I. — Sténoses et autres affections

Les sténoses sont de cause externe et de cause interne.

. Dr ion par un he de e) Compression par un carcinome de l’œsophage. > f) Kyste hydatique du poumon. | He gg) Tumeur du médiastin. ÉPÉLLper..

a) Les goitres, soit bénins, soit surtout malins, sont susceptibles d'occasionner des compressions amenant Sea un refoulement ou une dislocation de la trachée.

La méthode directe indiquera (ce que ne peut pas la radiographie) s'il y a perforation de la trachée et.si 12 la sténose dépend du développement de nodules rétro- ee trachéaux (Kahler). RTE

La méthode directe permet d'établir exactement la topographie de la sténose et donne des indications .

utiles au chirurgien.

Dans l'examen des goitreux, il faudra se souvenir

que souvent la trachée est ramollie et que lintro- - duction brusque du tube pourrait amener une perfo-

ration. Il arrive parfois (Von Eicken) que la sténose

trachéale s'accompagne d’œdème du larynx par stase

veineuse ou de paralysie des cordes vocales par com-

pression des récurrents. La méthode directe, encore mieux que le miroir laryngoscopique, fournira dans

ces cas des renseignements que la radiographie est

incapable de donner. Mann, dans son atlas, a réuni

posé te à a Échos be he b) L'anévrisme de l'aorte détermine le plus souvent

un gonflement au niveau de la partie la plus infé

rieure de la paroi gariche de la trachée qui se con-

tinue à la partie externe de l'origine de la bronche gauche. Ce gonflement est, d'ordinaire, animé de pul- : =. sations. La trachéoscopie permet un diagnostic certain même avant que la radiographie puisse donner des

indications. Malheureusement, dans certains cas, on aperçoit une tuméfaction sans pulsations (thrombose du sac anévrismal). Le diagnostic qui doit alors être fait avec les tumeurs comprimant la partie inférieure de la trachée offre d'assez grandes difficultés. Schrütter, depuis qu'il eut affaire à un cas de ce genre, se base sur les différences d'aspect de la paroi trachéobronchique au cours des examens répétés pour.trancher la question en faveur des anévrismes.

OBSERVATION Î (Schrôtter. — Extrait de Von Eicken.)

Anévrisme de l’aorte de diagnostic difficile.

L'entrée de la bronche gauche est impraticable et complètement obstruée par une masse de tissus charnue, brillante, gris-rougeâtre. Sa surface est légèrement déprimée, concave par endroits ; la bronche donne l’impression d’être remplie plutôt d un tissu gélatineux que d’une tumeur proéminente.

(1) Mann. — Atlas pour l'étude clinique de la trachéo-bronchoscopie d'après Killian. Trad. du D' Lautmann, 1912.

I ie he I. -ci est remplie, à peu alem. re dessous de l’arête librement saillante de l’éperon, d'une masse rouge, assez ferme, qui montre dans son milieu une dépression en forme de fente, limitée par des bords irréguliers et festonnés. Sur le bord gauche externe, un peu au-dessous de l'éperon, on remarque de petits sou- —lèvements. gris blanchâtres. Dans la bronche gauche, il n'y a aucune pulsation, mais, plus haut, on constate un fort mouvement systolique sur la paroi gauche de la trachée. ù

Six jours plus tard, l’image a encore beaucoup changé. La carina est franchement saillante. Les petites bosselures sur la paroi externe de la bronche gauche ont disparu. La muqueuse de la circonférence postérieure seule est soulevée et rougeâtre. La masse de tissus qui obstruait Ja lumière de la bronche semble en régression, de telle “manière que l'espace au-dessus et en arrière d'elle est rempli d'une masse blanche pulpeuse qui présente une certaine mobilité. On a l'impression d’un rétablissement

A Re tire ES probable de la lumière de la bronche par processus d'ul-. cération du néoplasme supposé ; mais la régression rapide des excroissances sur la paroi g gauche de la bronche semble étonnant. » I n'y avait aucun signe positif d'anévrisme, excepté l'accentuation du second bruit audessus du manubrium. Von Schrôtter se décida à une incision biopsique qui fut immédiatement suivie d’une hémorragie mortelle.

L'autopsie fit découvrir un ne de la paroi antérieure de l'aorte descendante, grand comme une pomme, qui comprimait la bronche gauche perforée.

Piéniazek eut un accident semblable ; nous sommes d'avis que la simple hypothèse d'un anévrisme de l’aorte suffit à contre-indiquer la trachéoscopie. En effet, un anévrisme reconnu cliniquement a déjà acquis un certain développement ; sa rupture est à craindre, Cependant de nombreux auteurs déclarent qu’en n’enfonçant pas profondément le tube et en se méfiant des tumeurs de la partie inférieure de la trachée, lexploration n'est pas très dangereuse. Il faudra, bien entendu, intervenir avec beaucoup de prudence, tout en tenant compte de la nervosité du patient et de la facilité avec laquelle il se laissera examiner.

c) L'adénopathie des ganglions péritrachéaux et péribronchiques occasionne parfois des sténoses graves de la trachée, de la bronche droite et, plu$ rarement, de la bronche gauche que lon peut diagnostiquer par la trachéo-bronchoscopie. Dans certains cas même, l’ablation des masses ganglionnaires caséeuses a été possible, amenant la guérison, témoin l'observation qui sui.

Bo du côté droit du tho- . À la percussion, on constate de la matité rétro-

e poumon droit. On diagnostique une sténose bron- : Euucs droite avec ouverture très probable des gan- glions caséeux péribronchiques et on décide l'exploration endoscopique.

Le 3 juillet 1906, trachéotomie haute et trachéo- bronchoscopie inférieure. On croit que l'entrée de la bronche droite est obstruée par une masse grisàtre, de.la grosseur d’une fève. On l’enlève avec des pinces coupantes et l'on se rend compte que c’est un ganglion caséeux. Le tube est retiré et on laisse une canule dans la plaie trachéale.

Dans la nuit qui suit, un autre fragment ganglionnaire

est expectoré spontanément.

__ L'état de l'enfant est bon les Jours suivants, mais il ne

se laisse pas décanuler. Pour cette raison, on décide de procéder à une nouvelle bronchoscopie.

16 juillet. — Deuxième bronchoscopie sous anesthésie chloroformique avec cocaïnisation. L'entrée de la bronche droite est réduite à une fente dont les bords sont recouverts de granulations saignantes. Le tube franchit

sternale. Le bruit inspiratoire est diminué partout sur

cales ou dora

6 à DRE D E

/ : | OnsenvaTIoN she

(Résumé)

(Professeur Ino Kubo. — Archives intern. de Laryngologie, oe

Le 6 octobre 1908, entre dans le service un jeune homme de 17 ans qui présente une. gêne respiratoire considérable. La cause de la sténose étaitobseure: le malade accusait, en outre de la dyspnée qui avait augmenté progressivement, les symptômes suivants: fièvre, anorexie, abattement et sensation de tension dans le thorax. A l'examen, on remarqua une respiration difficile et un bruit de sténose trachéale. La voix était normale.

Trachéoscopie supérieure avec un tube de 7 mm. de diamètre et 19 cm. de longueur. La paroi postérieure de la trachée bombe sous forme de saillie du volume d'une châtaigne el arrive presque au contact de la: paroi antérieure . HS

( PO NTI EC PPT OP

En — 10 — *

Avec un tube plus long (23 cm. de longueur, diamètre, 7 mm.), à 9 cm. 7 de l’arcade dentaire supérieure, on __ arrive sur la sténose et on la franchit complètement à une - distance de 21 cm. La longueur de la région sténosée est donc de 1 em. 3: au niveau du rétrécissement la mu- queuse est un peu rouge ; elle est lisse, et ne présente pas de pulsations.

Le 7 octobre, œsophagoscopie avec anesthésie locale en position latérale droite. Tube, 23 cm. de longueur, O cm. 7 de diamètre. À 19 cm., on trouve une tumeur molle qui obstrue l’æsophage et empêche d'aller plus profondément. La muqueuse œsophagienne est tout à fait intacte. |

La radiographie montre une courbe arrondie de 2 em. environ de longueur entre la 1" et la 3° côte, un peu à droite de la poignée du sternum. Elle paraît s'étendre ‘aussi vers la gauche, mais on ne la voit pas nettement à cause de l'ombre de l'aorte. La radioscopie permet de se rendre compte que l’ombre ne présente pas de pulsations.

D'après les constatations précédentes, on peut affirmer que la tumeur n'est pas due à une tumeur primitive dans le canal trachéal ou œsophagien, mais à une maladie dans le voisinage de la trachée ou de lPœsophage. On élimine l’anévrisme, le diverticule de l’æsophage, la suppuration ganglionnaire dans le médiastin, et comme l'examen révèle que les 6°, 7° et & vertèbres bombent nettement et sont sensibles à la pression et que, d'autre part, le malade présente des lésions du sommet droit, on est autorisé à penser à une carie vertébrale [mal de Pott) ayant déterminé un abcès par congeslion comprimant l’œsophage et la trachée. On fait une ponction exploratrice dans la tumeur par voie œsophagoscopique,.

On retire 1 ce. d'une masse purulente, consistante, vert jaunâtre. : e Les suppositions étant justiliées, on reponclionna et

l'on put, après plusieurs tentatives, extraire environ 8 cc.

de pus. Le malade se sentit tout à fait bien et put dormir 5

tranquillement sans la moindre dyspnée.

Trachéoscopie supérieure quelques jours après. La sténose trachéale a diminué. On aperçoit nettement la bifurcation ; il existe encore du gonflement de la paroi postérieure. Une nouvelle ponction amène 1 ec. 1/2de pus.

Le 8 novembre, la dyspnée devint plus forte, au point que la ponction devait être faite d'urgence.

Trachéoscopie directe supérieure le même jour, avec anesthésie locale et injection de morphine. La sténose est complète, il n'y a aucun passage pour Pair; le tube ayant franchi la sténose, on trouve à 21cm. un: calibre trachéal normal avec stagnalion de masses abondantes de crachats. Après les avoir enlevées, la respiration est rendue plus facile. On retire le tube, le malade respire tranquillement pendant quelques instants, puis tout d’un coup il commence à s’asphyxier, à tel point que la face se cyanose. Le tube endoscopique est réintroduit immédiatement et, dès qu'il a dépassé la sténose, la respiration devient aisée. La longue aiguille pour la ponction de l'æsophage était en réparation chez le fabricant. On l'avait envoyée chercher et l’on dut laisser le tube dans la trachée 30 minutes environ, Jusqu'au relour du messager. Lorsque l'aiguille fut à la disposition de lopérateur, il retira le tube, après avoir fait préparer tout ce qu'il fallait pour la trachéotomie. On introduisit l’æsophagoscope et l'on reponctionna. A ce moment-là, la respiration s'arrêta complètement et le malade paraissait mort. Pensant que la trachéoscopie

He jours après, on retira core SH

6 25 novembre, la trachéoscopie supérieure directe et ; sophagoscopie montrèrent. mue la sténose avait complètement disparu. :

Le ?1 janvier 1909, on put décanuler le malade. Il | respirait bien par les voies naturelles. Exeat.

5 = fe, « , Ê

e) Compression par un carcinome de l'œsophage. —

Le carcinome de la paroi antérieure de l’œæsophage

n’occasionne pas par lui-même une sténose importante de

. la trachée; mais il peut parfois la perforer, elle est par-

fois obstruée par les bourgeons cancéreux se dévelop- pant dans sa lumière (Von Eicken).

f) Kystes hydaliques du poumon. — Dans un cas, Kob observa une sténose bronchique amenée par un kyste hydatique du poumon. La perforation s'était déjà produite, mais Kob se rendit compte de la possibilité de ponctionner le kyste par la voie bronchoscopique.

g) Tumeurs du médiaslin. = Tumeurs malignes el

de

bénignes. — Les tumeurs malignes, le [ÿmpho-sarcome surtout, peuvent comprimer les voies aériennes. Il est bon de savoir que, presque jamais, le Iÿmpho-sarcome

ne perfore la paroi bronchique; par conséquent, SE bronchoscopie indiquera le siège de la slénose, mais. non sa cause, car on ne peut pas faire d’excision biopsique. ; .

Les tumeurs bénignes sont surtout représentées par les kystes dermoïdes. Nous ne croyons pas quils aient donné lieu à un examen bronchoscopique.

Le thymus hypertrophié, qui est une cause de stridor congénital des nouveau-nés, relève aussi du diagnostic bronchoscopique (Jackson, Halsted, Spiess, etc.).