INDICATIONS

Ilest indiqué de faire l'examen visuel de la cavité utérine soit au point de vue du diagnostic, soit ou point de vue du traitement. ;

D'une manière générale, on peut dire que l’endoscopie utérine nous permet :

4° De faire un diagnostic extrêmement précis de toutes: les lésions intra-utérines ;

Q . . * rate « . LE 2° De poser des indications tres précises relatives au traite-

ment ; l

3° De contrôler les résultats du traitement :

4° De faire quelques interventions intra-utérines sous le contrôle de la vue.

I. — Indications de l’hystéroscopie au point de vue du diagnostic Ces indications doivent être envisagées :

À. — En dehors de l'état puerpéral ; B. — Dans la puerpéralité ; après l’avortement ou dans les suites des couches. :

À. — En dehors de l’état puerpéral. — Il n'est guère d'état pathologique de l'utérus dans’ lequel l'hystéroscopie ne puisse fournir des renseignements utiles, et il en est beaucoup dans les-

Le

quels d'endoscopie peut seule permettre de faire un diagnostic précis.

a) Dans la pratique gynécologique, le symptôme capital qui commande lhystéroscopie est constitué par les métrorrhagies.

On sait en effet combien est difficile dans la plupart des cas le diagnostic éthiologique des hémorragies pathologiques de l'utérus lorsqu il n'existe pas de tumeur évidente de cet organe. Bien souvent on hésite entre une simple métrite, qualifiée d'hémorragie faute de diagnostic plus précis, et un polype muqueux, un petit fibrome sous-muqueux, etc., voire même un épithélioma au début. Nous avons déjà insisté sur l'insuffisance fréquente de nos moyens d'investigation usuels dans ces cas; le toucher combiné ne donne pas de renseignements suffisants si la lésion siège seulement à l'intérieur de la cavité utérine, l'hystéromètre ne permet pas d'apprécier des saillies qui ne sont pas assez volumineuses pour être pérçues avec un instrument; le toucher intra-utérin.lui non plus ne permet pas de sentir des néoformations très petites et souvent contenues dans une des cornes utérines. à

C'est alors que l'endoscope intervient utilement en montrant avec précision une petite tumeur si peu volumineuse et si bien cachée soit-elle : en permettant de constater des lésions d'endométrite simple dont on peut, grâce à lui, apprécier la forme et le degré, en permettant enfin d'appliquer un traitement exactement approprié à la maladie.

b) Il estencore indiqué de pratiquer l'examen endoscopique de l'utérus quand on se trouve en présence de malades se plaignant simplement d'écoulements leucorrhéiques. En pareil cas, si le toucher ne révèle rien d'anormal, on pose habituellement le | diagnostic de métrite : or lhystéroscopie peut donner des renseignements utiles, comme nous le verrons plus loin, sur la variété : anatomique de l'endométrite : en outre, elle permet quelquefois de découvrir un petit polype muqueux où un petit fibrome sousmuqueux n'ayant pas encore donné lieu à beaucoup de symptômes et n'ayant pas encore provoqué d'hémorragies.

c) Le symptôme douleur, lorsqu'ilexiste seul, est rarement une

A6 L'ENDOSCOPIE UTÉRINE

indication de l'examen hystéroscopique; en effet, les lésions intra-utérines, seules justiciables de l'endoscopie, sont par ellesmêmes peu douloureuses : les femmes qui souffrent de leur utérus sont le plus souvent atteintes de déviations utérines, surtout. de rétroversion, ou bien elles ont des lésions annexielles, pelvi-péritonites ou salpingo-ovarites anciennes ou récentes, pour le diagnostic desquelles l'hystéroscopie n'est d'aucun secours : lorsque le cancer utérin donne lieu à des douleurs, c'est en général à une époque déjà avancée de son évolution, alors qu’il s'accompagne d'écoulements ichoreux ou sanglants, et que le diagnostic en est pour ainsi dire évident et peut être fait par le toucher qui révèle alors un envahissement plus ou moins considérable des culs-de-sac ou des ligaments larges. C'est donc surtout dans le cas de métrorrhagies plus où moins rebelles, s'accompagnant ou non d'écoulements leucorrhéiques ou séro-purulents, que l'hystéroscopie est particulièrement indiquée ; et dans ces circonstances elle donne souvent de véritables surprises qui sont de réelles bonnes fortunes au point de vue du diagnostic précis des lésions intra-utérines. C'est dans ces cas que l’on pourra parfois, et nous avons eu plusieurs fois ce bonheur, reconnaître un épithélioma primihif.du corps de l'utérus tout à fait au début, alors que l'on croyait à une simple endométrite ou à la rétention de quelques débris placentaires provenant d'un accouchement antérieur. Et cest là un point de clinique sur lequel, il nous semble, on n'insiste pas suffisamment èt sur lequel l'hystéroscopie jettera, nous en sommes convaincu, une vive lumière, qu'il existe une période presque latente pour ainsi dire du cancer du corps de l'utérus ; quand nous disons latente, . cæ n'est pas tout, à fait exact; nous voulons seulement dire que pendant un temps plus où moins long le cancer du corps de .l’utérus ne se manifeste que par des signes de la plus extrème banalité, tels que des métrorrhagies plus ou moins rebelles, une leucorrhée sans caractères spéciaux qui font penser à une simple métrite ; mais les pertes sanglantes n'ont pas encore l'aspect et l'odeur caractéristiques qu'elles revêtiront plus tard, l'écoulemené hydrorrhéique n'a pas encore cet aspect d'eau rousse, de

lavure de chair qu'il prendra à une époque plus avancée ; et comme à cette époque très précoce il n'existe encore aucune àltération de l’état général qui est excellent, comme il n'y a pas d'augmentation de volume de l'utérus, pas.de retentissement ganglionnaire, le toucher vaginal ne donne aucun résultat et l'onne pense pas à l’épithélioma: on y pense d'autant moins que l'on à affaire quelquefois à des malades jeunes, n'ayant pas encore atteint l'âge classique du cancer ; rien alors n’aiguille vers l'idée d'un néoplasme malin, et vraiment aucun procédé autre . que l'hystéroscopie ne peut permettre de faire le diagnostic précoce, diagnostic qui commandera l'intervention également précoce, à une époque où elle a toutes chances d'être réellement efficace, avant tout envahissement lymphathique et avant toute généralisation, avec un état général encore bon, c'est-à-dire dans les conditions idéales au point de vue de la réussite opératoire et de l’absence de récidive. C'est ce qu'avait entrevu Clado qui disait : « Malheureusement nous n'avons pas encore observé des faits d'épithélioma commençant dans lesquels l'hystéroscopie aurait pu rendre un réel service aux malades. Mais nous avons la conviction que lorsqne l'hystéroscopie sera entrée, comme l’a fait-la cystoscopie, dans les habitudes chirurgicales, bien des carcinomes pourront être surpris au début de leur développement et opérés de bonne heure, et qu'ils ne seront plus suivis, comme de nos jours, d'une récidive plus ou moins précoce ». Nous avons pu vérifier la justesse de cette prédiction, et il n’est pas douteux qu'elle ne se vérifie de plus en plus à mesure que l'endoscopie utérine entrera de plus en plus dans la pratique courante. |

Voilà donc quelles seront les principales indications de l'hystéroscopie quand on se trouvera en présence de malades accusant des symptômes utérins peu caractéristiques et chez lesquelles, à cause précisément du manque de précision de la symptomatologie, on sera assez embarrassé pour porter un diagnostic.

Mais en dehors de ces cas, où le gynécologue se trouve véritablement gêné pour conclure à ‘une affection déterminée et où l'hystéroscopie seule fermet de voir de quoi il s'agit il en est

nombre d'autres où notre procédé d'examen est de la plus grande utilité pour compléter et préciser un diagnostic déjà posé. Et à vrai dire la plus grande partie de la pathologie de l'utérus rentre dans cette seconde classe d'indications. Dans presque tous les cas où la cavité utérine est malade, si l’on arrive à faire un diaenostie par les moyens d'exploration usuels, l'examen endoscopique peut rendre de grands services en laisant apprécier de la facon la plus exacte la nature et le degré des lésions, et d'instituer, par suite un traitement plus rationnel.

a) Métrites.

a) Dans les métrites aiguës, nous n'avons guère pratiqué l'examen hystéroscopique. En effet le plus souvent le diagnostic de ces affections est facile; la douleur, l'augmentation de volume, le changement de consistance de l'organe, sa sensibilité à la palpation, l'aspect du col vu au spéculum, les caractères de l'écoulement renseignent suffisamment : d'autre part, il est probable qu'il vaut mieux laisser l'utérus atteint d'une inflammation aiguë dans un repos aussi complet que possible ; il peut se faire que dans ces cas, l'introduction du tube hystéroscopique puisse disséminer une infection entore localisée et apporter peut-être au voisinage des trompes, des microbes ramassés au niveau du col ou de la portion inférieure du corps. Cependant nous avouons ne -pas avoir étudié suffisamment l'endoscopie des métrites aiguës el nous nous réservons de préciser ultérieurement les renseignements que peut fournir l'hystéroscopie dans ces affections tant au point de vue de l'aspect macroscopique des lésions qu’en ce qui concerne le (traitement.

5) En revanche nous sommes convaincus que l'hystéroscopie peut donner au gynécologue des indications d'une importance capitale dans les mérites chroniques. est évident qu'il ne suffit pas d’avoir fait le diagnostic de métrite chronique et d'y avoir ajouté le qualificatif de parenchymateuse où d'hémorragique pour avoir le droit de se déclarer satisfait. Or c'est ce que l’on a trop souvent tendance à faire, faute de mieux. Mais, nous estimons que l’on peut arriver à une précision plus grande dont les malades ne peuvent que bénéficier. Sans noûs arrêter à la variété

bactériologique des métrites qui importe peu au point de vue clinique et thérapeutique, disons que ce qui a surtout de l'intérêt pratique, dans la majorité des cas, c’est l'état anatomique de L endomètre. Il est certain que si l’état de la muqueuse n'est pas tout dans la métrite, il Joue du moins un rôle important, quoi qu'on en ait pu dire; on nous à objecté que l’état de la muqueuse que nous pouvons seule examiner par l'hytéroscopie n'a aucune signification (Jayle, Soc. de l'Internat, 27 juin 07), que ce qui importe, c'est l'état du muscle, sur lequel l'endoscopie ne peut pas nous renseigner. Une telle opinion est insoutenable. Sans doute l'état anatomique de la muqueuse intervient peu dans la pathogénie du symptôme douleur, les femmes qui souffrent de leur métrite sont celles dont l'affection utérine ancienne s’est compliquée d'une lésion annexielle ou périutérine ou bien qui sont atteintes de déviations de la matrice ; les autres utérus douloureux sont ceux dont le muscle est malade; ce sont les scléroses utérines qui font si souvent souffrir les femmes. Mais si, lorsque la muqueuse seule est atteinte l'affection n’est pas douloureuse, il n'en est pas moins vrai que c'est par la muqueuse que commencent presque toutes les maladies de l'utérus ; ‘c’est donc elle qu'il faut traiter et il semble logique pour pouvoir établir un traitement rationnel, de ‘constater directement l'état anatomique de la région à traiter ; il n'est pas indifférent de voir s'il y à une simple infection rs la muqueuse ‘sans aucune réaction de la muqueuse ou bien si celle-ci a réagi en donnant lieu à ces villosités, à ces végétations plus ou moins fongueuses, quelquefois à ces véritables polypes qui deviennent à leur tour une source d'irritation permanente, qui entretiennent la leucorrhée et les métrorrhagies. Le traitement ne sera évidemment pas le même dans ces différents cas et l'hystéroscopie permettant de le préciser, de le faire sous le contrôle de la vue sera donc du plus grand secours dans ces maladies.

b) Lorsqu'il s'agit de /umeurs intra-utérines, que ce soit de simples polypes ou qu'il y ait un fibrome sous-muqueux, même si le diagnostic paraît absolument certain l'endoscopie n'est cependant pas inutile ; d'abord elle rectilie quelquefois le diagnostic qui

David i

50 L'ENDOSCOPIE UTÉRINÉ HF

paraissait le mreux établi et montre un fibrome là où on croyait à un polype muqueux et réciproquement; mais surtout grâce à elle le chirurgien peut se rendre compte de la situation exacte de la tumeur, de ses dimensions, de son point d'implantation et de la meilleure facon de l’aborder et de la traiter. Enfin lorsque l'on est certain d'être en présence d’un cancer du corps de l'utérus il peut encore être utile de faire l'hystéroscopie pour voir quelle est l'étendue de la tumeur et son aspect macroscopique, détails qui ont leur importance au point de vue d'un traitement palliatif au cas où l'étendue des lésions ferait renoncer à une intervention radicale. :

c) L'hystéroscopie peut encore rendre de grands services dans les cas, il est vrai très rares, de corps étrangers de l'utérus. L’endoscopie permet d'en reconnaître la nature et d'en faire l'extraction avec beaucoup plus de facilité, et en traumatisant l'utérus le moins possible. :

d) Enfin ce procédé d'examen peut faire fatre le diagnostic de malformations, d'arrêts de développement de la cavité utérine, comme nous avons eu l'occasion d'en observer un cas.

B. — Indications de l'hystéroscopie après l’accouchement. — Dans les suites de couches l'hystéroscopie trouve des indications nombreuses. Sans doute dans l'état puerpéral, et c’est là une objection que l’on nous a faite, l'utérus est largement perméable, le toucher intra-utérin est facile et donne dans la plupart des cas des renseignements très importants. Cependant il est quelques catégories de lésions que le toucher est impuissant à faire percevoir. D'autre part il arrive assez fréquemment que le toucher laisse échapper certaines choses que l'hystéroscopie reconnait avec la plus grande facilité. Enfin, il peut être important pour l’accoucheur, dans les cas d'infection puerpérale par exemple, de n'avoir pas Road d° introduire) le doigt dans un utérus infecté ; le toucher intra-utérin ne peut en elet se faire d'une facon utile avec des gants ; et l'accoucheur tient à ne pas se souiller les

mains ; l'endoscopie lui donnant des renseignements encore plus précis que le toucher, il peut s'abstenir. de celui-ci, et faire snsuile avec des gants les interventions qu'il aura jugées néces-

saires. Pour les malades également lhystéroscopie offre plus de garanties que le toucher puisque l'instrument peut toujours

{ être rendu plus facilement aseptique que la main du médecin.

a) Dans les cas de rétention placentaire totale ou lorsqu'il reste de gros fragments dans l'utérus il est certain que le toucher est un moyen de diagnostic très sûr ; il n'en est plus de même lorsqu'il ne reste que des fragments de placenta surtout quand ceux-ci siègent au niveau des cornes utérines. Il nous est arrivé à plusieurs reprises de voir des fragments placentaires restant dans dans la cavité utérine après des curages digitaux très soignés et faits par des personnes très expérimentées. De même on peut voir par l'endoscopie des fragments de membranes, des caïllots retenus dans l'utérus et mt auraient pu échapper au contrôle du doigt. A

b) S'il y a infection utérine, l'examen hystéroscopique montre souvent des lésions qu'il est parfaitement impossible de reconnaitre par tout autre procédé, et en particulier par le toucher. Nous avons pu voir en pareil cas des sphacèles plus ou moins limités de la muqueuse, des wlcérations que le doigt ne pouvait certainement pas reconnaitre, car il n’y avait pour ainsi dire pas de différence de niveau avec le reste de la paroi utérine, et seules les différences d'aspect et de coloration pouvaient être accessibles à l'œil et permettre de diagnostiquer la lésion. Il est clair que la connaissance exacte de ces détails anatomo-pathologiques

à son importance au point de vue du traitement et'que l’on peut,

grâte à un examen endoscopique, faire porter la thérapeutique juste à l'endroit malade et y faire des pansements, des attouchements médicamenteux beaucoup plus judicieux.

c) Les ruptures de l'utérus ne sont pas une indication de l'hystéroscopie ; cependant, celle-ci, faite avec prudence, ne peut pas être nuisible dans ces accidents ; ; et on peut, grâce à elle, apprécier avec exactitude quelles sont l'étendue et l'importance des lésions. Nous devons dire que nous n'avons pas eu l’occasion de pratiquer l'hystéroscopie dans de pareilles conditions.

Il est évident que si l’on soupçonne une tumeur de nature

quelconque l'endoscopie Sera aussi utile qu'en dehors de l’état puerpéral.

Après l'avortement. — Les indications sont à peu de chose près les mêmes qu'après l'accouchement ; elles sont même 1ci beaucoup plus formelles : en effet, autant le toucher intra-utérin est facile après l'accouchement à terme, autant il est souvent difficile et infructueux après un avortement de deux à trois mois. C’est ici que notre mode d'examen est précieux pour faire reconnaître les rélentions placentaires que l'on soupçonne plus ou moins et dont on ne pourrait être sûr sans lui que grâce à un curettage souvent inopportun, quelquefois dangereux. |

Il est en effet un ordre de cas sur lesquels nous voulons attirer l’atiention à propos de l'avortement. Ce sont les lésions traumatiques de l'utérus, plaies, déchifures, consécutives aux avortements provoqués si fréquents. Le diagnostic de ces lésions est impossible par tout autre procédé que l'endoscopie. Nous avons eu l'occasion de reconnaitre ainsi une déchirure de lutérus, dont on ne pouvait se rendre compte autrement. Nous reviendrons plus loin sur cette observation. Nous n'avons pas besoin d’insister sur l'intérêt que présente l'hystéroscopie dans ce genre d'avortements provoqués. Il est clair que chez ces malades que lon voit le plus souvent déjà infectées, perdant du sang en plus où moins grande abondance, et pour lesquelles on pense à une simple rétention placentaire, un curettage peut être désastreux, fatal : il expose à achever une perforation de l'utérus incomplète, à aggraver des lésions que l'on ne soupconne même pas. L'examen endoscopique montre avec la plus grande netteté les désordres qui existent et empêche de faire une thérapeutique intempestive. Bien plus, il permet, s'il est pratiqué à temps, de se décider pour une intervention radicale et efficace : il permet de faire une hystérectomie précoce et de sauver la malade avant que les progrès de l'infection n'aient rendu toute intervention inutile. S <

On conçoit quelle est l'importance de l'hystéroscopie en cas d'avortement au point de vue médico-légal : examen visuel de la cavité utérine peut en effet'autoriser dans quelques cas à faire

le diagnostic d'avortement provoqué, criminel, par la constatation d'une plaie à la surface de l’endomètre.