A L’ÉTAT NORMAL

A. — Sur le cadavre. — Nous avons eu l'occasion de faire quelques examens endoscopiques d'utérus de femmes mortes de maladies diverses, et ne présentant pas de lésions utérines. Nous avons pu ainsi contrôler les constatations déjà faites autrefois par Clado.

L'examen hystéroscopique est bien entendu de la plus extrême facilité sur le cadavre ; avec un large écartement des parois vaginales à l’aide de valves ou du large spéculum bivalve, on peut obtenir rapidement une dilatation suffisante de la cavité utérine à l'aide de bougies de Hégar ou d'un dilatateur quelconque.

Cet examen endoscopique sur le cadavre peut d'ailleurs avoir un intérêt pratique considérable au poënt de vue médico légal. N permet en effet, avant de faire l'autopsie ou mème sans la faire, de se rendre compte exactement de l'état de la cavité utérine d'une femme que l'on soupçonne être morte des suites d’un avortement provoqué par des manœuvres criminelles.

a) La cavité du corps — Elle présente sur l'utérus normal un aspect absolument lisse et uni : on n'y voit aucune inégalité de surface, aucune saillie, aucune dépression. Sa coloration est uniforme, d'un blanc légèrement grisâtre, à peine rosé ; elle est

recouverte d'une mince couche de mueus hyalin. Clado à remarqué dans quelques cas autour des trompes utérines et immédiatement au-dessus de l'isthme utérin une zone violacée,. annulaire, de quelques millimètres de hauteur. Nous devons dire que nous n'avons jamais fait pareille constatation sur l'utérus cadavérique. |

b) Cavité cervicale. — On voit très facilement l'arbre de vie dont on reconnait les saillies et les dépressions bien connues et sur la disposition desquelles nous n'avons pas besoin d'insister.

La surface en est done, comme il est naturel, moins régulière et moins unie que celle de la cavité corporelle : on y rencontre parfois de petites saillies hémisphériques, dé volume variable, que l’on reconnaît facilement pour être de petits kystes glandulaires, des œufs de Naboth. s

La coloration de la muqueuse cervicale est également assez pûle, quoique légèrement plus teintée que la muqueuse du corps. Elle est également recouverte de mucus, mais beaucoup plus épais, visqueux, collant, quelquefois plus où moins opaque et rendant moins nette la vision de parties qu'il recouvre. |

B. — La cavité utérine normale chez la femme vivante. — Elle se rapproche beaucoup de l'aspect qu'elle présente sur le cadavre, ce qui nous dispense d'y insister beaucoup.

La muqueuse apparaît absolument lisse et unie sans aucune saillie ni aucune dépression. On y voit les orilices glandulaires sous forme de points microscopiques.

La coloration est d’un blanc éclatant, légèrement rosé, sur lequel tranchent de fines et discrètes arborisations vasculaires (1).

1. Ilest à remaruer qu'à cause de l'intensité de l'éclairage, d'une part qui lui donne un peu de transparence, à cause de la compreskion exercée par le tube sur les parois utérines et de la légère anémie quien résulte les tissus présentent une teinte un peu plus pâle et un peu plus blafarde que leur coloration réelle. C’est une notion avec laquelle il faut se familiariser et l’on ne doit pas s'étonner si après un curettage on ramène des débris d’une couleur plus rouge ou si après une hystéroscopie la muqueuse a une teinte un peu plus foncé qu'elle n'avait semblé à l'examen hystéroscopique. y

Les détails paraissent aussi légèrement grossis.

Cet aspect macroscopique et cette coloration sont absolument uniformes pour toutes les parties de la cavité du corps (fig. H, planche hors texte).

Nous n'avons pas à insister sur la manœuvre du tube et sur les diverses inelinaisons à lui donner pour fouiller successivement les diverses portions de la cavité (voir Manuel opératoire). Nous rappellerons simplement que les parois, antérieure et postérieure, viennent pour ainsi dire, s'accoler et se rejoindre audevant de la lumière du tube ; en faisant avancer celui-ci, on écarte ces parois et la cavité de l'utérus, de virtuelle, devient réelle : c'est grâce au mouvement de progression du tube que l’on reconnait surtout bien à quelle paroi de l'organe appartient la section de muqueuse en rapport avec la glace de l'instrument.

Les angles de l'utérus se présentent sous la forme d’angles dièdres; avec un peu d'habitude on arrive facilement à recon-, naître la ligne de jonction des parois antérieure et postérieure.

Le fond de l'organe se présente de lui-même à l'explorateur quand l'instrument arrive à son niveau; il est la région la plus facile à explorer et à détailler.

Plus difficile est l'examen des cornes utérines : il faut ici donner au tube hystéroscopique une forte inclinaison dont nous avons déjà parlé. Grâce à cette manœuvre on peut voir cette région de la cavité avec la plus grande netteté.

Mais peut-on voir les orifices tubaires? Nous avons systématiquement essayé de les découvrir et de les répérer au cours de nos examens endoscopiques et force nous est d'avouer que le plus souvent, lorsqu'il-n'existait pas: de lésions salpingiennes nous n'avons pu y parvenir. Cela est d'ailleurs face à comprendre quand on recherche lostium uterinum sur un utérus enlevé et ouvert; il est le plus fréquemment très difficile à voir, point imperceptible caché au milieu de plis de la muqueuse. Cependant nous avons pu voir quelquefois les orifices tubaires; et nous avons remarqué dans quelques cas, surtout lorsqu'il existait des lésions de la trompe une petite aréole rougeûtre légèrement plus colorée que le reste de la muqueuse autour de l’ostium uterinum.

La cavité cervicale se montre sensiblement avec le même aspect

que celui que nous lui avons décrit sur le cadavre à part une légère différence de coloration; elle est également d'un blanc plus vif et un peu plus rosée,

EXAMEN HYSTÉROSCOPIQUE DANS LES MÉTRITES

L'examen endoscopique de l'utérus acquiert vraiment une valeur considérable pour le diagnostic et le traitement des endométrites ; il est évident que dans ces affections il n’existe aucun procédé d'exploration de l'utérus qui puisse nous renseigner sur l'état anatomique de la muqueuse utérine ; le toucher, le palper combiné nous montrent les modifications de volume et de consistance de la matrice ; l'hystéromètre nous fait constater l'augmentation de diamètre de la cavité utérine: l'examen au spéculum nous fait voir les modifications de forme et d'aspect du col utérin ainsi que l'existence d'un écoulement plus ou moins purulent par l'orifice cervical et grâce à cet ensemble de signes cliniques nous arrivons habituellement facilement à poser le diagnostie de métrite; et encore bien souvent sommes-nous embarrassés en nous demandant si cette métrite est bien la lésion principale ou si elle n’est qu'un épiphénomène, qu'une complication d'une autre lésion utérine, telle qu'un polype ou un fibrome par exemple. Mais une fois le diagnostic d'endométrite établi, nos connaissances ne vont pas plus loin : quelle est la nature, le degré, l'étendue des lésions, c'est ce qu'il nous est impossible d'apprécier ; force nous est donc de faire un traitement empirique et un peu aveugle, souvent inefficace, parce qu'il n'est pas logique,et qu'il ne s'adresse pas véritablement à la lésion en cause.

C'est cette lacune qui vient combler l'hystéroscopie. Grâce à elle nous pouvons étudier pour ainsi dire Fanalomie pathologique sur le vivant. Nous allons exposer les renseignements qu'elle peut fournir dans cet ordre d'affections gynécologiques.

- Nous n’#vons ni l'intention ni les moyens d'aborder une véritable classification scientifique des métrites. Des classifications nombreuses ont d’ailleurs été proposées, basées les unes sur l'étiologie microbienne des métrites, les autres sur des symp-

tômes physiques ou fonctionnels plus ou moins précis, d'autres encore sur l'anatomie pathologique. Ces classifications, d’ailleurs intéressantes au point de vue théorique, ne correspondent en réa- | lité à rien de pratique. Peu importe en effet au point de vue thérapeutique qu'une métrite soit produite par le gonocoque, le streptocoque, le staphylocoque ou le coli-bacille ! ce n'est pas sur la connaissance de l'agent infectieux en cause dans une métrite que nous pouvons baser notre traitement. |

Au contraire l'examen visuel de la muqueuse utérine nous permet de grouper les métrites en plusieurs types qui demandent un traitement bien différent (1).

Nous allons dire rapidement quel est l'aspect de la muqueuse utérine dans l'endométrite aiguë non puerpérale (nous étudierons plus loin la métrite aiguë puerpérale). Nous étudierons ensuite l'état de l'endomètre dans les métrites chroniques, beaucoup plus intéressantes au point de vue qui nous occupe. ts

I. — Endométrite aiguë. — a) Forme légère. — Dans l éd: métrite aiguë non puerpérale, c'est-à-dire dans la métrite aiguë qui reconnait le plus souvent pour agent infectieux le gonocoque, Fexamen hystéroscopique. ne montre pas de lésions très spéciales : la muqueuse se présente habituellement avec un aspect à peu près normal; le plus souvent il n'y à pas de modification de forme : tout au plus voit-on dans quelques cas un aspect un peu

granuleux et dépoli de la surface utérine ; la coloration est quel-

quefois normale, surtout dans les cas d'intensité moyenne’ et ne diffère pas sensiblement de la coloration blanc rosée de la muqueuse saine. |

b) Forme intense. — Cependant le plus souvent la muqueuse se montre plus ou moins congestionnée: elle est d'un rouge plus ou moins vif sur lequel tranchent encore des arborisations vaseulaires un peu plus tuméfiées et plus apparentes qu'habituelle-

a F 1. Nous ne nous occupons, bien entendu que des lésions de l’endomètre; il est certain que les lésions du muscle utérin et du Stroma conjonctif de l'organe échappent à l'examen hystéroscopique et qu’elles ne peuvent être diagnostiquées que par exclusion.

ment. Quelquefois on voit de petites suffusions sanguines sous la forme d'un simple pointillé ecchymotique ou de petites hémorragies dont la couleur rouge sombre se détache sur le fond d'un roule plus päle. x |

L'examen hystéroscopique ne montre done pas dans l'endométrite aiguë gonococcique de lésions très spéciales ; on ne voit guère les lésions beaucoup plus profondes et beaucoup plus graves qui sont l'apanage de certaines métrites puerpérales aiguës et que nous décrirons plus loin.

On peut en conclure que l'hystéroscopie n’est pas d’une grande utilité dans ces cas et cela est souvent vrai : aussi peut-on se dispenser de l'examen endoscopique lorsque l’on est absolument sûr que l'on a affaire à une métrite gonococcique aiguë. Cependant il est utile de connaître cet aspect de la muqueuse utérine dans l'endométrite aiguë.

Il. — Endométrite chronique. — Dans cet ordre d’affections l'examen hystéroscopique foutnit des renseignements beaucoup plus intéressants. Il montre en effet des lésions très différentes dans les divers cas et l'on peut souvent en tirer des indications thérapeutiques. ;

On peut d’après l'aspect que présente la muqueuse à l'examen endoscopique ranger les endométrites chroniques en deux grandes classes bien établies par Clado :

1° Les métrites non productives ;

20 Les métrites productives.

Hans la première catégorie la muqueuse malade n'a pas réagi d'une facon macroscopiqué : il peut exister des lésions histologiques mais elles ne sont pas appréciables à l'œil; tout se passe dans la profondeur des tissus ; il y a surtout des troubles de la sécrétion glandulaire sans néoformations de Fépithélium.

Dans la seconde il existe des hyperpladies plus ou moins volumineuses et plus ou moins abondantes de la muqueuse qui se présentait avec des aspects variés que nous allons passer en revue.

1° Endométrites non végétantes. — L'hystéroscopie est habituellement assez facile dans ces cas ; la cavité utérine plus où moins dilatée permet au tube d'évoluer facitement.

a) L'examen endoscopique ne révèle pas ici de modifications très appréciables de l'endomètre. Celui-ci se présente avec un aspect quelquefois très peu différent de l’état normal, lisse et “poli, d’une couleur blanc mat.

b) Cependant on note souvent des lésions appréciables : la muqueuse n'est plus absolument lisse ; elle présente une surface plus ou moins tomenteuse et irrégulière ; elle a un aspect granuleux. La coloration n’est plus d'un blanc rosé ; elle est plus ou moins rouge et congestionnée, rappelant un peu l'aspect de l’endométrite aiguë ; (1) on remarque quelquefois un pointillé ecchymotique. En outre elle est recouverte en partie par un exsudat plus où moins puriforme et sanguinolent.

c) Exulcérations superficielles. — Clado à rencontré dans un certain nombre de métrites non productives des lésions sur la nature desquelles il hésitait à se prononcer. Voici la description qu'il en donnait: |

& Dans ces cas, il existe sur l'une ou l'autre des parois utérines une surface grisàtre, tomenteuse et dépourvue d’épithélium. Cette surface est limitée par un contour assez régulier et apparait comme une plaque grise, saillante sur un fond rouge qui représente l’endomètre congestionné. » |

Nous n'avons pas rencontré cette lésion en dehors de la métrite puerpérale, En revanche nous l'avons vue fréquemment dans l'infection puerpérale consécutive à l'avortement ou à l’accouchement à terme. Nous avons tendance à croire que cette lésion, qui représente une sorte de sphacèle superficiel de la muqueuse, est tout à fait spéciale à cette classe d’endométrite, et est presque caractéristique de celle-ci. Nous en donnerons la description plus loin à propos des lésions de l'infection puerpérale. Clado entrevoyait déjà cette étiologie puisqu'il se demandait si cette plaque ne se rapportait pas à une lésion consécutive à un avortement. D'ailleurs l'une des malades sur lesquelles il avait observé cette sorte de sphacèle avait avoué un avortement datant d’un mois. é

1. Elle est tantôt d'un rouge éclatant, tantôt d’un rouge sombre quelquefois violacée.

Nous croyons donc que l’on ne peut rencontrer ces ulcérations dans la métrite chronique que d'une façon très exceptionnelle.

d) Endométrite avec granulations. — Nous désignons sous cette dénomination à dessein un peu vague une lésion que Clado n à rencontré qu'une seule fois au cours de ses examens hystéros- -copiques. La face interne de l'utérus était garnie de saillies orisätres du volume d’une tête d’épingle environ; ces saillies constellaient toute la face interne de lendomètre sauf le fond, et tranchaient sur un fond uniformément rouge. Chacune d'elles était arrondie et faisait une saillie à peine un peu plus surélevée que la surface de l'endomètre. Un grand nombre d'entre elles étaient entourées d'un cercle violacé, sorte d'auréole congestive, plus foncée que le fond rouge de la muqueuse. Elles étaient distantes les unes des autres et séparées par des intervalles variant de trois à quatre millimètres. Chacune de ces granulations paraissait opaque, et par un fort éclairage on pouvait s'assurer qu'il ne s'agissait pas d'une lésion kystique. La cavité cervicale et l'isthme n'en présentaient aucune trace. L'aspect de cette lésion la faisait ressembler tout à fait à de la tuberculose miliaire; d’autant plus qu'il s'agissait d'une jeune femme dont les antécédents héréditaires étaient entachés de tuberculose. Le curettage fut pratiqué et l’on inocula deux cobayes avec le produit de ràclage. Cette épreuve fut absolument négative. On ne put faire d'autre part Fexarnen histologique des débris enlevés.

Nous n'avons jamais rencontré semblable lésion. Clado avait tendance à én admettre la nature tuberculeuse (1). Mais le résullat négatif de l'inoculation au cobaye nous semble plaider suflisamment contre cette hypothèse pour que nous ne puissions pas l'admettre. D'ailleurs la tuberculose miliaire à l’endomètre, admise théoriquement par un certain nombre d'auteurs est en réalité inconnue (Richelot). Nous ne croyons pas qu'on lait jamais rencontrée.

2° Endométrites végétantes. — l)ans cette catégorie d'endométrites l'examen hystéroscopique montre qu'il existe une réac-

| 4. la comparait à une éruplion tuberculeuse du péritoine.

tion de la muqueuse qui sous l'influence de l'inflammation chro-

nique dont elle est le siège à produit de véritables néoformations

épithéliales édifices aux dépens de la couche superficielle de cette

muqueuse et qui donnent lieu à l'examen-endoscopique à divers

aspects très différents et très typiques qui se distinguent très net-

tement de la classe de métrites que nous avons étudiées plus: haut.

IL est bien entendu que nous n'avons en vue ici que des aspects macroscopiques différents ef que nous ne Drétendons pas séparer au point de vue de la nature intime du processus anatomo-pathologique pas plus qu'au point de vue étiologique les endométrites végétantes des endométrites non végétantes. Ces métrites que Clado appelait productives, peuvent être dues aux mêmes causes plus ou moins banales que celles qui ne donnent lieu à aucune néoformation; nous n'avons d'ailleurs pas à entrer ici dans le détail de l'étiologie et de l'anatomie pathologique de ces affections qui sont d’ailleurs bien connues. AR :

Nous tenons également & bien spécifier que nous n'envisageons ici que les néoformations bénignes, sans nous occuper de l'épithélioma que nous étudierons plus loin à propos des tumeurs de l'utérus. |

Signes fonctionnels. — Au point de vue clinique cette classe de métrites ne se caractérise d’ailleurs pas par une symptomatologie très spéciale. Les symptômes sont ici à peu près les niêmes que dans toutes lés métrites. Il en est un cependant qui domine et qui doit faire soupçonner que l'on a affaire à un cas de ce genre. C’est la fréquence et l'abondance des métrorrhagies. Les endométrites non végétantes donnent rarement lieu à des hémorragies, exceptions faites de la congestion et de la sclérose utérine sur lesquelles Richelot et Doléris ont plus particulièrement attiré l'attention.

Lorsque les malades se plaignent de métrorrhagies abondantes et tenates et que l'on à éliminé l'hypothèse d'une tumeur bénigne où maligne de l'utérus on doit penser soit à une sclérose utérine, soit à une endométrite végétante. C’est ce que nous adémon-

tré dans nombre de cas l'examen hystéroseopique (1): C'est cette espèce de métrites qui constitue avec les cancers du corps de l'utérus, presque toujours méconnus au début, la plus grande partie de ces métrites hémorragiques sur la nature desquellés on est si mal fixé (2). ne |

Examen hystéroscopique. — Si l'on examine à l'hystéroscope l'utérus de malades atteints d'endométrite, végétante, on constate les lésions suivantes : j non

a) Villosités.

b) Fongosités.

c) Polypes muqueur. |

d) Productions kystiques.

a) Villosités. — Cette variété villeuse estassez fréquente ; elle s'observe surtout, comme toutes les métrites végétantes d'ailleurs, dans les métrites chroniques déjà anciennes.

Siège. — Ces productions peuvent occuper tous les points de la cavité utérine, qu'elles tapissent, pour ainsi dire. Cependant elles siègent de préférence au niveau du fond, des cornes utérines, et sur la partie supérieure des faces de l'organe. Elles descendent rarement jusqu'au diveau de l'isthme, et ne le dépassent presque jamais. Il est exceptionnel de le rencontrer sur les parois de l'orifice cervical. | \

Nombre. — Elles sont en nombre très variable, tantôt peu abondantes, formant quelques îlots disséminés dans la cavité utérine ; mais le plus habituellement elles sont extrèmement abondantes formant une sorte de véritable revêtement à l'endomètre,

Forme. — Leur forme est presque invariablement la même ; elles sont généralement coniques, présentant une base plus ou moins élargie et un corps plus ou moins allongé se terminant par