Préparation du malade

Si le malade est porteur d’une fistule trachéale, nous l’utiliserons, en la dilatant s’il le faut, pour per- mettre le passage du tube. Sinon, la trachéotomie faite en vue de la trachéo-bronchoscopie sera basse, exécutée méthodiquement avec une hémostase parfaite. De plus, elle sera le plus souvent temporaire. Il est préférable que la bronchoscopie suive immédiatement la tra- chéotomie, car la trachée n'est pas encore enflam- mée, elle supporte mieux le contact du tube et ses sécrétions sont moins abondantes. D'autre part, on peut profiter de la narcose, si celle-ci a été employée.

Anesthésie. — Si l’on n’emploie pas l’anesthésie générale, ce qui est la règle, si l'on opère sur un malade assis, on badigeonnera d’abord le trajet de la fistule trachéale avec une solution de cocaïne à 1/10 ou 1/15; puis le porte-coton pénétrera dans la trachée et l’insensibilisera de proche en proche. Pour éviter les réflexes que provoquent ces attouchements, on peut instller au préalable quelques gouttes de la solution. Il ne faudra pas oublier que les parties les plus excitables de la trachée sont la plaie et ses alentours et la bifureation. Cette cocaïnisation peut se faire sous le contrôle de la vue, ou sous la protection du tube endoscopique, ce qui sera plus rationnel, si l’on recherche un corps étranger.

Position. — Le malade pourra être examiné en position couchée ou en position assise.

Nous utiliserons la position couchée chez les enfants et, en général, chez les malades qui viennent de subir

à cause e la site ch:

au moment de l’extraction. Pour les opérations de lon-

gue durée, nous emploicrons Fenement la position couchée. ae

Le décubitus dorsal avec extension forcée de la tête : en position de Rose ne présente pas ici les mêmes

inconvénients que pour la laryngoscopie directe ou la 5

bronchoscopie supérieure. L'essentiel est d’écarter le menton qui gênerait les mouvements du tube. :

La position assise est moins douloureuse pour le … patient. Elle sera préférée en cas de dyspnée après la trachéotomie. Le malade sera assis sur un siège bas, la tête maintenue en extension par un aide.

Marche de l'examen

Pour l dc le tube est tenu à peu près horizontalement. Si l’on se sert d’un tube-spatule, il joue. lui-même le rôle d'écarteur. Sous le contrôle de la vue on examine les parois de la fistule trachéale.

Examen de la trachée. — L'endoscope pénètre dans la trachée dont on aperçoit la paroi postérieure. Un mouvement de redressement oriente l'instrument dans l'axe de la trachée. Une légère traction en avant permet de voir une assez grande partie du conduit et même la bifurcation. C’est le point de repère que lon doit chercher dès que l’on s’est engagé dans la trachée. Au fur et à mesure de la descente, on examine les parois. La région la plus difficile à voir est la partie antérieure du conduit trachéal immédiatement au-dessous de la fistule. Le tube-

1 être rèdressé à au. maximum sur la ligne … Hu que l on exécute quelques tractions en avant. Pour l'exploration de la trachée, on enfoncera lentement le tube, la bifurcation servant de point de direction. Pour progresser sans danger, on doit avoir. devant soi la lumière du conduit, mais cela ne suffit pas, car la même perspective renseigne mal sur les distances. Quel- ; ques mouvements de déplacement latéraux permettent ee d’avoir des vues de parois. Îl en est d’ailleurs de l’examen de la trachée et des bronches comme de celui du nez ou du naso-pharynx: à l’aide de vues successives, on construit une vue d'ensemble. Il faut se souvenir que la - bronche droite est souvent presque dans le prolongement de la trachée, et, si l'on n’a pas la précaution de repérer exactement la profondeur d'introduction du tube, on risque de prendre la bifurcation de la bronche-souche pour la bifurcation trachéale, confusion d'autant plus facile que souvent l’éperon trachéal est fortement extramédian. |

Si l’on veut examiner la région sous-glottique (laryngoscopie directe inférieure, trachéoscopie rétrograde), il faudra naturellement opérer sur le malade couché, et, afin de faciliter la respiration en cas de sténose laryngienne, on se servira d'un tube fenêtré à son extrémité distale (Sargnon).

Pour pénétrer dans les grosses bronches, le tube doit d’abord être amené par des mouvements de déplacements latéraux dans la direction de leurs axes. On doit toujours chercher à obtenir üne vue complète dans la lumière bronchique avant d’enfoncer le bronchoscope. Cette recherche (Einstellung) de l'entrée des bronches est plus facile dans la méthode inférieure que dans la méthode supérieure; il suffit pour pénétrer dans la

bronche droite, lorsqu'on est arrivé à la bifurcation, de à

donner au tube une direction oblique de gauche à droite et de haut en bas. Ce mouvement est très aisé à exécuter à cause de. la grande mobilité de la plaie trachéale. SE

faut éviter-une trop grande extension de la. tête. Il est

préférable de la faire placer en position intermédiaire

avec rotation vers le côté à inspecter (Brünings). Examen de la br onche droite. — Le tube arrivé à

l'entrée de la bronche droite permet de voir assez loin

dans la profondeur sans l’enfoncer davantage : on peut

explorer avec le bronchoscope, ainsi haut placé, la bronche principale droite et la bronche-souche jusqu’à la

bifurcation entre la bronche du lobe moyen et celle du

lobe inférieur. 11 suffira de faire progresser lentement le tube en lui imprimant des mouvements latéraux pour

examiner les parois, el on arrivera ainsi jusqu'à l'extré-

mité de la bronche-souche. En inclhinant le tube à droite et surtout en avant, on inspectera la bronche lobaire moyenne. En général, la bronche du lobe inférieur est dans le prolongement de la bronche-souche. Après un court trajet, elle émet des branches de division qui s'écartent d'elle à angle aigu. On peut explorer ces bronches collatérales sans y faire pénétrer le tube. Sinon, il faudrait employer un petit tube à extrémité conique et de 5 mm. de diamètre seulement. En général, on se contente de parvenir, comme nous l'avons dit, à la partie inférieure de la bronche-souche en faisant varier l’inelinaison du tube, et l'on explore les bronches collatérales jusqu'à leur bifurcation. 1 est assez facile d'y introduire des instruments étroits, tels que pinces et sondes.

En retirant le tube, on aura soin de vérifier les résultats oblenus et de se rendre compte si l’on n’a oublié d'explorer aucune branche importante.

ne + bronche- he el, en le LL on

inspectera « sa paroi latérale ; un léger ressaut indiquera É que l’on vient de franchir l arête de bifurcation entre la - bronche lobaire supérieure et la bronche-souche.

Von Eicken dit qu'on peut introduire le tube dans la bronche du lobe supérieur droit et reconnaître même une

autre bifurcation ; mais 1! importe d'ajouter qu'il arrive” rarement d'avoir à pratiquer cet examen qui exige une :

pression assez forte.

Examen de la bronche gauche. = eteplus

difficile de pénétrer dans la bronche gauche à cause

de son parcours plus oblique. Il ne suffit pas de diriger le tube dans la direction voulue, comme nous l'avons indiqué pour le côté droit; on refoulera la paroi externe de la bronche pour obtenir une vue suffisante dans sa lumière. Il faut se garder de presser l'extrémité du tube contre la paroi interne et n’avancer qu'autant que l’on voit assez loin devant soi.

La pression qu'exige le “éfoaléiaent de la bronche gauche est parfois assez considérable, et le débutant,

ému par les battements aortiques qui se trans-

A — 82 ue Re 4 mettent au tube, n'ose pas. | déployer une force : suffisante (V. Eicken). Ceci est encore plus vrai pour la | bronchoscopie supérieure que pour. l'inférieure. A une distance de 4 ou 5 cm., la bronche gauche paraît se diviser en trois branches divisées par deux. éperons de bifurcation. Ce sont. les branches de division de la bronche du lobe inférieur. Mais la bronche du lobe supérieur est plus difficile à repérer à : cause de la direction de son parcours presquetransversal. Le tube passe facilement au devant de son orifice sans qu'on le voit: Pour ne pas laisser inaperçue l'entrée de la bronche gauche du lobe supérieur, il faut inspecter minutieusement la ‘paroi bronchique antéro-externe au fur et à mesure que l’on enfonce le bronchoseope: si l'on croit l'avoir dépassée, on doit relirer lentement le tube et porter toute son attention sur la paroi bronchique du eôté que nous avons signalé. Se souvenir que l'orifice de la bronche lo-

baire supérieure gauche se trouve àä une distance de 4 à 5 em. de la bifurcation trachéale.

Cette recherche présente parfois une grande difficulté. Il peut arriver qu'un corps étranger, enclavé dans celte bronche, échappe aux recherches et ne puisse pas être extrait (voir observation du noyau de cerise).

IT. — TRACHÉO-BRONCHOSCOPIE SUPÉRIEURE OU STOMATODIALE

Définilion. — Elle est fondée sur l'introduction du tube endoscopique dans la trachée et dans les bronches par Îles voies buccale et laryngée. La trachéo-bronchoscopie supérieure est une, combinaison de la laryngo-

sn — 83 — 4 Scopre directe et-de la trachéo- -bronchoscopie inférieure. __ Au cours d'un chapitre précédent, nous avons décrit comment on découvrait la glotte et comment on devait Pia franchir pour pénétrer dans la trachée.. D'autre part,

nous venons d'étudier (trachéo-bronchoscopie inférieure) ; comment on examinait la trachée et les bronches. Il nous suffira, pour être complet, d'indiquer les particu-

larités de technique de la bronchoscopie supérieure. Anesthésie. — Comme toujours, la narcose sera réservée aux enfants et aux adultes craintifs.

+ En fait d'anesthésie locale, une bonne cocaïnisation est indispensable. On commence par insensibiliser le pharynx, la base de la langue et le larynx, comme nous l'avons dit page 34. ‘Il faut s'occuper ensuite de la trachée. Quelques auteurs se contentent d'instiller quelques gouttes d’une solution de cocaïne relativement faible (1/30 ou 1/50). Le malade tousse et pulvérise, en quelque sorte, lui-même le médicament sur les parois de la trachée. Parfois ce procédé est insuflisant. On recommande alors de se servir d'un spray avec une longue canule qui va pulvériser la solution de cocaïne à 1/10 sous le contrôle du tube endoscopique introduit à travers la glotle déjà insensibilisée. Le porte-ouate localise mieux et rend plus efficace l’action de la cocaïne. Certaines régions de la trachée ont besoin d'une anesthésie parfaite (région sous-glottique, bifurcation trachéale), alors que les autres, à moins qu ’elles ne soient le siège d'un processus inflammatoire, supportent presque le contact des instruments sans aucune insensibihsalion préalable. Le porte-ouate, manié sous le contrôle de l'œil, permet d'employer judicieusement la cocaïne. On peut aussi introduire le porle-coton droit dans la trachée sans le contrôle de la vue; avec un peu d’habi-

tude on parvient. 4 ie tre ha glotte. ( :

cédé à l'aveugle est à: rejeter | si l'on soup ane sténose ou un ne as … Ee

a Herbe en: ne toutes. tes | qu'on se passera de la narcose. |

M. le professeur Mouret re là position | califourchon sur une chaise, telle que nous l'avon. ; décrite pour la laryngoscopie directe. Cette attitud facilite non seulement la découverte et le passage de

el l'introduction du tube dans les bronches (fig. 15). La position couchée ne peut pas toujours être évitée. |

On sera forcé de l'employer : — = 1° Lorsqu'on fera l’anesthésie générale ;

2 Lorsque l'examen devra être de bhete durée, pour.

: éviter la fatigue du malade 3° Si la salive est + coule le long du tube, qui n’obstrue pas complètement le larynx, et arrive dans la trachée et dans les bronches, où elle provoque des réflexes de toux. Nous avons décrit (p. 43) la position … qu'emploie M. Mouret (décubitus latéral droit avec tronc fléchi sur les cuisses.)

Marche de l'examen Les préparatifs sont les mêmes que pour la laryngoscopie directe. On réglera lélectroscope, les tubes seront aseplusés, légèrement chauffés et enduits d'un corps gras stérilisé pour faciliter leur pénétration.

On introduit d’abord le: tube-spatule et l’on va à la

on de savoir + cependant ( que, le ur ichi la glotte, on peut ne pas voir d'emblée la ion. Elle est en effet masquée par la paroi postérieure de la trachée. In ‘ya qu'à faire fléchir le tronc et rement la tête, et l'éperon trachéal apparaît aussitôt. xamen des parois de la trachée se fait comme nous avons indiqué pour la trachéoscopie inférieure. Lorsque le tube-spatule est complètement introduit, on recherche l’orifice de la bronche que l’on veut exami- 2 \Il est parfois possible de voir à l'intérieur de la bronche droite sans franchir la bifurcation, à tel point ‘que Brünings put, dans un cas, extraire un corps étranger de la bronche principale droite avec un lube-spatule dont l'extrémité était éloignée de 3 à 4 cm. de la bifurcation, Evidemment, on peut rencontrer des cas aussi favorables dans lesquels la bronche droite est presque dans le prolongement de la trachée. En règle générale, il faudra employer le tube-rallonge et procéder de la manière suivante pour pénétrer dans les bronches : ; 1° Repousser le tube dans l'angle de la bouche opposé au côté de la bronche que l’on veut explorer ; 2 Faire incliner légèrement la tête du côté à examiner avec légère rotation dans le même sens ; 3 Retirer de quelques centimètres le tube-spatule et, à l’aide de la tige-ressort, y pousser le tube interne qui arrive ainsi, sous le contrôle de la vue, jusqu'à la bifur-

cran d'arrêt, de manière à tube : —. or ; 4° Introduire le tube dans. Ja tone en suivant se paroi externe que l extrémité du tube refoule devant lui : 5 Ne progresser dans la bronche qu'autant que l'or a devant soi une vue de” calibre assez étendue (Brünings). Il est généralement assez facile de pénétrer dans la bronche droite ; le plus souvent, on peut se passer de mettre le tube dans la commissure labiale gauche ; à il 4 suffil de faire incliner la tête vers la gauche. SE La bronche gauche, à cause de la direction de son parcours, exige du tube une position plus oblique et une pression plus considérable pour effacer l'angle que forme

son axe avec celui de la trachée. Cette pression doit êlre exercée surtout à l’endroit où la paroi externe de la bronche se rencontre avec celle de la trachée. L’angle redressé, on obtient une vue de calibre à l'intérieur de la 5 bronche prineïpale. 3

Maintenant, il suffira de e pousser le tube niciie pour progresser facilement dans’ la profondeur.

Le reste de l'examen est sensiblement le même que pour la bronchoscopie inférieure. La vue dans les bronches des lobes supérieurs n’est pas toujours possible parce qu'elle demande une inclinaison très oblique du tube et un déplacement latéral parfois trop SRE de Ja bifurcation trachéale.

Pour passer d’une des grosses bronches dans celle du côlé opposé, il faut d'abord retirer le tube interne jusqu’à la bifurcation, placer le bronchoscope dans l'autre angle de la bouche el enfoncer de nouveau le tube-rallonge en le dirigeant vers la bronche à explorer (Brünings).

Bronchoscopie supérieure en position assise.

(Procédé de M. le professeur Mouret).

lire MES

Le tube est enfoncé dans la bronche droite à 32 centimètres de l'arcade dentaire supérieure.

r. HA COS hé bb dt à

te. . on à la cocaïne.

Il faut alors user des moyens suivants : | | 1° Injections préalables d’atropine qu’on associe avec

avantage à la morphine:

Chl. de morphine. ES GOT IE

Sulf. neutre d'atropine. . 0 gr. 005

Chez l'enfant, on emploiera le sirop belladoné. 2 Si les sécrélions bronchiques sont très abondantes (bronchiectasie), il est recommandé de D le malade quelques instants avant l'examen en position de Trende-

É £ lenbourg.

3° dd l'examen, on épongera les mucosités à l'aide de porte-cotons montés ; si cela ne suffit pas, on les aspirera avec la pompe à salive.

Il peut arriver, en outre, que des néoplasmes ou des bourgeons inflammatoires amènent une petite hémorragie

qui gêne l’observaleur en masquant le champ opératoire On épongera avec les porte-cotons et, le plus souvent, un attouchement à l'adrénaline permettra de réaliser lhémostase.