines rares.
L... Martial, 44 ans, maçon, entre à l’hôpital le 12 novembre 1920, pour de la dyspnée avec douleurs précordiales, de la perte des forces et un amaigrissement considérable.
Antécédents héréditaires. — Père mort à 52 ans, à l’Hôtel- Dieu de bronchite et pleurésie bacillaire. Aurait été malade pendant environ six ans. Mère vivante. 1 frère tué à la guerre, 2 autres frères et 4 sœurs en bonne santé.
Antécédents personnels. — Marié depuis 1900. Pas d’enfants. Sa femme n’a jamais eu de fausses couches. Avant la guerre il a travaillé pendant plusieurs années au Maroc. Pas de paludisme. Pas d’affection antérieure à la maladie actuelle, Ethylisme modéré, dit-il, Nie la syphilis. Blennorhagie pendant son service militaire guérie sans incidents.
L’affection actuelle a débuté, il y a trois mois environ, par de la dyspnée d’effort, avec crises douloureuses rétro-sternales, palpitations, Le malade voit à plusieurs reprises deux
médecins différents. On lui parle d’emphysème. On ne lui donne pas de traitement précis. Petit à petit, les crises douloureuses et dyspnéiques deviennent plus fréquentes, plus pénibles. Le malade n’en pouvant plus entre alors à l’hôpital.
A l’entrée, malade corpulent, paraissant peu amaigri quoi qu’il dise “avoir perdu 10 kilos pendant ces derniers mois, très dyspnéiqüe et presque subdélirant. La respiration est lente, 18-20, mais le sujet est un peu cyanosé au niveau des extrémités, paraît souffrir beaucoup et asphyxier. Il a de la peine à parler, gémit, a des tendances au collapsus et à la syncope. On ne note pas la moindre trace d’œdème.
Cœur. — A l'inspection, pas de voussure précordiale. On ne voit pas battre la pointe. A la palpation pas de frémissement. On ne parvient pas à trouver le choc de la pointe.
Pas de modification de l'aire de matité cardiaque à la percussion. |
A l’auscultation, on ne retrouve plus qu’un bruit de va-etvient systolique et diastolique, tant les bruits normaux sont assourdis, Ce bruit se retrouve partout sans foyer maximum nulle part. Peut-être est-il, à certains moments plus râpeux, serratique, à d’autres plus piaulant.
Les jugulaires sont dilatées, le malade est cyanosé. Pouls pétit, paradoxal. Pas d’alternance. Tension 10/4,5. Pouls 80.
Poumons. — Rien à signaler nulle part, Ni submatité, ri râles aux bases.
Tube digestif. — Langue un peu sèche, fuligineusc. Pas
de gros foie.
Abdomen un peu météorisé, souple, indolore.
Pas d’ascite. La rate n’est pas perçue.
Appareil urinaire. — Le malade urine peu, Urines rares Là N . (2 . .
et chargées, contenant une quantité massive d’alhbumine, Système nerveux, — Réflexes rotuliens normaux. Réflexes
pupillaires normaux.
Température à l’entrée 37°2,
Urée du sang 4.05 0/00.
14 novembre 1920. — Le malade est mort ce matin à huit heures. Depuis hier, il délirait et il a présenté avant de mourir quelques secousses musculaires. Jusqu’au dernier mo-
ment, aucun signe d’asystolie ni de la grande, ni de la petite ‘circulation.
Pendant les 48 heures où il est resté à l’hôpital, le malade a toujours eu une température voisine de 37°.
Docteur Bouchut, — On s'était arrêté au diagnostic de péricardite. On se basait sur l’état lipothymique et syncopal sans signes d’asystolie, sur l’assourdissement extrême des bruits et la constatation d’un double souffle systolique et diastolique, le second à timbre piaulant et perçus tous les deux dans la région précordiale,.
En réalité, l’autopsie a montré que ce malade était porteur d’une endocardite ulcéro-végétante localisée à la valve aortique postérieure et à la face aortique dé la mitrale, En outre, on constatait des lésions d’aortite chronique.
AUTOPSIE
Cœur. — 620 grammes,
L'ouverture du péricarde laisse s’écouler 2 à 3 cuillerées à soupe de liquide citrin clair, normal. Le péricarde ventriculaire semble absolument intact. On ne trouve de dépoli qu’au niveau de la naissance des gros vaisseaux, Là, on remarque le long du bord inférieur de l’auricule droite et le long du repli préaortique une ligne de petites érosions qui semblent superficielles, La face antérieure de l'oreillette droite a un aspect un peu laiteux, mais le péricarde viscéral a conservé son brillant normal. Enfin, au niveau du sinus de Theïle, on rote un léger dépoli mat, sur une zone de un centimètre environ.
Le cœur lui-même est gros. Le ventricule gauche est anor- .malement mou, étant donné son degré d’hypertrophie.
L'ouverture des oreillettes ne montre de prime abord aucune lésion de l’endocarde, Le caïllot qui pénètre dans l’auricule droite se détache facilement. Les piliers semblent normaux. On introduit 3 doigts dans l’orifice mitral qui semble avoir les mêmes dimensions que l’orifice tricuspidien. A l’épreuve de l’eau, les valves mitrale et tricuspide jouent normalement, de même que celles de la pulmonaire.
Mais pour l'aorte, il y a insuffisance manifeste et sous l’eau, il est impossible de voir plus de deux valves,
Après l'ouverture du cœur gauche par laorte et par l’orifice mitral, on voit que la valve postérieure a été rongée, ‘déchiquetée par une processus ulcéreux et qu’il n’en reste que les points d’attache et une mince languette médiane bourgeonnante qui devait flotter dans le courant sanguin.
De petites végétations en chou-fleur existent sur la face aortique des deux autres sigmoïdes.
Myocarde un peu pâle.
Aorte. — L’aorte un peu élargie, présente quelques plaques gélatiniformes et athéromateuses, avec grosse réaction inflammatoire préaortique, Surtout nombreuses sur la crosse, lès lésions d’aortite spécifique s’échelonnent en diminuant tout le long de l’aorte abdominale, Il n’en existe pas au niveau des coronaires ni au niveau de la région sigmoïdienne.
Poumons. — Poumon droit : 1.050 grammes ; poumon gauche : 850 grammes,
A la section de la trachée, s’écoule en abondance de la sérosité spumeuse d’œdème.
Au sommet des deux poumons, quelques adhérences lâches. Quélques adhérences unissent la face antéro-latérale du péricarde fibreux à la face interne de la partie inférieure du lobe supérieur.
Après séparation des deux poumons, on remarque la turgescence des deux lobes inférieurs droit et gauche.
A la coupe, il s’écoule en quantité, de la sérosité spumeuse rosée,
À noter au sommet du lobe inférieur gauche une petite cavité de la grosseur d’un pois, pleine de pus et entourée d’une petite coque. Les lobes supérieur et moyen présentent des lésions d’emphysème généralisé avec aux sommets quel-
ques bulles sous-pleurales.
Aucune lésion bacillaire, malgré un examen attentif.
Ganglions. — Les ganglions médiastinaux semblent normaux, Seul, un petit point crétacé de la grosseur d’un grain de blé dans un ganglion situé le long de la bronche droite.
Rate, — 380 grammes.
La rate très postérieure et haute ne déborde pas les fausses côtes. N’était pas sentie à la palpation parce que son pôle
supérieur était comme enroulé sur lui-même et reposait sur le hile.
Dure à la coupe. Aspect bizarre. Il semble que sur un fond plus foncé, probablement scléreux, fassent saillie des îlots de parenchyme sain de la grosseur d’une tête d’épingle en verre, de coloration plus pâle.
Reins. — Rein droit 300 grammes, Rein gauche 250 gram. mes.
Scléro-lipomatose, On ne peut enlever la capsule adipeuse sans détacher la capsule propre. Nombreuses dépressions scléreuses à disposition rayonnée, Le le rein gauche infarctus truffé récent.
Surrénales. — Normales d'aspect et de grosseur,
Foie, — 1.750 grammes.
Aspect jaune clair avec espaces centro-lobulaires formant de petites étoiles rouges à 3 branches qui se détachent très nettement sur ce fond.
Estomac. — Vaisseaux un peu dilatés, dessinant sous la muqueuse un réseau anormalement développé, surtout au niveau de la petite courbure. A ce niveau, le simple fait de racler légèrement la muqueuse avec les ciseaux fermés fait sourdre du sang. Rien de semblable dans les autres régions de l’estomac.
Myocarde. — Sain.
Reins. — Quelques rares ilots de sclérose Poe sSouscapsulaire, à type d’infarctus cicatriciels,
Aorte. — La tunique moyenne contient de petits îlots de cellules inflammatoires parties de la tunique externe. Elle est par places amincie, rétractée.
L’endartère est très épaissie, fibroïde, contenant quelques dépôts ‘athéromateux.'
I1 s’agit là de l’aorte descendante,
Il s’agit, en somme, d’un malade de 44 ans, entré à l'hôpital pour de la dyspnée datant de trois mois et des crises douloureuses rétro-sternales.
Ce malade présente à l'entrée un état lipothymique
gars
avec assourdissement des bruits du cœur, qui en rend l'intreprétation difficile et qui fait hésiter entre une péricardite et une double lésion aortique.
Pas de symptômes d’asystolie, maïs la mort survient le surlendemain de l’entrée, au milieu d’un tableau d'intoxication azotémique.
Taux de l’urée dans le sang : 4 gr. 05.
Autopsie : Endocardite ulcéro-végétante localisée à la valve aortique postérieure, lésions d’aortite chronique (plaques d’athérome et gélatiniforme).
Sclérose rénale discrète.
OBSERVATION II (inédite) (Service du Docteur BoucxurT).
Endocardite infectieuse ulcéro-végétante à évolution lente. — Rétrécissement et insuffisance aortique. — Foie cardiaque. — Pas de splénomégalie.
C.…. Georges, 16 ans, entre à l’hôpital pour de l’essouflement, le 9 février 1921.
Rien d’intéressant à noter dans ses antécédents héréditaires et collatéraux.
Typhoïde à cinq ans. Depuis, n’aurait jamais été malade. Pouvait courir, jouer, travailler sans aucune peine.
L’affection actuelle aurait débuté en décembre 1920 comme une bronchite par de la toux avec expectoration sans fièvre. On se contente comme thérapeutique de pointes de feu du côté gauche. Puis, l’état ne s’améliorant pas, le petit malade entre à l'hôpital de Belleville. Il y reste deux mois. Il en sort la veille de son entrée dans le service, On lui dit alors qu’il était guéri, qu'il n’avait plus qu’à se reposer, et il entre de suite à l'hôpital.
A l'entrée, enfant un peu essoufflé.
or
Au cœur, pointe dans le sixième espace. Choc large sur deux espaces à deux travers de doigt en dehors du mamelon. La palpation fait percevoir à la pointe un frémissement diastolique, mais on ne perçoit pas de vibration mitrale dure. L’auscultation au même niveau permet de superposer au frémissement un roulement diastolique sans renforcement présystolique net. Il est vrai que dans la station couchée on ne perçoit pas les bruits du cœur au niveau de la pointe. On entend seulement un long souffle remplissant la diastole. Mais sur le malade assis, un peu en dedans de la pointe, on perçoit nettement le bruit diastolique suivi des deux bruits du cœur avec un très léger souffle dans le petit silence, sans dédoublement du deuxième bruit. En dehors de la pointe, dans l’aisselle, mêmes signes de rétrécissement mitral s’entendant jusque dans le dos.
En remontant le long du bord gauche du sternum, le souffle diastolique diminue et un nouveau souffle systolique bref râpeux apparaît. Maximum au niveau du premier espace sur le bord gauche du sternum. Ce souffle se propage vers les vaisseaux du cou. On peut le suivre jusque sur la clavicule droite, En même temps que le souffle systolique apparaît un souffle diastolique plus doux que celui de la pointe, ayant la même propagation et la même localisation que le souffle systolique de la base. A
Tension 13/7.
Le foie n’est pas douloureux. Il déborde de deux travers dé doigt les fausses côtes. Les battements épigastriques sont très marqués.
Léger mouvement de roulis de la paroi précordiale,
Aux poumons, signes d’œdème, râles fins remontant très haut jusqu’à la pointe de l’omoplate.
Au système nerveux, rien à signaler.
Pas de stigmates de tuberculose ni de syphilis.
12 février 1921. — Docteur Bouchut.
En résumé, il s’agit d’un jeune garçon de 16 ans, qui depuis le mois de décembre présente une dyspnée croissante, : alors qu'auparavant il allait tout à fait bien. A l’entrée, il se présente avec une dyspnée vive, des râles d’œdème bila-
