RD SU

Il s’agit en somme d'un jeune homme de 16 ans, entrant à l'hôpital après avoir présenté pendant trois mois une dyspnée croissante. À l'entrée, on note des signes de double lésion aortique, avec râles d’æœdème bilatéraux, gros foie.

Le malade reste environ un mois et demi à l'hôpital et meurt au milieu d’un syndrome mixte de défaillance cardiaque et d'intoxication azotémique.

L’autopsie est confirmative de l’examen clinique en révélant de grosses lésions ulcéro-végétantes uniquement localisées sur les sigmoïdes aortiques.

Aux reins, lésions d’inflammation subaiguë intéressant surtout les glomérules.

A signaler, au cours de l’évolution, l’absence de température, sauf au moment de l’éruption de zona.

OBSERVATION IIL (inédite) (Service du Docteur BoUcHUT)

Endocardile subaiguë ulcéro-végétante à marche lente et à localisation aortique avec asystolie inflämmatoire, gros foie, grosse rate chez un malade porteur d'un syndrome dysentérique chronique probablement amæbien.

Mort d'œdème aigu. Néphrite avec albuminurie massive.

C... Oscar, 44 ans, cultivateur, entre à l'hôpital le 19 novembre 1923 pour diarrhée chronique, douleurs abdominales et dyspnée progressive.

Rien d’intéressant à retenir dans les antécédents hérédiaires.

Antécédents personnels. Excellente santé avant la guerre. Fièvre typhoïde bénigne pendant le service Iuilitairel Pas

er)

de maladies vénériennes, N’est pas marié, Pas d’éthylisme. Pas de rhumatisme articulaire aigu.

Mobilisé pendant la guerre, part en Orient en octobre 1915. Jusqu'en août 1916, fait la campagne en Macédoine, sans incidents autres que de petits accès de fièvre (38, 38°5) attribués par les médecins du régiment à la dengue.

En août 1916, a été pris de diarrhée très liquide (7 à 8 selles par jour) contenant fréquemment du sang. A la même époque, de nombreux cas de diarrhée furent signalés dans

‘son régiment. Evacué un mois après le début, avec le diag-

nostic de dysenterie et congestion hépatique, le malade resta

une dizaine de jours dans un hôpital temporaire où il pré-

senta un ictère passager. Ces différents troubles furent attribués, sans vérification bactériologique, au paludisme et traités par la quinine. Jamais le traitement de la dysenterie n’a été appliqué au malade. Celui-ci est d’abord très affaibli, puis après le départ de l’hôpital, l’état général s'améliore, mais la diarrhée persiste et depuis n’a jamais cessé, bien que son intensité soit devenue moindre (2 à 3 selles par jour).

Jusqu'en 1920, la situation reste la même : diarrhée chronique, mais état général satisfaisant, pas de troubles hépatiques. En 1920 nouvel épisode aigu : après s’être exposé au froid, le sujet ressent de vives douleurs dans l’hypochondre droit; un médecin consulté se borne à prescrire un traitement symptomatique-et, après un mois de repos au lit, tous les troubles ont disparu.

Jusqu’à la fin de l’année 1922, le sujet peut mener une vie normale, travailler beaucoup, Mais depuis le début de 1923, ses forces déclinent. Il maigrit, la diarrhée persiste, identique, depuis des années; et surtout, il présente depuis un mois environ, une dyspnée d’abord apparente au moment des efforts, puis persistante.et de plus en plus vive. Depuis

‘un mois et demi, il s’est mis à tousser et à cracher un peu

de sang. Enfin, il éprouve de nouveau des douleurs dans lhypochondre droit, trouve son ventre augmenté de volume; son état général décline. Aussi, à l’occasion d’un voyage à Lyon, se décide-t-il à entrer à l’hôpital.

En somme, d’après l’interrogatoire du malade, on apprend

Fred

que l’on à affaire à un sujet atteint de diarrhée chronique contractée en Orient, qui a fait à plusieurs reprises des poussées de congestion hépatique et qui, depuis quelques mois, présente une dyspnée très marquée.

A l'entrée, on se trouve en présence d’un malade qui n’est pas sensiblement amaigri, aux pommettes très colorées, sans cyanose; bouffissure du visage, œdème marqué des membres inférieurs. Ce qui frappe surtout, c’est la dyspnée vive qui l’oblige le plus souvent à se tenir assis ou demi-assis dans son lit (36 respirations à la minute), Il est pris de quelques secousses de toux et rejette des crachats muqueux striés de sang rouge. La température oscille entre 38° et 39°. Le pouls est rapide, 120 pulsations à la minute, arythmique.

Dans la journée qui suit son entrée à l'hôpital, le malade a eu six selles liquides jaunâtres contenant du mucus et un peu de sang. Il a eu des épreintes et du ténesme.

Du côté de l’abdomen, météorisme assez prononcé, pas de défense de la paroi. On sent, à la palpation, un foie très augmenté de volume, débordant de 4 travers de doigt les fausses côtes, occupant toute la région épigastrique et son lobe gauche très développé se prolonge jusqu’à l’hypochondre gauche, Il est dur, assez douloureux à la pression.

La rate n’est pas perçue et sa zone de matité n’est pas augmentée, :

Pas d’ascite.

Cœur. — Pointe dans le VI* espace, en dehors de la ligne mamelonnaire. Frémissement systolique, surtout net quand on fait pencher le malade sur le côté gauche.

A l’auscultation, à la pointe, souffle systolique intense en jet de vapeur, se propageant très loin dans l’aisselle et dans le dos, avec roulement présystolique. Pas de dédoublement du deuxième bruit. A la base, on perçoit encore le souffle systolique, mais très atténué., Là, on entend un souffle diastolique très accusé, se propageant le long du bord gauche du sternum,

Double souffle crural de Durozier. Tension 14/6.

Poumons. — Submatité des deux bases. Les vibrations

sont très diminuées à gauche, conservées à droite. Le mur-

ENST

mure vésiculaire s'entend sur toute la hauteur du poumon, avec râles sous-crépitants aux bases. Pas de souffle, Pas d’égophonie, pas de pectoriloquie aphone. On pratique une ponction pleurale, on retire à droite 100 cc. de liquide citrin, à gauche 800 cc. de liquide également citrin. Ce liquide se coagule en dix minutes. Le sujet signalait en outre à son entrée une douleur assez marquée sur le trajet du phrénique et cette recherche déterminait parfois une toux quinteuse.

Système nerveux. — Rien à signaler,

Urines. — Pas de sucre. Gros disque d’albumine, Urines peu abondantes, rouges.

Traitement, — Emétine, 0,04 cg. Digitaline, X gouttes par jour.

21 novembre 1923. — Radioscopie. — Le sinus est un peu

gris. Encore un peu de liquide dans le sinus droit, Le cœur est gros, avec point g haut situé. Pointe un peu arrondie et près de la paroi, deuxième arc assez développé. La pointe disparait à plus de 43°,

21 novembre 1923. — Deux examens pratiqués dans le service n’ont pas révélé la présence d’amibes dans les selles.

22 novembre 1923 (Docteur Bouchut). — L'histoire de ce malade est complexe et non encore complètement élucidée en l’absence de résultats microbiologiques.

L'examen révèle, semble-t-il, deux choses :

1° Un syndrome de dysenterie chronique contractée en Orient, n’ayant jamais disparu et ayant subi parfois des poussées plus vives. Jamais aucun traitement à. l’émétine, mais jamais les selles n’ont été examinées. On est en droit de présumer qu’il s’agit de dysenterie amibienne jusqu’à preuve du contraire.

2° Depuis 4 ou 5 mois, le malade présente des signes progressifs d'insuffisance cardiaque à marche rapide avec œdèmes, gros foie, dyspnée et hydrothorax bilatéral.

Ces signes sont en rapport avec une endocardite probablement du type infectieux ct à évolution lente, ayant réalisé des signes nets d’insuffisance aortique avec hypertrophie cardiaque, double souffle de Durozier, tension 14/6.

On constate en outre à la pointe des signes qui, à certains

Fan DO

moments, évoquent d’une façon très nette l’idée d’une maladie mitrale (frémissement, souffle systolique, roulement présystolique), mais ces signes paraissent assez variables, Le souffle systolique notamment prend, à certains moments, le timbre d’un frottement superficiel et on peut se demander s’il ne s’agit pas d’une poussée de péricardite dont les frottements simuleraient ou masqueraient à certains moments une maladie mitrale, d’autant plus que ce souffle ou ce pseudo-souffle n’est pas très intense, ne se propage pas très loin,

Enfin, il semble que dans l’hypochondre gauche, on sente une masse abaissée dans l'inspiration, à contours imprécis qui rappelle une rate hypertrophiée et molle, mais cette perception est confuse et lon ne saurait pour le moment être affirmatif.

Quant à l’augmentation du volume du foie, elle est déià moins marquée sous l’influence de la digitaline, mais il faut noter qu’en même temps le sujet a reçu des injections d’émétine. è |

Quant à l’albuminurie massive et à l’oligurie, elle paraît être par son intensité et ses caractères symptomatique d’une poussée de néphrite infectieuse, ce qui constitue un argument de plus en faveur de l’hypothèse d’endocardite infectieuse.

24 novembre 1923. — Réponse du laboratoire. — L’examen cytologique du liquide pleural a montré avec de nombreux globules rouges des éléments blancs constitués surtout par des lymphocytes, quelques polynucléaires et de nombreuses cellules endothéliales.

26 novembre 1923. — Urines. — Albumine: 1 gr. 50; sang: recherche positive.

Réactions de Weber et de Meyer positives.

Sang. — Urée: 1 gr. 17 0/00.

26 novembre 1923 (Docteur Bouchut). — Depuis un jour ou deux le malade est un peu plus dyspnéique et a de nouveau des crachats sanguinolents, Il tousse davantage. Aux deux bases existent des râles fins remontant assez haut, peutêtre plus nombreux à droite.

Au cœur, les bruits sont plus sourds, surtout à la pointe

AN

et on ne perçoit à peu près pas aujourd’hui le souffle systolique noté précédemment. Quant au souffle diastolique de la base, il est beaucoup moins marqué. |

Sous l'influence de l’émétine, la diarrhée a diminué beaucoup. Tous les examens de selle pratiqués jusqu’à aujourd’hui n’ont révélé ni kystes, ni amibes.

28 novembre 1923 (Docteur Bouchut). — Etat stationnaire. Urines peu abondantes, nettement hématiques, Léger œdème de la face interne des cuisses et des paupières.

Au cœur, mêmes signes qu’au moment de l’entrée, frémissement systolique de la pointe intermittent et souffle systolique de la pointe dans toute l’étendue. Le cœur est régulier, pas très rapide : 85.

Tous les examens de selles pratiqués depuis l’entrée n’ont décelé ni amibes, ni kystes.

30 novembre 1923. — Réponse du laboratoire :

Selles. — Pas de kystes. Quelques rares œufs de trichocéphale après centrifugation.

30 novembre 1923. — Hémoculture négative après 4 jours d’étuve, | Eire

Urines : Albumine, 0,60 0/00. Présence de sang. Weber positif. Présence de leucocytes. Présence d’hématies. Pré-

sence de cylindres.

2 décembre 1923. — L’état du malade s’est encore aggravé. Depuis deux heures du matin, toux quinteuse, dyspnée croissante non améliorée par la morphine. A huit heures et demie, état subasphyxique, dyspnée à 68 par minute, cyanose, expectoration spumeuse, rosée, abondante (un plein crachoir), râles trachéaux couvrant les bruits pulmonaires. Pas de matité assez considérable pour expliquer la dyspnée. Saignée immédiate, 450 gr. Mort peu après.

Pendant tout son séjour à l’hôpital, la température a été assez irrégulière. Oscillant à l’entrée entre 38° et 39°, elle descend le surlendemain à la normale, s’y maintient plusieurs jours, puis présente trois clochers, le premier seul atteignant 38°5.

AUTOPSIE

3 décembre 1923. — Hydrothorax bilatéral. Pas de sym-

physe pleurale,

Poumon droit. — Engoument du lobe inférieur avec un gros lobule d’hépatisation hémorragique, mais n’ayant pas l’aspect de l’infarctus classique. Œdème du lobe moyen et du lobe supérieur.

Poumon gauche. — Œdème du lobe inférieur.

Cœurs. — Gros cœur, 550 gr., avec un peu d’hydropéricarde sans péricardite, L’hypertrophie porte surtout sur le ventricule gauche.

Endocardite ulcéro-végétante avec énormes bourgeons assez durs en chou-fleur et destruction partielle des bords valvulaires. Elle réalise une grosse insuffisance aortique et aussi un certain degré de rétrécissement. Pas de lésions mitrales, sauf quelques végétations descendant des valvules semi-lunaires vers l’extrémité supérieure de la face ventriculaire de la grande valve.

Pas de lésion tricuspidienne.

Aorte souple et intacte.

Rate. — 470 gr., grosse, molle, du type infectieux sans périsplénite, sans infarctus,

Foie. — 1.900 gr., gras, luisant et légèrement cardiaque, plus gras que cardiaque. Rien au niveau de la vésicule. Reins. — 250 et 270 gr., gros, lourds, un peu cyaniques,

légèrement bigarrés, se décortiquant bien avec une surface lisse et sans infarctus.

Surrénales normales.

Tube digestif. — Ouvert sur toute sa longueur, montre des altérations seulement au niveau du gros intestin. Celui-ci présente un aspect un peu pâle. On constate 5 ou 6 taches ardoisées, larges chacune comme une pièce de deux francs environ au niveau desquelles la muqueuse apparaît comme légèrement abrasée et la paroi légèrement amincie.

Macroscopiquement, on ne peut faire que le diagnostic d’ulcérations dysentériques cicatrisées. En outre, au niveau du cœcum, existe une petite ulcération cicatrisée, cratéri-

forme, de la dimension d’un petit pois, EXAMEN HISTOLOGIQUE

Intestin. — Sur l’un des fragments, muqueuse normale avec cependant d’assez nombreuses cellules inflammatoires

DRE As

dans les espaces interglandulaires et quelques-unes moins nombreuses dans la sous-muqueuse.

Sur l’autre fragment, la muqueuse est aplatie, complètement transformée par une infiltration de cellules inflammatoires du type plasmocyte, qui étouffent les culs-de-sac glandulaires dont ne persistent que quelques rudiments, On ne voit pas d’épithélium de revêtement.

Valvule aortique. — Riche en cellules inflammatoires et recouverte d’un gros caillot adhérent, organisé et contenant des cellules rondes et des néo-capillaires.

Myocarde. — (Çà et là, entre les faisceaux musculaires, existent des bandes ou des îlots de cellules rondes. Dans ces points, un certain nombre de fibres musculaires sont en voie de dégénérescence.

Reins. — Lésions d’inflammation subaiguë localisées à peu près exclusivement sur les glomérules qui présentent les uns des foyers hémorragiques, les autres un commencement de dégénérescence fibreuse et qui tous offrent une capsule épaissie, entourée de cellules inflammatoires qui, parfois, se

groupent en nodules, Poumons. — Lésions d’œdème pulmonaire classique.

Il s’agit, en résumé, d’un malade de 44 ans, dans les antécédents duquel on ne retrouve aucune affection susceptible d’être le point de départ d’une endocardite.

A l’entrée à l’hôpital, il se plaint d’une dyspnée datant de dix à onze mois et il présente une insuffisance aortique avec symptômes progressifs d'insuffisance cardiaque à marche rapide : œdèmes, gros foie, congestion des bases, hydrothorax.

Il meurt treize jours après son arrivée, au cours d’un accès d’œdème aigu.

A signaler chez lui la présence de quelques clochers

thermiques ne dépassant pas 38°5, contrastant avec une apyrexie habituelle.

A l’autopsie, grosse insuffisance aortique par lésions ulcéro-végétantes.

Néphrite subaigué.

OBSERVATION IV (inédite) (Service de M. le Docteur BoUCcHUT)

Endocardite à évolution subaiguë. Insuffisance aortique. Léger état fébrile. Albuminurie, Asystolie.

B.. Jean, 41 ans, manœuvre, entre à l’hôpital le 27 août 1923, envoyé pour bronchite chronique et affection cardia-

que.

Antécédents héréditaires et collatéraur. — Rien d’intéressant,

Antécédents personnels. — A 15 ans, affection gastrique

indéterminée constituée par du pyrosis, des douleurs gastriques et qui aurait disparu rapidement,

Fait son service militaire en Tunisie où il contracte le paludisme. (, |

À 25 ans, rougeole sans complications. Fait la guerre en Tunisie où il présente de nouveau plusieurs accès de paludisme; pendant cette période, apparaissent des œdèmes plus marqués le soir que le matin et disparaissant au bout de quelques jours sans médication diurétique.

L’affection actuelle a débuté il y a six mois par de la dyspnée d'effort et un léger œdème des malléoles. Il y a 3 mois, le malade a senti des douleurs articulaires intéressant la hanche et le genou, assez vives pour interrompre le travail.

Depuis un mois, l’œdème a progressé, l’essoufflement est plus marqué; la dyspnée d’effort s’est transformée en dyspnée continue.

Le malade entre alors à l’hôpital, Léger éthylisme Aou Spécificité niée, |

NOPRER CPP ur TSX SNL

A l'entrée, malade subfébrile. Température oscillant autour de 38°; malade dyspnéique, obligé de rester assis sur son lit pour respirer tranquillement. Léger subictère des conjonctives. Teint jaune bronzé des téguments.

A l’examen : Œdème des membres inférieurs remontant jusqu’au genou. Pas d’ascite. Le foie déborde les fausses côtes. La rate n’est pas perçue, quoique la matité splénique soit augmentée,

Au cœur, la pointe bat dans le VI° espace, en dehors de la ligne mamelonnaire, Tachycardie à 104. Pouls bondissant et dépressible. La palpation révèle un frémissement cataire.

Au niveau du troisième espace intercostal gauche, souffle diastolique à maximum à ce niveau et se propageant vers la pointe. :

Au niveau de la pointe, léger souffle systolique ne se propageant pas dans l’aisselle. Auscultation difficile en raison de la tachycardie.

Danse des artères. Pas de pouls unguéal, ni de pouls capillaire,

Tension : 14/7.

Aux poumons, sonorité normale dans toute l’étendue, A l’auscultation, notable diminution du murmure vésiculaire à la base droite et on entend des râles inspiratoires remontant jusqu’au milieu du poumon.

Système nerveux normal. Les réflexes rotuliens existent. Les pupilles réagissent aux deux modes.

Urines peu abondantes. 500 gr. depuis 24 heures, Léger disque d’albumine.

26 août 1923 (Docteur Marchand). — Souffle diastolique de la base et souffle; systolique de la pointe avec frémissement cataire; en dehors du sternum, les deux bruits s’entendent simultanément et donnent l'impression d’un bruit de va-et-vient. Submatité des deux bases sur une hauteur de 4 travers de doigt, avec diminution du murmure vésiculaire,

1° septembre 1923, — Tension : 13,5/7.

Persistance de l’albuminurie.

Urines un peu plus abondantes. RATE L

Urée du sang : 1 gr. 40 0/00. |

LRO

Sauf hier matin, où la température est descendue à 36°7, elle s’est toujours maintenue au voisinage de 38°. 3 septembre 1923. — Le malade est mort dans la nuit.

AUTOPSIE

Cœur. — 650 gr. Gros ventricule gauche. L’orifice aortique présente des lésions considérables : végétations sur tout le bord libre des valvules, ulcérations ayant percé à l’emportepièce une de ces valvules, ayant rongé la valvule postérieure jusqu’à sa base.

Ces lésions sont mixtes : lésions anciennes crétacées et lésions récentes ulcéreuses avec quelques végétations nouvelles molles.

L’'orifice mitral présente un certain degré de sténose avec induration de tout le pourtour. Tout ce pourtour présente de plus des ulcérations allongées presque bout à bout et superficielles, ayant dû déterminer certainement de l’insuffisance organique. Rien aux piliers. Rien aux cordages. Myocarde un peu mou.

L’aorte est extrêmement souple; une seule plaque d’athérome et un aspect frangé de l’orifice des gros vaisseaux.

Rate. — Grosse, 250 gr.

Foie. — Enorme, d’aspect muscade classique. P. 3.600 gr. Reins. — Pas d’infarctus, Pas de grosses lésions macroscopiques

Poumons. — Etat congestif du poumon gauche.

Au poumon droit, 2 beaux infarctus, l’un à la base, l’autre à la base du lobe supérieur. La coupe au niveau du premier passe exactement par l'artère centrale oblitérée d’un bout à l’autre par un caillot adhérent.

En résumé, il s’agit d’un malade de 41 ans, sans antécédents dignes d’être retenus.

Six mois avant l'entrée, il présente les premiers symptômes de défaillance cardiaque (dyspnée d’effort, œdème péri-malléolaire).