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2. « Ce fait avait d'ailleurs été déjà signalé indépendamment de l'examen hystéroscopique. C’est ainsi que Schwartz écrivait: « Dans les formes hémorragiques de l’endométrite, la muqueus: est comme veloutée, villeuse, fongueuse, et c’est du sang et des caillots qu'on trouve dans la cavité utérine », Traité de chirurgie, Le Dentu et Delbet,

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une extrémité libre plus minée et souvent pointue. Elles apparaissent à l'hystéroscope avec une coloration blanchâtre beaucoup plus éclatante que leur couleur réelle ; car si on les détache avec la curette et que l’on les examine à l'œil nu, on voit qu'elles ont en réalité une couleur rougeàtre ; mais elles acquièrent du fait de l'éclairage intense produit par l'hystéroscope une sorte de demi-transparence qui les fait paraître beaucoup plus blanches. Dans leur ensémble elles donnent assez bien l'impression fournie par les fausses membranes de péricardite aiguë.

Diagnostic. — Cette endométrite villeuse est toujours facile à reconnaitre à l'examen endoscopique ; l'aspect très particulier de l’'endomètre permet de la distinguer à première vue des métrites non végétantes : elle ne ressemble pas non plus aux autres variétés de métrites végétantes ; en revanche on peut confondre des villosités d'endométrite chronique avec la surface placentaire d'un utérus après un avortement de deux ou trois mois. Lorsque l’on à des renseignements le diagnostic est assez facile, mais si l'on n'en a aucun, si la femme, comme cela arrive si souvent, cache volontairement son avortement, la confusion est très facile, d'autant plus que l'utérus atteint d'endométrite chronique végétante est augmenté de volume, que son canal cervical est très souvent entr'ouvert, enfin que les hémorragies sont très fréquentes, comme nous l'avons déjà signalé.

Le diagnostic hystéroscopique se fondera sur les points sui-

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L'utérus qui saigne après un avortement contient habituellement quelques débris de l'arrière-faix faciles à reconnaître (nous reviendrons plus loin sur ce point) ; en outre on voit assez nettement les petits /kromèus de la surface d'insertion placentaire qui se montrent avec une coloration rouge noirâtre et qui donnent à cette surface un aspect finement truffé.

On arrivera donc assez facilement à écarter l'avortement et à poser le diagnostic d'endométrite villeuse. Nous verrons quelle importance a ce diagnostic au point de vue du traitement à instituer. |

b) Fongosités. — Chez certaines femmes, atteintes d'endomt-

trique chronique, avec écoulement muco-purulent plus où moins abondant, avant des métrorrhagies plus où moins abondantes et rebelles, chez lesquelles le toucher révèle une certaine augmentation de volume de l'utérus, l'examen hystéroscopique montre des productions de la muqueuse qui sont vraisemblablement de même nature que les précédentes au point de vue histologique, mais dont l'aspect est quelque peu différent.

Elles se présentent sous forme d’amas lobulés, rappelant le frai

de grenouilles ou le caviar frais. Leur coloration est gris rosée,

plus rarement violacée, ressemblant en miniature à des hémorrhoïdes turgescentes (Clado).

Siège. — Elles siègent comme les précédentes au fond et au niveau des angles de l’utérus, plus rarement au niveau des faces, jamais au-dessous de l'isthme dans la cavité cervicale.

Ces fongosités donnent lieu aux mêmes symptômes que l’endométrite villeuse et d’ailleurs elles représentent une lésion très voisine de la précédente. Elles sont dues à une hyperplasie de la muqueuse qui représente vraisemblablement le premier stade des polypes muqueux (Observation IV).

c) Polypes muqueux. — Ceux-ci présentent des liens de parenté éliologique et histologique très étroits avec l'endométrite chonique. Cependant, au point de vue clinique et au point de vue plus spécial de l'examen hystéroscopique il convient plutôt de les ranger et de les étudier à côté des tumeurs de l'utérus ; c'est dans ce chapitre que nous les retrguverons. Cette division un peu grossière, à la vérité s'excuse parce qu'elle est avant tout pratique.

a) Productions kystiques. — Enfin on voit souvent à l'examen endoscopique des utérus atteints d'endométrite chronique des productions kystiques bien connues et très fréquentes au niveau de la cavité cervicale (œufs de Naboth), mais qui peuvent exister, beaucoup plus rarement, il est vrai dans la cavité corporelle (polypes muqueux kystiques). :

Ces kystes sont produits par la rétention dans les glandes de l'utérus des produits de sécrétion, soit qu'il Ÿ ait obstruction des canaux excréteurs par un bouchon muqueux, soit que

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ceux-ci soient étranglés par un processus de sclérose périglandulaire.

Les dimensions de ces petits kystes sont variables ; en général ils sont peu volumineux, de la grosseur d'un grain de mil et ne dépassent pas celle d'une noisette. Avec l'hystéroscope on les voit sous forme de petites masses hémisphériques, plus ou moins saillantes, lisses etrégulières, de coloration rosée et qui deviennent presque transparentes sous l'influence d'un éclairage intense. Elles ont alors à peu près l'aspect de grains de groseille appliqués contre la paroi utérine.

Déductions thérapeutiques tirées de V'hystéroscopie dans les endométrites chroniques. — L'examen hystéroscopique systématique des endométrites nous montre donc qu'à la classe des endométrites non végétantes on peut opposer d'une façon très nette les endométrites hyperplasiques. Ces deux catégories qui ne diffèrent pas au point de vue étiologique ou pathogénique doivent donc être séparées au point de vue clinique : nous avons vu en eflet que les endométrites non végétantes, productives, étaient caractérisées par un symptôme capital, l’'hémorragie; à des signes fonctionnels spéciaux correspond donc un aspect macroscopique particulier de la muqueuse.

Mais cette distinction doit-elle persister au point de vue thérapeutique et pouvons-nous nous fonder sur l'hystéroscopie pour adopter tel ou tel genre de traitement ? Eh bien ! nous estimons ‘ qu'il en est ainsi. Si lhy stéroscopie montre que l’on a affaire à une endométrite non “proliférante, si les parois de la cavité utérine sont rosées, lisses et unies, nous croyons que l'on doit s'abstenir de loute intervention sanglante sur l'endomètre et proscrire absolument le curettage. On cherchera à modifier l'endomètre par des applications de topiques, par des instillations intrautérines. Si au contraire on voit que l'on à aflaire à quelque endométrite végétante, qu'il s'agisse de villosités, de fongosités, il est absolument indiqué d'abraser cette muqueuse hypertrophiée et de la débarrasser de ce s productions qui entretiennent un état d'irritation de l PR eu et qui sont à la fois une con-

séquence de la maladie et la cause d'une partie des troubles morbides et en particulier des hémorragies. Ù

Cetle catégorie de inétrites est absolument justiciable du curettage, et en fait celui-ci supprime le plus souvent comme par : enchantement les métrorrhagies au moins pour un temps assez long. C'est ce que nous avons constaté sur un certain nombre de malades (observations 4 et 5).