IV.— De l’âge du malade

De toutes ces conditions dépendra d’ailleurs le den de la méthode que nous discuterons dans un a

paragraphe.

LL NATURE Du coRPSs É'RANGER.— Killian les divise : 1° En corps durs; 2° En corps mous; et subdivise les premiers en corps d’une, de deux ou de trois dimensions.

A.— Ceux d'une dimension sont, par exemple, des aiguilles, des épingles, des arêtes, des clous, etc. B.— Ceux de deux dimensions comprennent tous les corps plats, tels que les pièces de monnaie ou les cailloux. | C.— Parmi ceux de trois dimensions, on distingue : a) Les corps à surface lisse (perles de verre, noyaux de cerises, grains de café, elc.); b) Les corps à surface rugueuse et présentant des aspérités (noyaux de prunes, fragments d'os, etc.);

c) Les corps de forme compliquée (objets métalliques, boutons de faux-cols, dents, appareils de prothèse, etc.). Dans les corps mous il faut surtout signaler les graines qui sont susceplibles de se gonfler (haricots, graines de tournesol, etc.) 1° Les corps durs.

Les épingles, aiguilles, etc., sont généralement faciles à extraire, mais dans certains cas (comme dans deux de del Rio et dans un de Casselberry), si les épingles sont profondément piquées par leurs deux extrémités

“dans la e es on est parfois obligé de avoir recours À des instruments spéciaux pour les briser et pouvoir enlever les deux fragments.

B.=— Les pièces de monnaie n 'entrainent pas le plus 2 souvent un mauvais pronostie, parce qu’elles sont mous-

ses et surtout parce qu'elles se placent de champ dans le calibre du conduit trachéal ou bronchique et qu'il est facile de les saisir avec des pinces. On peut en dire autant pour les cailloux plats.

C. — a) Les corps de trois dimensions et à surface lisse sont quelquefois rejetés par la toux, surtout s'ils sont de petit volume. Il arrive qu'ils sont projetés à travers le tube au moment où l’on va les extraire ; mais ils sont d'autant plus susceptibles de s’enclaver Pré fone dément dans les bronches qu'ils sont plus glissants, et, s'ils obstruent tout à fait le calibre du conduit, les pinces dérapent sur eux; il sera donc préférable de se servir d’abord d’un petit crochet pour les désenclaver.

b) Parmi les corps à surface rugueuse, les plus dan- -gereux sont les fragments d'os. Ils blessent la muqueuse et sont vite entourés d’un tissu de granulations qui les enserre. La bronche est rapidement oblitérée, sa paroi enflammée suppure, les mucosités purulentes, qui se: rassemblent au-dessous du corps étranger, ne peuvent pas être rejetées par la toux, et des complications pulmonaires dues à l'infection ne tardent pas d'ordinaire à se produire.

c) Les corps de forme compliquée sont relativement peu dangereux et assez faciles à extraire s'il s’agit d’objets métalliques. S'ils sont creux, ils ne-gênent pas trop la respiration et on peut les enlever avec la pince spéciale de Brünings. Dans cette troisième catégorie, il faut faire exception pour les dents qui sont très septiques

LE

‘pneumonie où de gangrène pulmonaire.

PERS Dies

et provoquent fort rapidement des lésions de broncho-

2 Les corps étrangers mous.

Les corps étrangers mous, tels que les He. les graines, les haricots en particulier, comportent un pronostie grave. Ils augmentent rapidement de volume à l’intérieur de la trachée ou des bronches et provoquent, au bout de. peu de temps, des crises d’asphyxie menaçantes. Leur extraction est difficile, car ils se fragmentent facilement quand on les saisit avec la pince, et 1l est souvent malaisé d'enlever les morceaux que le courant d’air inspiratoire a souvent entraînés dans des bronches de petit calibre

II. — Sièce. — Tout corps étranger est, au début, trachéal. D'après ses dimensions ou sa forme, il restera dans la trachée ou sera, au bout d’un temps plus ou moins long, aspiré dans les bronches. Il pourra s'arrêter dans la bronche principale ou dans l’une des bronches-souches, ou même, s'il est de volume réduit, PARUS dans de petites bronches de division.

Supposons Je trachéal: c’est d’abord un gros obstacle pour la fonction respiratoire des deux poumons ; d’autre part, son ballottement et les chocs qui s’ensuivent centre la face inférieure des cordes vocales déterminent des spasmes dangereux et parfois même de l'inflammation sous-glottique, conditions très défavorables pour la bronchoscopie supérieure. L'extraction, en outre, sera d'autant plus difficile que sa mobilité empêchera une prise bien calculée. Dans ces cas-là, d'ailleurs, on conseille de le refouler dans une bronche où on le fixera plus commodément, car il faut surtout éviter que le corps étranger lrachéal, qui est en général mobile {sauf s'il est

si Pre lèr Ge |

pointu et piqué dans la paroi), ne soit projeté par la toux contre l'extrémité du tube qu'il peut obturer et déterminer, s'il est volumineux, une crise d’asphyxie grave au moment de l'intervention.

Dans les grosses’ bronches, d'ordinaire, il n'est point trop malaisé de le saisir, à moins qu'il ne soit fortement enclavé. >

Les corps étrangers de la bronche du lobe supérieur échappent souvent aux recherches, à cause de la difficulté d'accès dans ces conduits à direction voisine de l’horizontale. C'était le cas pour ce noyau de cerise dont il s’agit dans une de nos observations personnelles.

Si le corps étranger se trouve dans une bronche de très petit calibre, comme il advint de la pilule de créosote de Siebenmann, 1l échappe aux investigations, l'extraction est impossible et on ne peut avoir d'espoir que dans son expulsion spontanée.

III. — DurÉE DU SÉJOUR DANS LES VOIES AÉRIENNES. L'importance de ce facteur est liée à la nature du corps . étranger, comme nous l'avons déjà indiqué. En effet, des objets métalliques, par exemple, peuvent être tolérés sans trop grand dommage pendant des années, alors que des graines produisent une aggravalion rapide.

Bien entendu, ces données n’ont de valeur qu'au point

de vue général : il faut tenir compte de beaucoup d’autres conditions, telles que l’âge, la résistance individuelle, etc.; mais, en somme, on peut dire que plus un malade a retardé l'intervention bronchoscopique, plus le cas est difficile et le succès aléatoire, car les lésions bronchiques et pulmonaires ont eu le temps d'évoluer ; de nombreux malades vont consulter le médecin quand ils présentent déjà des symptômes de bronchite grave ou

ne

de broncho-pneumonie, ou qu'ils se trouvent dans un

état de dépérissement tel qu'ils ne peuvent pas résister

à l'opération (obs. XXII). Heureusement que, le plus souvent, l'extraction supprimant la cause de l'infection, fait rétrocéder les processus en évolution.

Les corps étrangers ayant longtemps séjourné dans les bronches y provoquent la formation de sténoses d'abord inflammatoires, puis cicatricielles, qui conslituent un obstacle sérieux pour l’extraction (obs. du malade de Killian qui avait aspiré un clou depuis plusieurs années : la bronche s'était rétrécie au-dessus de celui-ci. La lecture de cette observation montre les difficultés qu'eut à surmonter Killian pour dilater la sténose et arriver au succès).

IV. — AGE DU MALADE. — L'âge du malade doit être pris en grande considération. La statistique de Von Eicken, dont nous avons déjà parlé, indique une mortalité de 14,88 p. 100 chez les enfants de 0 à 15 ans, alors qu'elle n’est que de 9,73 p. 100 chez les adultes. Nous avons tenu à reproduire le tableau suivant de Von Sicken :

Ans Nombre de cas Cas de mort °/, de mortalité O- 1 14 6 42,86 l- ? 26 10 38,46 2- 4 32 6 18,78 4 6 D] 3 0,88 6-10 A6 3 6,52 10-15 13 0 (8) 15-50 88 9 10,23

90 et plus 18 ? ÉETE

a ou — 199 = | On voit que chez les tout petits la mortalité est très rande. Cela tient, croyons-nous, au pronostic grave es infections pulmonaires dans le jeune âge, à l’étroiesse des conduits aériens qui favorise l’asphyxie, d’auant plus que le corps étranger reste très souvent trahéal pour la même raison, enfin et surtout à la difficulté. e manœuvre des tubes et à leur exiguité obligatoire. Nous allons voir, d’ailleurs, que le choix de la néthode prend ici une importance capitale.

V. — CHoIX DE LA MÉTHODE (1). — Bronchoscopie supéteure ou inférieure ? — Nous nous trouvons en présence le deux procédés : l’un utilise les voies naturelles ; l’aure exige au préalable une intervention sanglante.

Auquel des deux faut-il s'adresser? C’est une quesion qui a suscité de vifs débats, sur laquelle Paccord inanime n’est pas encore établi et que chacun résout elon ses inclinations personnelles et sa propre expéience.

A notre avis, il est plus logique de suivre la voie aturelle et d'introduire le bronchoscope par là bouche travers le larynx : le procédé est élégant, ne prend pas es proportions d’une opération et, pour cette raison, est lus facilement accepté par le malade. Si le cas est avorable et l'extraction heureuse, celui-ci peut s’en etourner chez lui quelques heures après, comme nous ‘avons noté dans plusieurs observations, sans avoir esoin de soins post-opéraloires et sans conserver de icatrices. Mais la bronchoscopie supérieure nécessite ine habileté qui ne peut être acquise qu'après de longs

(1) Le choix de la méthode est surlout à discuter à propos de extraction des corps étrangers.

exercices, . le. passage de tube n'est possible qu à vers une glotte bien insensibilisée ; cetle anesthési locale demande, elle aussi, une certaine “expérience. E

bronchoscopie inférieure, en revanche, est plus aisée à

faire, et l'introduction du tube présente moins de diff.

cultés que dans l’autre procédé : mais c’est justement parce que celui-là exige une opération préalable qu'il doit ètre placé au secor d plan. On doit le réserver aux Cas où la fistule trachéale existe déjà et à ceux pour lesquels

la bronchoscopie supérieure a échoué ou est contre-

indiquée. Si nous avions affaire à un corps étranger de à |

la vessie, par exemple, il est évident que nous emploierions la voie uréthrale avant d'avoir recours à la taille hypogastrique ; pour l'œsophage, l'æsophagotomie n'est indiquée que lorsque l'extraction n’est pas possible par la voie naturelle. De même pour la trachée et les bronches.

D'ailleurs, ce sont les difficultés que l’on pourra prévoir avant l'intervention, difficultés dues à la nature, au siège, à la durée du séjour du corps étranger et à l’âge du malade, qui dicteront la conduite à suivre. En principe, nous tenterons la bronchoscopie supérieure, quitte, en cas d'échec, à avoir recours à l’inférieure, et nous n'adopterons d'emblée la seconde que quand nous saurons que la première peut être dangereuse. Nous venons de voir les facteurs de gravité de l'extraction des corps étrangers et nous en concluons qu'il vaut mieux éviter la bronchoscopie supérieure, tout au moins être prêt à une trachéotomie d'urgence.

Nalure. — Quand il s'agit de corps étrangers par trop volumineux par rapport aux dimensions du larynx (chez les enfants principalement), ne pouvant pas être retirés par le tube, ils doivent être maintenus par la pince con-

RE à

ns + Fe

> 80 extrémité ainsi — Hs ls glotte, * L s Een : Pit + ou de buter contre les Ro

e ee une : prise d’ Ge ne grave ca LL. da. - trachéotomie in (cas de Lemaire,

… oi les. haricots, que Fon at ie fragmenter par une pression forte des mors de la pince et pour lesquels Fa ilest difficile de faire une prise solide, le PRosee de la glotte serait particulièrement délicat. Pre

… Siège. — Lorsqu'on croit avoir affaire à un corps étranger trachéal : parce qu’on peut espérer qu'il sera rejeté à la faveur d’une quinte de toux au moment où lon aura ouvert la trachée, surtout si l’on pense, comme nous le disions tout à l'heure, que le corps étranger sera trop volumineux pour passer à travers le tube.

Age du malade, — Au dernier Congrès des laryngologistes allemands, à Francfort, Killian fit remarquer que, chez les enfants qui avaient subi la bronchoscopie supérieure, 1l se produisait parfois après l'intervention des sténoses inflammatoires graves qui, dans certains cas, nécessitaient la trachéotomie. Il en citait 19 dont une partie avaient été observés par lui et les autres extraits de la littérature. Dix autres cas furent apportés pendant la discussion. Il semble donc que ces suites fâcheuses chez les enfants soient assez fréquentes el qu'il faille désormais compter avec elle. Avant 1911, on avait déjà fait cette constatation. Ces sténoses sont dues à un œdème aigu de la glotte et elles apparaissent peu d'heures après la bronchoscopie, alors qu'on a laissé Le petit malade complètement soulagé, respirant bien, et qu'on est loin de penser à une pareille complication. Une crise

d’ asphyxie subite éclate, à et, : si l’onny pote pas immé-

diatement remède par une trachéotomie d'urgence, une

mort rapide peut en être la conséquence. De tels accidents sont une pénible surprise pour le médecin. Cette sténose gloitique se produit très rarement chez les adultes ;il faudrait qu'il y'ait déja un œdème sousglottique préexistant; dans ce cas-là, la voie supérieure serait contre-indiquée, comme nous l’avons dit au ehapitre de la laryngoscopie directe.

Chez les enfants, en bas âge principalement, la sol. est relativement étroite, la muqueuse laryngienne, sousgloitique surtout, est d’une particulière sensibilité. On a pu incriminer la durée de l'intervention, l'emploi de tubes de trop gros calibre, la néceséité dans laquelle on se trouve parfois de réintroduire le tube à plusieurs reprises, le ballottement du corps étranger dans la trachée, une prédisposition individuelle aux œdèmes (diathèse exsudative, Kümmel), etc., mais le fait essentiel est que cet accident se produit chez l'enfant et qu'il faut l’éviter à tout prix.

Les partisans fervents de la bronchoscopie supérieure ont proposé l'emploi de tubes de calibre plus étroit (6 mm.5 et même moins, Killian), mais alors la visibilité diminue en proportion de l’étroitesse du bronchoscope. Le plus prudent parait être encore de renoncer à la bronchoscopie supérieure et d'introduire le tube par l’ouverture trachéale. On aura en outre l'avantage, si l'expulsion spontanée ne se produit pas, de pouvoir introduire un tube de plus gros calibre, ce qui facilite beaucoup l’examen.

I nous a paru intéressant de relever, sous forme de tableau, les cas de bronchoscopie supérieure, chez les enfants de 0 à 13 ans, que nous avons rencontrés au

hasard de nos recherches dans la littérature. Nous avons borné ce tableau-statistique aux enfants, car ce genre d'accidents que nous venons de signaler et qui constituent un des principaux arguments contre la broncho- SCopie supérieure, ne se voit pas chez les adultes pour

lesquels on continue à préconiser la voie supérieure,

en dehors des restrictions que nous avons déjà formu- lées.