OBSERVATIONS PERSONNELLES

Observation 1. — Ændométrue cervicale. Pas de lésions macroscopiques. — Il s'agit d’une femme de 36 ans, ayant eu deux enfants, les suites de couches ont été normales ; elle à toujours été bien réglée et n'a jamais souffert du ventre.

Depuis deux ou trois mois, la malade a des pertes muco-purulentes sentant extrêmement mauvais ; cependant la menstruation est très régu lière et non douloureuse ; il n’y a pas d'écoulement sanguin dans l'intervalle des règles. À

Le toucher vaginal montre que l utérus est en situation normale, mais il est augmenté de volume ; sa consistance est ferme : il n’est pas douloureux à la pression. Les culs de-sac sont absolument libres.

Au spéculum le col semble un peu gros, de forme normale ; lorilice cervical est entr'ouvert ; il y a un léger ectropion de la muqueuse ; il n'y a pas d'écoulement actuel.

L'hystérométrie montre un agrandissement de la cavité utérine.

La malade est soumise à la dilation progressive au des ds de tiges de laminaire pendant deux jours.

Le 16 avril, la dilatation étant suffisante, nous pratiquons l'endoscopie au moyen du tube de 10 millimètres. ,

La muqueuse utérine se présente avec son aspect blanc rosé habituel, nous ne constatons aucune lésion macroscopique appréciable.

Nous faisons un badigeonnage intra-utérin à la teinture d’iode.

La malade a quelques petites coliques dans la journée et Le soir une Jégère élévation de température (38°) qui cède le lendemain.

. Observation 2. — Ændométrile hémorragique. Vas de lésions macroscopiques. — Il s’agit d’une femme de 40 ans, ayant eu quatre

enfants à terme ; tous les accouchements ont été normaux; ï n'y à jamais eu d'infection post-partum ; il y a dix mois la malade a faït une:

fausse couche: depuis ce moment elle a des ménorrhagies etdes métrorrhagies très abondantes dans l'intervallede ses règles :1l n°y a ni leucorrhée, ni écoulement purulent. Pas de douleurs. La malade n’a d’ailleurs jamais souffert du ventre, à aucun moment de sa vie génitale. Il y à quatre mois elle à eu une perte de sang encore plus abondante que les autres, |

La malade se présente à la consultation de gynécologie de la Maternité le 7 avril 190

Le toucher vaginal ne montre rien d'anormal ; l'utérus est de volume el de consistance normaux, il n ‘est pas douloureux au palper.

Au spéculum, le col se montre un peu gros, congestionné, mais non déformé ; la muqueuse de l'orifice est rouge, tuméfiée, en ectropion.

Nous faisons un badigeonnage intra-utérin à la teinture d'iode.

Nous pratiquons l’hystéroscopie le 9 avril.

Le col est dilaté au moyen de bougies de Hégar. L'hystéromètre montre que la cavité utérine a une longueur de 8 centimètres.

L'hystéroscope pénètre très facilement et sans provoquer de douleur jusqu’au fond de la cavité (tube de 10 millimètres). La muqueuse utérine apparaît avec son aspect normal :-elle est d'un blanc rosé, régulière ; il y a simplement des arborisations vasculaires plus marquées que d'habitude; léger suintement sanguin.

En l'absence de toute lésion macroscopique de la muqueuse nous nous contentons de faire un simple badigeonnage iodé.

La malade revient à la consultation du 16 avril ; elle n'a pas eu de douleurs depuis notre examen ; elle a perdu un petit peu de sang les deux jours suivants. Depuis elle va très bien et ne perd plus de sang.

Observation 3. — MHétrorrhagies. L'endoscopie montre des végélations d'endométrite localisées au fond de l'utérus. — Mme Chal..…., âgée de 35 ans, entre le 8 mai 1907 à l'hôpital Lariboisière, salle Denonvil-

liers, lit n° 4%, dans le service de notre maitre, M. le docteur Chaput. Cette femme a eu deux grossesses, la première il y à 46 ans, l’autre il y a cinq ans ; les accouchements ont été normaux de même que les suites de couches.

Depuis cinq ou six ans, la malade est atteinte d’une leucorrhée très abondante qui s’est encore beaucoup exagérée depuis deux mois. L’écoulement était assez fluide, non purulent, non sanguinolent, sans odeur ; il n’y avait pas de métrorrhagies/ Pas de douleurs. Les règles sont irrégulières depuis un an ; tantôt elles avancent de quelques jours, tantôt au contraire. elles retardent : elles manquent quelquefois pendant deux mois, mais ne sont jamais d’une abondance exagérée, Elles n'ont pas paru au mois de mars, puis sont veñues, normales, le 1° avril, à la date habhi-

L'ENDOSCOPIE UTÉRINE 97 tuelle. Il n'y a eu aucun symptôme de grossesse ; d’ailleurs la malade affirme n’avoir eu aucun rapport sexuel depuis un an.

Le 4 mai les dernières règles ont débuté ; le 8 mai est survenue brusquement, sans cause, une hémorragie très abondante avec caillots ; la malade à perdu beaucoup de sang, a eu des tendances syncopales, etc.

.. A son entrée à l'hôpital, la femme est très pale, son faciès est très anémié, son teint un peu jaunâtre ; sa tempgrature est de 38° à.

On pense qu'il s’agit d’une métrite.

Le 11 mai, au toucher vaginal, l’utérusnous parait gros, mais de consistance normale ; il est en antiversion légère ; il n’est pas douloureux à la palpation. Le col à la forme, l'aspect et la consistance habituels ; il est fermé. Nous introduisons une laminaire pour dilater la cavité.

Le 15 mai, la laminaire n'a pu dilater suffisamment le col ; l’orilice interne ne s’est pas ouvert ef a étranglé la laminaire : il nous faut compléter la dilatation au moyen de bougies de Hégar.

Pour éviter l'écoulement sanguin nous De obus la cavité utérine avec une solution d'adrénaline Clin à 41/1000. : Hystéroscopie. — Les parois antérieure et postérieure sont lisses et régulières, de coloration blanc rosé, de même que les angles. En revanche le fond de l'utérus est irrégulier, mamelonné, tomenteux, d' pee

végétant, :

IL s'agit de végétation d'endométrite ; pire examen endoscopique con firme donc le diagnostic posé par la die 4

Observation 4 (Due à l’obligeance de M. le docteur Souligoux). — Méirorrhagies. Hystéroscopie montre des fongosutés d'endométrile végélantes. mime C..., âgée de 28 ans, entre Le 15 novembre 1907 à

* Fhôpital Tenon, pavillon Dolbeau, dans le service de notré maître, M. le docteur Souligoux.

Cette malade n’a aucun passé génital ; elle s'est toujours bien portée I ya sept ans elle ést devenue enceinte pour la première fois ; son accouchement et ses suites de couches ont été normaux.

Elle à fait une seconde grossesse il y a un an. Deux mois trs son accouchement elle a commencé à avoir des métrorrhagies jusqu’au mois d'août 1907 ; ses pertes étaient peu abondantes, ne s’accompagnant pas de douleurs ni d'émission de caillots ; l'écoulement n'avait pas d odeur ; il n’existait pas de symptômes généraux.

La maladeentra alors à l'hôpital Lariboisière. salle Denonvilliers, où Fon

crut à une rétention placentaire, et où l’on lui fit un curetage à la suite duquel les métrprrhagies cessèrent pendant huit jours, puis reprirent plus abondantes. ,

La malade quitta Lariboisière au mois de septembre ; depuis ce

David 1

98 L'ENDOSCOPIE UTÉRINE moment lés pertes sanglantes ont continué, très abondantes jusqu'à maintenant. |

Le 19 novembre, nous voyons la malade dans un état d’anémie extréme ; elle est très faible ; la peau et les muqueuses sont décolorées ; la femme parait exsangue ; elle à de fréquentes syncopes,

Son écoulement sanguin n'a pas de caractères spéciaux ; il n’y à pas de leucorrhée. Pas d’odeur + Pas de douleurs.

Toucher. — L'utérus parait un peu gros ; il est mobilé et non douloureux ; au niveau de la corne gauche, on sent une masse grosse comme une mandarine, sessile, de consistance dure qui paraît étre un

-petit fibromè soôus-péritônéal .

Le col ést petit, de forme-normale, un peu dur, légérernent entr” ouvert. : —

Les culs-de-sacs sont souples, les annexes saines.

Au spéculum, le col se montre d'aspect normal ; il n’y a pas d'éctropion de la muqueuse ; hi tuméfaction, ni rougeur.

Nous imtroduisons une laminaire pour pouvoir pratiquer l’endoscopie. |

Hystéroscopie le 21.'— L'utérus parait un 1 peu sensible ; la malade accuse quelques légères douleurs.

Dans les deux tiers supérieurs de la cavité, au niveau du fond et dés parois de l’organe, ôn voit de petites végétations irrégulières, séssiles, en forme de chou-fleur ; leur volume parait varier de celui d’un pois à celui d’un haricot, quelques-unes sont d'un blanc éclatant, d’autres ont une couleur blanc gristre. Fi

Cet aspect nous fait croire qu'il s'agit d'un épitkéliüihé, et M. Souligoux se décide à pratiquer une hystéreetomie, mais on suréeoit à l’ opération parce que la malade est atteinte de grippe. :

La malade est cependant opérée environ un mois après l'examen. L’utérus ouvert les végétations se montrent moins yolumineuses qu’elles ne paraissaient être à l'hystéroscope.

L'exameh histologique montre qu'il s'agit simplement d'endometrite chronique.

Observation 5. — Polypes muqueux. Endométrite végétante. Curettage. Guérison. — Madame M... âgée de 44 ans, entre le 8 juin 1907 à l'hôpital Lariboisière, salle Denonvilliers, dans le service de M. le docteur Chaput pour des métrorrhagies très abondantes,

L'interrogatoire nous révèle que cette malade a été toujours bien réglée, mais {rès abon da ab depuis l'âge de 14 ans-elle perdait habituellement pendant cinq ou six jours ; elle avait également un peu de leu-corrhée. Elle à eu à l’âge de 18 ans une première grossesse, mellaire, qui s’est terminé à sept mois et demi par suite d'une chüte: les enfants

étaient morts : il n’y eut pas d'infection. Mais depuis ce toment Ja malade a toujours eu des ‘métrorrhagies, de temps à autre. Depuis elle a eu quatre grossesses qui se sont très bien passées. Mais pendant la dernière, survenue il y a einq äns elle a eu une grosse métrorrhagie © au quatrième mois, elle a perdu du sang très a dément pendant une journée, puis en ESA) moindre pendant quinze jours. Cependant elle a conduit sa grossesse à termé et l'accouchement a'été normal.

Il ÿ a dix-huit mois, elle a eu des métrorrhagies très abondante qui ont duré vingt jours. Depuis ce mouvement les menstrues sont irrégulières et la malade perd du sang dans l’intervalle des règles.

Il y a un mois la malade a eu de nouveau une perte plus abondante et n’a plus cessé de perdre du sang depuis ce moment.

Cet écoulement est toujours constitué par du sang pur, il n’y ous de débris ; jamais de liquide glaireux, pas d’eau rousse ; de plus il n’a . jamais d’odeur.

L'état général de la malade est assez bon ; cependant éllé a légèrement maigri ; l'appétit a diminué, les téguments et les muqueuses sont d'une pâleur un peu jaunâtre. Il n'y a pas de douleurs.

Examen. — Au toucher, l'utérus semble très volumineux, il a les dimensions d’un utérus gravide de 2 mois, il est en antéversion légère ; sa consistance est ferme et régulière, sa forme est conservée ; on ne sent aucune irrégularité à la surface du corps ; celui-ci paraît contenir quelque chose.

Le col qui est largement ouvert laisse facilement pénétrer le doigt jusqu'au niveau de l'orifice interne, mais on ne peut aller plus loin. La surface interne du col est inégale, granuleuse, et présente sur les deux faces des saillies plus où moins volumineuses donnant la sensation d'œufs de Naboth.

La mobilité de l'utérus est parfaite ; les ligaments larges sont normaux ; les annexes sont saines. :

Au spéculum!, on voit le col gros, largement ouvert, contenant de petits kystes à l'intérieur. k

L'utérus saigne abondamment. LAIMTé

Nous pensons qu'il s’agit d’une métrite chronique avec sans doute un

polype intra-utérin ; cependant étant donnés l’âge de la malade, son

léger amaigrissement, son teint un peu jaune nous nous demandons si malgré l'absence d’autres signes nous ne nous trouvons pas en face d’un cancer du corps au début.

Aussi nous pratiquons l’Aystéroscopie le 9 juin.

Le col étant largement perméable, nous faisons une dilatation extemporanée du corps au moyen de bougies de Hégar. Nous nous servons de tube de 10 millimètres dont l'introduction est très facile et nullement

100 L'ENDOSCOPIE ga à

douloureuse ; mais le tube ne peut pénétrer j usqu'au fond de l'utérus.

Nous voyons, très distinctement une tumeur volumineuse, sessile, bourgeonnante, en forme de chou-fleur, de couleur blanc rosé, de consistance molasse, car elle se laisse déprimer par le tube : cette tumeur est étendue sur tout le pourtour de la cavité corporelle, remplissant presque complètement celle-ci et ne laissant qu'un très étroit passage sinueux représentant seul ce qui reste libre de la cavité.

Nous enlevons notre tubè endoscopique et nous mettons une laminaire pour dilater et permettre un examen encore plus complet.

Le lendemain nous nous livrons à une nouvelle hystéroscopie : celte fois-ci le tube pénètre jusqu’au fond de l'utérus ; nous constatons alors que le fond et les parois sont entièrement tapissés de végétations polypeuses qui présentent les caractères susmentionnés.

Nous faisons alors le diagnostic de polypes muqueux d'endométrite végétante, diagnostic que vient confirmer l'examen histologique d’un. pelit fragment de polype enlevé à la curette . 4

Le 12 juin nous faisons un curettage soigné de l'utérus à la suite duquel la malade cesse de perdre du sang : elle quitte l'hôpital en bonne

santé.

Observation 6. — Petits fibromes sous-muqueux. Æpithélioma cylindrique du corps de l'utérus. — Madame P..., âgé de 38 ans, entre

le {1 juillet 1907 à l'hôpital Beaujon, salle Laugier, dans le service de M. le docteur Michaux. Cette femme n'a jamais souffert du ventre : elle était bien réglée, mais ses règles étaient assez prolangées ; elle n'avait pas de leucorrhée, ne perdait pas d'eau rousse.

Elle n’a jamais fait de grossesse ni de fausse couche : elle est mariée depuis un an.

Le 13 juin dernier, les File surviennent à leur époque habituelle et durent quatre jours. Au moment où elle se terminent la malade ressent de violentes douleurs dans le côté droit du ventre et dans la” région épigastrique ; en même temps la malade perd l'appétit ; elle à en particulier des dégoûts pour la viande et les matières grasses. Cet état de malaise dure plusieurs jours, puis cesse complètement.

Quelqués jours plus tard, vers le 26 juin, la malade recommence à perdre du sang en abondance ; le sang est rouge, parfois coagulé en caillots noirâtres ; ces métrorrhagies ont duré jusqu’à maintenant.

La malade ressent quelques douleurs dans le ventre ; la douleur est surtout marquée à droite de lombilic sur une étendue grande comme une paume de main.

L'appétit est conservé : l'appareil digestif fonctionne bien ; le ventre est souple, un peu douloureux dans la région du foie ; ce dernier n'est pas augmenté de volume. |

-Lamalade accuse également quelques douleurs après la mietion.

C'est’ d'ailleurs une névropathe.

Le toucher vaginal montre le corps utérin est un peu gros ; on letrouve en antéversion légère, régulier, non douloureux. Le col est petit, fermé, régulier ; c'est un col de nullipare.

Il n’y a rien dans les culs-de-sac.

Nous demandant s’il n’y a pas là un épithélioma du corps utérin, nous pratiquons l'Aystéroscopie sur la demande de notre collègue Planson, interne du service.

La muqueuse utérine apparait avee un aspect villeux généralisé à toute la surface, sa couleur est rouge foncé, elle est très congestionnée ; çà et là on trouve de petites végétations polypeuses.

Au voisinage du fond, implantée sur la paroi antérieure, vers la corne gauche par un large pédicule, nous voyons une petite tumeur de la grosseur d'une noisette, absolument régulière, de surface lisse, d'une couleur blanc d'ivoire : sa consistance est ferme car sa surface ne laisse pas déprimer par l'instrument qui la contourne facilement,

Nous faisons le diagnostic de petit fibrome sous-muqueux, dans un utérus atteint de métrite chronique.

Pour conlirmer notre diagnostic endoscopique par l'examen histolo- Bique, nousenievons à la curette un petit fragment des villosités muqueuses : ce fragment es£ confié à M. Mauté, chef de laboratoire à l'hôpital Beaujon ; le diagnostic histologique est épithélioma cylindrique. En conséquence de ce diagnostic, les lésions étant bien limitées au corps, sans qu'il y ait aucun envahissement lymphatique appréciable, M. Michaux se décide à faire à cette malade une hystérectomie abdominale totale,

opération qui est faite le 20 juillet.

L'ulérus enlevé est volumineux ; à la coupe, ont trouve dans lépaisseur de la paroi du côté droit une masse fibromateuse de la grosseur d’une noix ; ne faisant aucune saillie dans la cavité de l'organe.

En outre on trouve dans la corne gauche outre le petit fibrome que nous avions vu, deux autres petites tumeurs fibromateuses masquées par celle-ci, plus petites, du volume d’un pois Dans le reste du fond on voit d'abondantes villosités.

En résumé, l'examen direct de l'utérus enlevé confirme notre examen hystéroscopique ; 11 s'agit bien de petits fibromes sous-muqueux avec en outre un fibrome interstitiel que nous n'avons pu voir puisqu'il était dissimulé dans l'épaisseur de la paroi. Mais nous avons pris pour de la métrite chronique, des végétations qui étaient en réalité de nature épithéliomateuse, ce qui prouve une fois de plus la difficulté qu'il y à à faire le diagnostic macroscopique de la nature d’une tumeur. Malgré cette erreur notre endoscopie a été utile en nous permettant de découvrir les

petits fibromes et les villosités, qu'il était impossible de reconnaitre autrement et dont l'examen microscopique conduit à une opération que l'on ne seserait pas décidé à faire sans cela, étantdonnés le peu desymptômes que présentait la malade.

Observation 7. — Æpithélioma du corps utérin révélé par l'hystéroscopie. — Madame B... âgée de 46 ans, entre le 14 juillet 1907 à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Jean, lit n° 10, dans le service de M. le professeur Le Dentu, remplacé par M. le professeur agrégé Mauclaire. Cette daune a été réglée à 11 ans; elle a eu 9 enfants. Le premier à l'âge de 17 ans : le dernier à 39 ans. Elle a en outre fait trois fausses couches (une deun mois et demi, une de trois mois, unede cinq mois) qui n'ont pas été consécutive, mais qui se sont intercalées entre les grosseursayant évolué jusqu'à terme. Elle à toujours été bien réglée et n'a jamais souffert du ventre, même pas après ses avortements ; mais elle n’a eu de métrorrhagies, jamais de leucorrhée ; il y a six mois elle a cessé de voir ses règles. 2e

Depuis deux mois, elle est prise de métrorrhagies abondantes, survenant très irrégulièrement, à des intervalles de quinze jours environ ; elle rend de groscaillots dont l’ expulsion provoque des coliques d’ailleurs peu intenses ; dans les dernières semaines, les métrorrhagies sont devenues presque continues. La malade ne souffre pas ; ne perd pas d’ eau’ rousse, ni de débris ; ses écoulements ne dégagent aucune odeur.

Elle n'a pas de troubles digestifs ; pas de constipation, ses selles sont normales ; en revanche elle éprouve quelques troubles urinaires ; elle a de la dysurie : les mictions ne sont pas douloureuses, mais la malade ne peut uriner spontanément malgré ses efforts et l’on est obligé de la sonder.

Son état général est très bon ; mais elle est très nerveuse, surtout depuis un accident survenu il y a treize mois (elle a été renversée par une voiture) elle présenta depuis cette époque des phénongènes d'hystérotraumatisme, douleurs dans le côté gauche, troubles parétiques, palpitations, étouffements, troubles de la vue. étourdissements).

Au toucher vaginal le corps de l’utérus ‘se montre gros ; il remonte jusqu'à trois travers de doigt du pubis ; il est en situation normale : sa consistance est régulière, 5 la surface ne présente aucune irrégularité ; il n’est pas douloureux à la pression. .

Le col est gros, un peu entr'ouvert, il existe de petits kystes sur le museau de tanche.

On ne trouve rien dans les culs-de-sac.

La cavité utérine est très agrandie.

Le 23 juillet, nous pratiquons l’Aystéroscopie chez cette malade sur la prière de notre collègue Marsan, interne du service.

Nous voyons sur le fond de l'utérus, principalement sur la paroi antérieure, de grosses végétations en forme de chou-fleur : elles sont grosses comme des noisettes, irrégulières, les unes sessiles, d’autres pédiculées, de couleur blanc grisâtre ; dans l'intervalle de ces petites tumeurs, toute la muqueuse est hérissée de petites villosités. )

Nous faisons en raison de l'aspect de ces tumeurs le diagnostic d’épi-

thélioma du corps utérin ; une intervention est décidée ; malheureuse-

ment la malade ne veut pas se décider à se laisser opérer el quitte l'hôpital quelques jours après nofre examen.

Observation 8. (Due à l'obligeance de M. le docteur Routier), — Cancer du corps de l'utérus. L'hystéroscopie montre des végétations épithéliomateuses. Examen histologique confirmatif. — Madame C..., surveillante âgée de 55 ans: Cette malade ne présente rien de spécial dans ses antécédents gynécologiques. Elle a toujours été bien réglée : elle a eu cinq enfants ; ses grossesses et ses accouchements ont été normaux. :

La ménopause est survenue chez elle il y a huit ans. Depuis un an, la

malade perd, à des intervalles irréguliers, un peu de sang, tantôt pur, tantôt éclairei par un peu de sérosité, mais ses écoulements ne pr ésentenbjamais aucune odeur. Y

La malade ne souffre pas, son état général est parfait ; n'y a pas d'amaigrissement, les forces sont intactes ; il n'y a pas d'anénue, le teint est normal. ’

Examen de la malade. — Au toucher, l'utérus parait absolument normal au point de vue de sa forme, de son volume, de sa consistance ; le corps est également normal ; le toucher ne réveille pas de douleur. On ne sent rien dans les culs- AR La palpation, du ventre ne révèle

absolument rien.

a) Aystéroscopie. — La malade étant préparé pour une laparotomie, on lave et aseptise la vulve et le vagin. dE Routier procède à l'examen hystéroscopique. US

L'utérus ayant été dilaté préalablement. par des NAN Re l'hysté-

roscope entre facilement. L'utérus saigne un peu, La nn bu semble

partout normale sauf au niveau de la corne utérine droite. À cet endroit, on distingue nettement des masses blanchâtres végétantes.

b) Curetage. — La curette amène des fongosités d'aspect cancéreux, on se décide alors à pratiquer l'hystérectomie,

c) ystérectomie. — L'utérus enlevé etexaminé montre dans la corne utérine droite un tissu blanchâtre ; la paroi utérine se laisse facilement pénétrer à ce niveau. /

.d) Examen histologique (pratiqué par notre collègue Chénier), mon

: J tre qu'il s’agit d’épitélioma.

. Observation 9. — Méttrorrhagies pendant les suites de couches. Cavité utérine d'apparence normale. — 1Es'agit d'une femme de 40 ans, primipare, accouchée il y a six semaines à la Maternité ; l'accouchement s'est effectué normalement, à terme. Les suites de couches ont été normales.

La malade rentre le 14 avril 1907 dans le service de M. le professeur Charrin pour des métrorrhagies assez abondandes, survenues quelques jours auparavant et qui n’ont pas cessé depuis : il y-a émission de sang liquide et de gros caillots. La malade ne souffre pas, ln y à pas d’écoulement purulent entre les pertes de sang

Le toucher vaginal montre que l'utérus est un peu gros ; le col est légèrement perméable au doigt ; la consistance de r organe est normale ; l'exploration ne provoque pas de douleurs il n'y à rien dans les culs de-sac. Au spéculum le col se présente avec une apparence normale.

Nous croyons qu'il s'agit d'une rétention placentaire ; cependant nous ne faisons pas d'intervention immédiate, nous réservant de pratiquer l'endoscopie pour éclairer notre diagnostic.

En attendant la malade est soumise au repos au lit, aux applications de glace sur le ventre, aux injections chaudes.

Sous l'influence de cette thérapeutique TRÉQUISTREUS sanguin s'arrête au bout de deux jours.

Cependant nous faisons l’hystéroscopie Le 16 avril : nous nous servons du tube de 12 millimètres. Malgré la présence du sang en assez grande abondance, nous voyons bien la cavité ; celle-ci se présente avec son aspect normal ; nous ne trouvons pas {race de placenta, ni de débris quelconques. de

L'opération à été tout à fait indolente. | FA

Nous la terminons par un badigeonnage intra-utérin à la teinture d'iode, à la suite duquel la métrorrhagies ne reparaissent plus.

Dans ce cas l’endoscopie utérine nous à montré qu'il n'existait pas de rétention placentaire, comme nous le craignions, et à évité à la malade un curetage inutile.

Observation 10. — Infection puerpérale. Hystéroscopie huit jours après l’accouchement.Cavité utérine normale. Femme G..., accouchée à terme à la Maternité, le 30 mars 1907. La malade présente de la fièvre dès le lendemain de son accouchement.

- Le 2 avril, un curage digital ramène quelques débris de caduque.

Le # avril, la fièvre persiste, les lochies sont de bon aspect, sans odeur ; 1l existe au niveau de la vulve et de l'entrée du vagin quelques grandes plaques grisâtres, d'aspect sphacélique, ee qui nous incite à pratiquer l'hystéroscopie pour nous rendre compte de l’état de l'endomètre ; le col utérin est d'aspect normal.

L'examen endoscopique est pratiqué le 6 avril ; le tube pénètre très

facilement, malgré une antéflexion marquée de l'utérus qu'il suffit de

redresser avec la main appuyant à travers la paroi abdominale : l'intro duction de l'instrument n’est pas douloureuse.

On voit admirablement tous les points de la cavité utérine.

La muqueuse est d'un blanc rosé, très lisse et unie ; sur toûte sa surface ; on remarque de fines arborisations vasculaires : la muqueuse est légèrement saïgnante. Le sang n’est d'ailleurs pas un obstacle à la netteté de la vision, car il fuit devant le tube qui le refoule et le verre s'applique contre la paroi utérine.

L'inspection de toute la cavité ne révèle rien d’anormal.

Observation 11. — /nfection puerpérale. Hystéroscopie huit jours après l'accouchement, Cavité utérine normale. — Femme accouchée à la Maternité le 29 mars 1907. Nous pratiquons l'examen endoscopique de l'utérus le 5 avril, huit jours après l'accouchement parce que la malade est atteinte d'infection puerpérale avee-fièvre, lochies fétides ; l'utérus est volumineux, largement perméable et nous voulons voir s’il ne reste rien dans la cavité utérine.

L'introduction du tube Re est très faile et non Une on arrive très facilement au fond de l'organe que l’on voit très bien ; en mobilisant le tube nous arrivons à suivre toute la paroï dans ses moindres détails. La situation du fond de notre tube est contrôlée par notre aide qui le suit très bien avec la main à travers la paie abdominale et la paroi utérine.

La muqueuse est lisse, d’un blanc rosé, avec de fines colorations vasculaires ; il n’existe aueune irrégularité ; nous ne voyons pas de caillots ni de débris d’aucune sorte.

Dans l angle supérieur droit, nous voyons une tache rougeñtre, légèrement déprimée à son centreyde coloration plus foncée, qui nous parait être l'orifice tubaire, situé à un centimètre environ du fond de lorgane.

Nous ne voyons pas l’orifice tubaire du côté gauche ; il nous est d’ailleurs très facile de nous orienter à l’intérieur de la cavité utérine ; nous repérons très facilement les diverses portions de là paror.

Toutes ces manœuvres sont absolument indolentes.

Cette observation nous montre : 4° qu’il est très facile de s'orienter . dans la cavité utérine après l'accouchement, qu'on en peut voir très distinctement toutes les parties, y compris le fond, ce qui a été contesté ;

2 Elle nous a montré que contrairement à ce que nous avions craint, il n'y avait pas de rétention de débris dans l'utérus, et que la muqueuse ne présentait aucune altération :

30 Enfin, nous sommes à peu près certain d’avoiraperçu l'orifice de la

trompe, orifice que nous avons toujours cherché à voir dans toutes nos hystéroscopies, mais que nous avons vu très rarement d'une façon nette,

Observation 142. — Infection puerpérale. Hystéroscopie. ÆRétention de débris de caduque. — NH s'agit d'une femme accouchée à terme le 2% mars 1907 à la Maternité. L'accouchement a été normal.

Le lendemain de l'accouchement, la température monte à 40°. Il y'a infection puerpérale ; la malade est passée au service de l'isolement où on lui fait immédiatement un curage digital suivi d’un badigeonnage à la glycérine eréosotée. Malgré ce traitement, suivi d'injections intra-utérines bi-quotidiennes, la fièvre continue.

Le 30 mars, l'utérus étant coudé, nous placons un gros drain dans la

cavité utérine. [s'écoule en abondance un liquide sépospuuilent très

fétide.

L'infection continuant, nous nous décidons à pratiquer l'hystérosco-

pie avec-notre appareil le 4er avril. s « $ Nous voyons très nettement toute la cavité utérine ; la muqueuse est

d'un blanc éclatant, légèrement rosé, d'aspect porcelainique, avec de

fines arborisations vasculaires; elle parait remarquablement lisse et unie

sur toute sa suface, sauf au niveau de l'union des parois antérieure et

postérieure, du côté gauche, près du fond de l'organe ; À ce niveau on voit des irrégularités, des saillies villeuses, ne paraissant pas très volumineuses, d'une couleur rouge brunâtre, sur une surface de la dimension d'une pièce de cinq francs. Le fond de l'organe est absolument lisse eb uni. ,

Sur nos indications un second eurage digital est pratiqué immédiatement après notre examen par l’aide-sage-femme du service ; elle sent alors avec le doigt, au point que nous avons déterminé, dans l'angle gauche de l'utérus, des débris qui avaientepassés inaperçus lors du premier curage ; Ces débris sont enlevés et soumis à l'examen de M. Macé qui les reconnait pour être de la caduque.

L'introduction et la manœuvre de l'instrument n ‘ont provoqué aucune douleur et n’ont même pas été perçus par la malade dont l'utérus est largement béant.

Les suites opératoires sont très satisfaisantes. La fièvre tombe au bout de quelques jours et la malade sort guérie.

Observation 13. — Infection puerpérale. Æéfention de AE

adhérents. — Femme accouchée à la Maternité le 29 mars 1907.

Infection puerpérale qui ne cède pas à un curage digital minutieux ni aux injections intra-utérines.

L'état général est bon ; pas de lésion du vagin ni du col utérin,

ne, 4

L'endoscopie est pratiquée par nous le 6 avril. L'utérns est assez bien rétracté ; le col est revenu sur lui-même. Malgré cela l'introduction du tube hystéroscopique est très facile, non douloureuse ; l'instrument pénètre sans aueune difficulté jusqu'au fond de l'utérus.

Le fond, les bords, la paroi antérieure, sont d’un blane rosé, lisses, sans irrégularités. En revanche {a paroi postérieure présente dans ses deux tiers Supérieurs un aspect villeux, irrégulier ; n’y à pas de masse volumineuse, toute cette surface est d'une coloration brun noirätre.

Le toucher intra-utérin est pratiqué immédiatement par notre collè-

gue Chirié, qui reconnait à l'endroit indiqué l'existence de ruguosités

assez saillantes, très adhérentes ; ces petites masses sont enlevées avec le doigt et on reconnait qu'f s'agit de caillots sanguins.

La malade est soumise aux injections intra-utérines et guérit rapidement. F

Observation 14. — Infection puerpérale. L'endoscopie montre le sphacèle de la muqueuse. — Femme accouchée à terme à la Maternité lé

5 avril. Cette malade a un rétrécissement notable du bassin (le diamètre promonto-pubien minimum ne mesure que six centimètres). L'engagement ne se faisant pas, notre maitre, M. le docteur Porak fait une application de forceps. k

Le lendemain soir la malade a de la fièvre, il existe une déchirure du vagin sur lequel on voit des plaques noirâtres d'aspect gangreneux remontant jusqu'au voisinage du col utérin Celui-ci est déchiré, d'aspect -gangreneux. ;

L'examen endoscopique montre que sur une grande étendue la muqueuse est d’une couleur noirätre, violacée ; 11 existe en outre de nombreux caillots noirâtres adhérents à l'endomètre ; mais il n'y a pas de débris de membranes, pas d'irrégularités de la muqueuse. Malheureusement, il est difficile de pénétrer jusqu'au fond de l'utérus par suite d'un anneau de contracture extrêmement serré qui divise l’organe en deux cavités superposées. Nous n'insistons pas, tenant à ne pas prolon : ger l'examen à cause de l'état général très grave de la malade qui est atteinte d'un gros foyer de pleuro-pneumonie.

Observation 15. — Infection puerpérale. Gangrène de la paroi ulérine. — Mme L..., âgée de 36 ans. est entrée le 24 juillet à la Mater-

nité dans le service de nos maitres, MM. Porak et Macé.

Cette femme n’a jamais été malade ; elle à eu ses premières règles à ÂT-ans depuis sa menstruation a toujours été régulière et abondante. Elle à fait trois grossesses qui toutes ont évolué normalement et dont les suites ont été excellentes. En 1894 elle a fait une chute d'un deuxième étage : elle tomba assise sur le sol, ne perdit pas connaissance

mais éprouva des douleurs très violentes, ne cédant qu'aux injections de morphine, siégeant dans le côté droit du bassin et la cuisse droite. On crut à ce moment à une fracture du bassin, et la malade resta au lit pendant trois mois après lesquels elle recommença à marcher mais très péniblement; pendant deux mois elle ne marcha qu'avec des béquilles, puis elle reprit sa vie habituelle et ne souffrit plus. Elle boîte depuis ce Anoment, ayant eu un raccoureissement de la jambe droite.

Elle a eu ses dernières règles le 15 octobre 1906 : pendant le cours de cette grossesse, elle'a consulté à plusieurs reprises une sage-femme qui lui a fait part de ses inquiétudes en raison du rétrécissement du bassin .

Elle entre en travail Le 23 juillet ; le 24, la poche des eaux étant rompue et le travail n'avançant pas, la parturienté est conduite à la Maternité, à deux heures du matin. C’est une femme vigoureuse, bien constituée ; la jambe droite est un pèu raccourcie. |

Examen obstétrical. — Le côté droit du bassin est très redressé, la partie postérieure de la ligne innominée forme une convexité arrondie en dedans de sorte que la ligne innominée est redressée en dedans et donne l'impression d’un col. La gouttière sacro-illiaque est normale. Le promontoire est accessible. Le côté gauche est normal.

Le siège du fœtus est au fond de l'utérus ; la tête est fixée äu détroit supérieur ; on aperçoit de petits membres à droite.

Le toucher montre le col dilaté comme une petite paume de main : les membranes sont rompues ; l’excavation est vide. :

Les bruits du cœur s'entendent à gauche et au-dessous de Fombilic.

À quatre heures du matin, un nouvel examen montre qu'un segment

de la tête pénètre dans la partie supérieure de l'excavation et laisse un vide très net à droite au niveau de la gouttière sacro-iliaque ; la suture . sagittale est dirigée obliquement ; on ne sent pas les fontanelles, elles sont toutes deux au-dessus du détroit supérieur. Les contractions utérines sont très violentes.

Le lendemain, à 9 heures du matin, l'enfant rend son méconium. A quatre heures du soir, la dilatation n'a pas augmenté : elle est toujours d’une paume de main ; la tête est toujours très élevée avec une bosse séro-sanguine très volumineuse ; les contractions utérines très douloureuses se répètent toutes les dix minutes L'enfant rend du méconium.

La température est de 38°. Le pouls est à 100.

A 9 heures du soir on se décide à pratiquer la basiotripsie, la délivrance est naturelle et complète. £

Le lendemain de l'accouchement, les lochies sonttrès fétides : on fait des injections intra-utérines qui ne ramènent pas de débris. La température de 38° le matin monte le soir à 380 5. Elle retombe à 37 le 27.

L'ENDOSCOPIE UTÉRINE th: 100

Le 28 juillet les lochies sont de plus en plus fétides. La température est de 380 6. Notre collègue Burnier fait un curage digital suivi d'une injection intra-utérine ct d'un tamponnement de la cavité utérine au moyen de mèches imbibées d'un mélange d'alcool et d'eau oxygénée.

La température redescend un peu et oscille autour de 38°,

Les lochies, séro -purulentes, létides. sont extrèmement abondantes.

C'est à ce moment que notre collègue Burnier nous demande de faire à cette malade un examen hystéroscopique.

Hystéroscopie le 1% août. — La malade parait extrèmement infectée, elle a le facies terreux et plombé. La température est à 38°, le pouls à 76.

L'utérus est très volumineux, remontant jusqu'au voisinage de l'ombilie, et de consistanite très mollasse. Le col est-très irrégulier el déchiqueté. Il s'écoule en abondance considérable un liquide séro-purulent d'odeur infecte, mais ne contenant pas de débris. Cependant on a fait une heure auparavant un tamponnement intra-utérin à l’alcoolet à l’eau oxygénée. |

Nous nous servons poûr l'endoscopie du gros tube de 15 millimètres de diamètre et de IS centimètres de longueur. Son introduction est extrêmement facile, nullement douloureuse. La vision est parfaitement nefte.

Toute la muqueuse présente un aspect général blanchâtre et blafard ; çà et là on voit de petites ulcérations très superticielles et de petites plaques de sphacèle, irrégulières, de la dimension d’une lentille, à bords déchiquetés, de couleur grisätre. Mais surtout les deux tiers supérieurs de la paroi antérieure présentent un aspect absolument gangreneur : n'y a pas de tuméfaction ni de modification de forme de lendomètre, mais celui-ci présente à ce niveau une couleur brun foncé ; les plis normaux de la muqueuse sont conservés, l’escare,est à limites irrégulières d’une largeur de trois doigts environ, d’une longueur de dix à douze centimètres.

Ii n'ya pas de débris dans l'utérus.

On fait une injection intra-utérine à l’eau oxygénée suivi d'un tamponnement intra-utérin

Observation 46. — Üpération de Gigli pour rétrécissement du bassin. L'hystéroscopie pratiquée trois jours après l'accouchement montre un sphacèle limité de la caduque par compression de la paroi antérieure sur le promontoire. — La femme B..., âgée de 29 ans, journalière, entre à la Maternité le 11 novembre 1907. Elle est enceinte, à terme ; elle entre en travail le 19 novembre à minuit. L'examen fait reconnaitre que la parturiente a un bassin rétréci, justo-minor; le promontoire est bas situé ; le diamètre promonto-pubien est de J ec. 5.

Le col est dilaté comme deux francs. La position du fœtus est longitu-

1 à 111 RS L'ENDOSCOPIE UTÉRINE

dinale : le siège au fond de l'utérus, le dos à droite. Les membranes sont intactes. Elles se rompent spontanément le lendemain matin à 10 heures. À ce moment, la malade se plaint de violentes douleurs dans la région hypogastrique ; les contractions utérines ont été très énergiques pendant toute la nuit.

En raison de l'orientation de la tête qui est-en présentation du front, et du rétrécissement du bassin, on craint une rupture utérine ; d'autre part l'enfant manifeste un état de souffrance ; les bruits du cœur se précipitent, et l’enfant rend du méconium. NN

Notre maitre M. le docteur Porak se décide alors à faire une opération de Gigli. I termine l'accouchement par une application de forceps sur la face ét extrait un enfant du sexe masculin pesant®3.040 gr. en état de mort apparente, mais que l'on parvient à ranimer.

On pratique la délivrance artificielle qui est complète.

… Les suites opératoires sont excellentes, l’accouchée va aussi bien que possible, mais en raison de la longueur du travail, notre maître M. le docteur Macé suppose qu'il pourrait exister une ulcération de la paroi antérieure de l’utérus par compression sur la saillie coupanté du pronmontoire. |

Examen hystéroscopique. — Pour vérifier cette hypothèse M. Macé veut bien nous demander de faire un examen hystéroscopique.

Celui-ci est pratiqué le 23 novembre, trois jours après l’accouchement. x |

pi L'accouchée est placée en travers de son lift, les cuisses sont tenues par

des aides qui essaient en même temps de rapprocher les deux moitiés du bassin pour ne pas exercer de traction sur la solution de continuité osseuse, \

L'introduction et la manœuvre du gros tube endoscopique se fait avec une grande facilité, et sans douleur pour la malade. La cavité utérine paraît absolument nette, ne contenant aucun débris ; sa coloration et son aspect paraissent normaux sauf au niveau de la paroi antérieure du segment inférieur. À ce niveau, sur une longueur de quatre à cinq centimètres, et sur une largeur d’un doigt, l'endomètre présente une leinte grisätre, qui répond certainement à un sphacèle superficiel déterminé par la pression prolongée sur le promontoire.

La malade guérit d’ailleurs complètement.

Observation 17. — Métrorrhagie post-abortum. L'hytéroscopie |

montre une rétention placentaire partielle et permet ensuite de constater que l'opération a été complète. — Al. Leg., âgée de 26 ans, entre le 6 mai 1907 à l'hôpital Lariboisière, salle Denonvilliers, lit n° 11, dans le service de notre maitre, M. le docteur-Chaput, Cette femme a eu une

L'ENDOSCOPIH UTÉRINE ii

première grossesse il y à sept ans, une seconde il ÿ à cinq ans; dccouchéments et suites de couches furent normaux.

I ÿ a trois ans elle a fait une fausse couche de quatre mois et demi à la suite d’une chute ; elle eut à la suite de cet avortement de la fièvre, des métrorrhagies pour lesquelles on fut obligé de lui faire un curetage à l'hôpital Saint-Antoine ; trois jours après cette intervention elle eut de violentes douleurs dans le ventre: elle fut reprise de métrorrhagies et

Jon constata qu'elle était atteinte d'une salpingite droite dont elle souf-

frit pendant deux mois.

Depuis ce moment, les menstruations sont très douloureuses ; la malade ne souffre dans l'intervalle des règles que lorsqmr'elle se fatigue.

De temps en temps eHe a de la leucorrhée.

IL y a sept mois elle a fait üu second avortement, celui-ci de deux mois ; elle eut encore des pertes de sang abondantes et on lui fit un curetage à l'hôpital Lariboisière. | Depuis ce moment, elle souffre du ventre d’une facon à peu près constante. ot 4

Le 6 avril dernier-elle a perdu du sang en assez grande abondance ; il n'y avait pas de caillots : depuis ce moment la malade a des métrorrhagies continuelles. ” L

Le 12 mai nous examinons la malade ; au toucher l'utérus nous semble gros coinme pour une grossesse de deux mois ; il est un peu douloureux ; sa forme est régulière ; le col estentr'ouvert mais non ramolli. On provoque également une légère douleur dans le cul-de-sac latéral droit ; [a trompe est grosse environ comme le petit doigt. | | |

Nous faisons le diagnostic d'avortement et nous nous décidons à pratiquer l’endoscopie avant de procéder au curetage. Nous dilatons à l'aide d'une tige de laminaire.

13 mai. Hystéroscopie. — Nous faisons préalablement un badigeonnage intra-utérin avec une solution d'adrénaline au 41/1000.

La paroi utérine se montre lisse et régulière, d’un blanc éclatant; mais sur la paroi antéro-latérale gaûche on remarque de nombreux débris placentaires, de couleur noirätre, recouvrant une surface grande comme

une pièce de cinq francs.

Nous faisons séance tenante un curetage ; la curétte nous donne en effet la sensation qu'il y a un corps étranger mollasse à l'endroit que nous avons répéré ; le cri utérin manque à ce niveau alors qu'on le percoit nettement sur le reste de la surface utérine: nous ramenons les débris placentaires.

Nous faisons une injection intra-utérine à l'eau oxygénée.

Puis nous procédons à une secoñde endoscopie qui nous montre qu'il ne reste rien dans lx cavité utérine,

Nous terminons par un badigeonnage iodé.

La/malade c cesse de perdre du sang et part guérie.

Observation 18. — /tétention de débris placentaires ns DORE — L... Ph... âgée de 23 ans, entre le 4 juin 1907 à l'hôpital Lariboisière dans le service de M. le docteur Chaput, salle Denonvilliers, n° 22. Cette femme a toujours été bien portante. Elle a toujours été bien réglée depuis l’âge de 12 ans. Depuis plusieurs années elle est atteinte de leucorrhée, sans que l’on puisse retrouver de traces d’une infection blennorrhagique.

Il y a quatorze mois elle a commencé sa première grossesse ; elle est accouchée à l'hôpital Saint-Antoine, et on a dû lui faire après son accouchement un curetage et un ON Pre JC S

Depuis ce momént elle n’a jamais souffert du ventre; elle ne perd pas de sang, n’a plus de leucorrhée.

Le 28 mars dernier elle devait voir ses règles qui n'ont pas paru; pas de règles non plus en avril, mais le 11 mai la malade a eu une perte de

sang très abondante; il n’y avait pas de caillots. Depuis ce moment elle perd du sang d'une façon à peu près constante: depuis deux ou trois jours, elle souffre du ventre.

Le jour de son entrée le touc her nous fait consfater que l'utérus n’est pas augmenté de volume et présente sa consistance habituelle : il est en antéversion légère. Le col est volumineux. La nippee gauche est tuméfiée, de la grosseur du petit doigt

Au spéculum, le col paraît gros, entr'ouvert; il y à ectropion de La muqueuse qui est rouge, avec de petits kystes miliaires.

La température est normale.

. L'endoscopie, pratiquée le 6 juin après dilatation par une laminaire, nous fait voir que la paroi postérieure présente un aspect villeux, rugueux\) rouge brunâtre, ressemblant à une surface d'insertion placenfaire.

Le reste de lé cavité se présente avec son aspect habituel blane rosé et Jisse.

Nous laisons alors un curetage, suivi d'une injection intra-utérine oxygénée el d'un badigeonnage-iodé.

Une seconde hystéroscopie nous montre qu'il ne reste plus rien.

Avortement de deux mois. Métrorrhagies. L'hystéroscopie montre une rélention placentaire partielle. Après le curetage l'hystéroscopie montre que lopér alion à élé complète. — Femme de 41 ans, avant eu sept grossesses ; mais elle n'a eu que quatre enfants à terme et vivants; elle a fait trois fausses couches : on ne retrouve aucun antécédent syphibitique : elle a toujours été bien portante. Elle n’a jamais souffert du ventre et esk habituellement bien réglée.

Après une suspension de règles de deux mois, elle a eu il y a huit jours une perte de sang très abondante, elle a expulsé de gros caillots ; depuis ce moment elle pert constamment du sang ; il y à deux jours les hémorragies ont été particulièrement abondantes ; depuis elle perd beaucoup moins. "

Elle a été examinée en ville par un médecin qui a fait le diagnostic d'avortement avec rétention placentaire. |

La malade entre à la Maternité le 17 avril 1907. \

Depuis son entrée # l'hôpital elle ne perd plus.

Nous pratiquons le toucher et nous trouvons l'utérus gros, de consistance normale, en antéflexion }; le col est entr'ouvert.

Nous pensons qu'il s’agit d’une rétention placentaire, mais nous tenons à contrôler notre diagnostic par l'examen hystéroscopique.

Hystéroscopie avec le tube 10 millimètres :

Le col étant largement ouvert, toute dilatation préalable est inutile ; malgré la rétroflexion, celle-ci étant très réductible, le tube pénètre très facilement sans la moindre douleur.

Toute la cavité utérine apparait lisse, d’un blanc rosé, non saignante ; sauf au niveau de la partie moyenne de la face postérieure ; à ce niveau on voit des sailbes irrégulières, d’une coloration brun violacé ; ressemblant à du tissu placentaire. recouvrant une surface large comme une pièce de cinq francs.

Il s’agit donc bien de la rétention d'un morceau de placenta.

En conséquence, nous faisons un curetage immédiat qui ramène en effet des débris placentaires, et nous le faisons suivre d'une injection intra-utériné à l’eau oxygénée.

Nous faisons alors une seconde hystéroscopie : cet examen nous mon- ‘tre alors la dspamuon de tous les débris placentaires ; il n’y a plus aucun corps étranger, à l’intérieur de la cavité, mais la muqueuse présente de larges éraillures dues au passage de la curette:

Notre curellage a donc été complet.

Nous faisons un badigeonnage iodé de la cavité.

Les suites opératoires ont été parfaites. La malade n'a pas souffert et a cessé de perdre du sang,

Fa Observation 20. — Métrorrhagies post-abortum. L’endoscopie montre qu’il n’y a pas de rétention placentaire. — Madame B... L...,

âgée de 31 ans, entre le 28 mai 1907 à l'hôpital Lariboisière salle Denonvilliers dans le service de notre maître, M. le docteur Chaput. Elle n'a jamais souffert du ventre, est bien réglée : n'a jamais ni métrorrhagie, ni leucorrhée. .

lle a fait une première grossesse il y à six ans ; l'accouchement et les

David ’ 8

suites ont été parfaites. Une deuxième grossesse a également évolué d’une façon normale il y à quatre ans.

La santé générale est excellente.

Il y a quatre mois et demi, la malade a cessé de voir ses règles ; elle ne souffrait pas du ventre et n'avait non plus aucun autre symptôme de grossesse. Îl y a deux mois et demi, elle a fait une grosse perte dé sang avec de volumineux caillots. Depuis ce moment, elle a des métrorrhagies assez abondäntes survenant à la suite des fatigues et des efforts.

A son entrée à l'hôpital, nous constatons par le toucher vaginal que l'utérus est assez volumineux ; il est en antéversion physiologique ; sa

consistance est normale : il n’est pas douloureux à la palpation ; le col est un peu gros, présentant la consistance habituelle, non déformé, perméable à l'extrémité du doigt.

Dans le cul-de-sac latéral droit, nous trouvons une trompe un peu douloureuse à la pression, du volume d'un doigt ; les culs-de-sac sont souples. Gd

La température est normale.

Nous concluons à une rétention placentaire post-abortum.

Le 31 mai nous introduisons une laminaire et nous procédons à l'hystéroscopie le 1er juin. \

Après badigeonnage de l'endomètre avec la solution d'adrénaline à 1/1000 nous introduisons facilement le tube de 10 millimètres.

Nous constatons que la muqueuse est partout normale ; nous ne trou- “vons aucune saillie, aucune irrégularité ; 1l n’y a pas de trace de placenta.

Tenant à contrôler notre exploration visuelle nous introduisons la curette dans l'utérus, mais nous ne ramenons absolument rien.

Nous terminons comme de coutume par une injection intra-utérine à l'eau oxygénée et par un badigeonnage de teinture diode.

Observation 21. — ionemient Métrorrhagies. Pas de rétention placentaire. — Une jeune femme de 25 ans, entre le 25 juillet 1907 dans

le service de M. le docteur Routier à l hôpital Necker, salle Foucher. Elle na aucun passé génital ; elle est bien réglée ; ne souffre jamais du ventre, n'a ni métrorrhagies, ni leucorrhée.

Elle à fait il y à huit jours une fausse couche de quelques semaines ; depuis ce moment, elle perd du sang ; son état général est bon : elle n’a pas de fièvre.

On croit qu'il y a rétention placentaire.

Nous pratiquons l'hystéroscopie qu'il nous montre qu'il n’y a-p#s de placenta dans l'utérus ; en revanche nous voyons de nombreuses villosités d’un blanc rosé siégeant au niveau du fond de l'organe et des parlies avoisinantes des parois,

L'ENDOSCOPIE UTÉRINÉ 115 Le curettage pratiqué séance tenante ne ramène en effet que quelques débris de caduque mais pas de placenta.

Après cette petite intervention, la malade cesse d’avoir des hémorragies ; elle quitte l'hôpital guérie au bout de huit jours.

Observation 22. — Avortement. L'hystéroscope montre la rétention de débris placentaires. — Madame B... M..., ménagère, âgée de 27 ans, entre le 5 novembre 1906, dans le service de M. le docteur Routier.

Cette femme n'a aucun passé génital pathologique ; elle a été réglée à

l’âge de 11 ans, a eu trois enfants vivants après trois grossesses norma- Ke ; n’a jamais fait de fausses couches ; elle est habituellement bien réglée.

Au mois d'avril dernier elle a eu un retard de règles de huit jours; au bout de ce temps elle a été prise de métrorrhagies très abondantes ; elle rendait du sang liquide et des caillots. Depuis ce moment, elle a eu des pertes de sang intermittentes pendant deux mois. Ces pertes sont deve-' nues plus rares à partir du moîs de mai jusqu'il y à une dizaine de

\ jours ; à ce moment elle a de nouveau eu des métrorrhagies très abon-

dantes.

A l'examen le toucher vaginal montre que le corps de Futérus est un peu augmenté de volume et légèrement dur ; il n’y à aucune modification de forme ; pas de lésions annexielles ; les culs-de-sac tout absolument libres. |

Le col est entr'ouvert, un peu ramolli. ’

EL’ hystèr oscopie estpratiquée par M. le docteur Routier et notre collé

et ami Ehrenpreis, interne du service.

Après avoir retiré la tige de laminaire introduite la veille, le tube hystéroscopique est introduit. Il s'écoule un peu de sang de l'utérus. Mais malgré la présence du sang on distingue nettement dans le fond de l’utérus de petites masses blanches, mamelonnées, se laissant pénétrer par le bec de l’hystéroscope (On s’est servi d’un tube à extrémité en biseau).

D'après les résultats de cet examen on pense qu'il s’agit d’une fausse couthe avec rétention de quelques débris placentaires.

Opération. — Le curetage pratiqué par M. Routier ramène des débris

placentaires assez abondants.

Contrôle post-opératoire. :

L'hystéroscope introduit de nouveau ne laisse pas voir aucun débris. Les suites opératoires ont été normales ; la malade est guérie.

Observation 23. — Are proliférante post-abortum. — Mile G..., âgée de 30 ans, entrée le 13 juin à l'hôpital Beaujon, pavillon Dolbeau, lit n° 3, dans le service de M. le docteur Michaux. Entre à l'hôpital pour des métrorrhagies, Cette feïnme a été réglée à l'âge de 13 ans

et a toujours eu une menstruation très irrégulière ; elle ne voyait pas ses règles pendant des périodes de plusieurs mois. Elle n'avait pas de métrorrhagies mais en revanche un écoulement leucor rhéique assez abondant. Jamais elle ne souffrait du ventre.

Elle a fait une première grossesse 1l y à cinq ans ; sa grossesse à été normale, mais à cause d’un rétrécissement du bassin on à dû terminer l’accouchement par une application de forceps. Les suites de couches ont été bonnes. Il y a trois ans, elle à fait une fausse couche qui n'a pas eu de suites fâcheuses. Elle a fait une seconde grossesse et un second accouchement il y a dix mois dans les mêmes conditions; mais elle a eu des hémorragies après son accouchement et on a dù lui faire un curetage : elle n’a pas eu d'infection. © <

Elle a eu ses dernières règles du 19 au 25 mars; puis le 23 mai elle a eu une abondante perte de sang ; elle continue à perdre depuis cette é époque mais en petite quantité.

A son entrée à l'hôpital la malade se présente comme une femme vigoureuse qui à l'air bien por tante. Elle perd très peu de sang et ne souffre pas. Le À

La température est normale.

Au toucher on trouve l'utérus en antéversion et un peu gros; sa consistance est normale : le col est entr’ouvert.

Les culs -de-sac sont libres.

Au spéculum le col se présente avec son aspect et sa coloration habituels.

Nous pensons qu'il s'agit d'une rétention placentaire et nous mettons à la malade une laminaire pour pouvoir faire un examen endoscopique. ê

Le 45 nous procédons à l’Ays/éroscopie. Toute la surface du corps sauf le fond est recouverte de villosités irrégulières, peu saillantes, de coloration grisâtre, mais ne présentant ni la forme ni la coloration brunâtre de la surface placentaire. La région du fond est au contraire de la couleur blanc rosé éclatant que présente la muqueuse utérine saine. ,

Le lendemain notre collègue Planson, interne du service, fait à la malade un curetage qui ramène les débris que nous avions vus à l'hystéroscope, mais pas de placenta.

Nous pensons qu'il s’agit d’une endométrite proliférante post-abortum.

Observation 24. — Infection puerpérale post-abortum. L'hystéroscopie permet de voir une perforation ulérine. — La nommée J... M. âgée de 23 ans, entre le 13 juin à l'hôpital Beaujon, pavillon Dolheau, dans le service de M. le docteur Michaux.

Cette femme a été réglée à l’âge de 15 ans et a CU eu une menstruation irrégulière. Elle ne souffrait jamais du ventre, n’a pas de pertes blanches.

L ENDOSCOPIE UTÉRINE AUTO

Elle à eu ses dernières règles le 3 décembre 4906 : le 18 mai elle a fait

un avortement à la suite duquel elle n'a pas eu de métrorrhagies ;

mais depuis ce moment elle souffre du ventre, elle a de la fièvre, elle présente un écoulement séro-purulent très abondant et très fétide.

A son entrée à l'hôpital la malade est pâle, anémiée ; elle à le faciès d'une femme profondément infectée et intoxiquée : sa température oscille entre 39° et 40°. Elle souffre beaucoup du ventre qui est très sensible à la palpation.

Au toucher l'utérus semble petit: il ne présente pas de modifications de forme ni de consistance ; il est en antéflexion et antéversion et parfaitement mobile; on ne sent rien du côté des annexes.

Au spéculum on voit le col petit, fermé, mais exulcéré, et il s'en échappe du liquide louche. Le vagin est d'un rouge violacé, granuleux.

Notre collègue Planson, interne du service, fait le diagnostic de rétention placentaire avec infection puerpérale'et nous offre de faire l'hystéroscopie chez cette malade.

Nous posons une laminaire le 14 et nous faisons l'hystéroscopie le 15 avec notre tube de 10 millimètres en présence de notre collègue Planson.

Nous voyons alors que toute la cavité utérine présente un aspect blafard. Sa surface est hérissée de villosités, de ruguosités inégales ; de place en place nous remarquons des exulcérations superficielles, de la dimension d'une lentille ou d'une pièce de cinquante centimes, de contour irrégulier et }léchiqueté, de couleur grisätre; en certains points la muqueuse est noirâtre.

Au fond de l’utérus sur la face postérieure nous apereevons une perte de substance assez large : elle a la forme d’un orifice irrégulier, allongé transversalement, ayant environ un centimètre de longueur et un demi-

‘centimètre de largeur.

Elle se présente sous l'aspect d’un trou noir, comblé en partie par un caillot sanguin : les bords sont entourés de petites végétations irrégu- Bières. \

Ces constatations nous amènent à supposer que la malade a dû faire provoquer son avortement au moyen d'un instrument qui à causé des lésions de la muqueuse et pratiqué en outre une véritable perforation de la paroi, perforation peut-être incomplète d’ailleurs, car nous ne pouvoir voir si la paroi a été intéressée toute entière.

Intérrogée par nous sur ce sujbt, la malade, renoncant à nier, nous

avoue alors en pleurant qu’elle s’est fait effectivement avorter et que

A'on s’est servi pour cela d'une aiguille, qui a été évidemment l'agent de

la perforation.

L'existence de eette perforation aurait pu inciter à faire subir à la

malade une opération radicale ; malheureusement elle était dans un état d'infection si avancée et datant de si longtemps que lon renonça à intervenir.

La malade décline de plus en plus et meurt au bout de quelques jours. | | ;

À l'autopsie on trouve du pus dans le péritoine.

A la surface extérieure de l'utérus on ne remarque riez; mais une fois l'utérus ouvert on voit à l'union de la paroi postérieure et du fond l'ulcération que nous avons constatée à l’hystéroscope avec les mêmes caractères : on ne voit pas sa limite en profondeur. Mais si on la regarde par transparence on voit qu'elle va jusqu'au péritoine et que la séreuse ellemême présente une solution de continuité linéaire.

Observation 25.— Uiérus didelphe, accouchement prématuré. — F. Bert..…., âgée de 28 ans, domestique.

Ne Sens rien de particulier à signaler dans ses antécédents héréditaires. À été réglée à 13 ans et a depuis cette époque des menstruations régulières, peu abondantes, indolores, durant de trois à quatre jours. N'a jamais souffert du ventre ; n’a jamais eu ni leucorrhée, ni métrorrhagies. Pas de grossesse antérieure. Cette femme a eu ses dernières règles le 26 mai 1907. Sa grossesse a été absolument normale jusqu'au {: décembre. Ce jour-là elle a commencé à éprouver de petites douleurs ; elle a été consulter une sage-femme de ville, puis s’est présentée à la clinique Bandelocque On lui a prescrit de garder le repos. Malgré un repos complet elle a continué à avoir des coliques, et le 3 décembre, les contractions devenant plus fortes elle est venue se faire admettre à la Maternité où l’on constata qu'elle était en travail.

Au palper l'utérus paraissait développé comme pour une grossesse de six mois. Le toucher faisait reconnaitre une présentation du sommet tendant à s'engager. La dilatation représentait une pièce de 50 centimes ; les membranes étaient rompues.

Les contractions devinrent plus énergiques et la femme accoucha d'un enfant mort pesant 1. 106 gr.

La délivrance fut naturelle, le placenta paraissait un peu déchiqueté sur sa face utérine.

Le 6 décembre, trois jours après l'accouchement, la malade à un 1 Heu de fièvre (376), elle se plaint de céphalée, de courbature.

On la passe au service de l'isolement où on lui fait des injections intrautérines et un écouvillonnage suivi d’un badigeonnage à la glycérine créosotée.

C'est au cours de cette intervention que notre collègue Stern constate \ que la malade à un utérus didelphe. On sent très nettement par le toucher qu'il existe au niveau de l'orifice interne du col une OO antéro-

L'ENDOSCOPIE UTÉRINE 119 postérieure assez épaisse séparant deux orifices, l'un droit très étroit, l’autre gauche, largement héant, conduisant dans la cavité largement dilatée de l'utérus qui vient d'accoucher.

La fièvre continue : le 7 décembre, température 39°.

Notre collègue Stern veut bien nous montrer cette halade le 8 décembre et nous autoriser à lui faire subir un examen lystéroscopique. Le gros tude de 15 millimètres est introduit facilement dans le col et chemine sans difficulté jusqu'à trois ou quatre centimètres de lorifice externe. À ce niveau il bute; on à la sensation d'être arrêté par un obstacle. A la vue on constate dans la lumière du tube endoscopique une large bande d'un demi-centimètres de large environ, étendue d'avant en arrière, d'un aspect blanc jaunâtre, lisse et régulière, située à droite de la gone médiane: à droite de cette cloison se voit un étroit orifice, en forme de fente allongée d'avant en arrière, dont la muqueuse lisse et régulière présente une coloration rouge intense, à gauche au contraire on voit une large cavité à parois irrégulières et tomenteuses, beaucoup plus pâle, de couleur jaune rosé. En inclinant fortement l'extrémité du tube vers la gauche on franchit la cloison et le tube pénètre alors facilement dans la cavité de l'utérus qui a été gravide; on y reconnait les villosités caractéristiques. Il n'y reste aucun débris placentaire. La muqueuse a sa coloration normale.

CONCLUSIONS

Arrivés au terme de cette étude, il nous semble permis de poser les conclusions suivantes :

EL. — L'hystéroscope est le procédé le plus sûr et le plus précis que nous ayons à notre disposition pour faire le diagnostic des lésions intra-utérines.

Il. — L'hystéroscope à éclairage interne nous ‘parait être l'instrument le plus parfait à l'heure actuelle pour faire l'examen endoscopique de l'utérus.

IT. — L'endoscopie est un procédé d'exploration d'une simplicité très grande, d'une technique extrêmement facile, ne provoquant chez les malades aucune sensation pénible, et n'ayant aucun inconvénient.

IV. — L'hystéroscopie rend des services dans la pratique gynécologique et dans la pratique obstétricale : $

1° En gynécologie elle permet :

A) de classer les endométrites en deux catégories :

aÿles métrites non végétantes;

b) les métrites végétantes (villeuses, fongueuses, polypeuses), distinction très importante au point de vue thérapeutique, les endométrites proliférantes étant seules justiciables du curettage.

B) de faire le diagnostic des tumeurs intra-utérine : fibromes, polypes, épithélioma.; on peut en particulier faire par l'hystéroscopie le diagnostic précoce de l'épithélioma. Cependant la distinction entre les polypes muqueux et le cancer a le plus souvent besoin d'être confirmée par l'examen histologique.

C) de reconnaître les malformations de l'utérus et les Corps étrangers.

CONCLUSIONS 121

2 Après l'accouchement elle permet :

A) de voir dans l'utérus la rétention du placenta, des membranes ou de caillots ; È

B) de voir les lésions d'endométrite puerpérale (ulcérations, sphacèles, etc.) et de les traiter directement.

3° Après l'avortement elle sert :

A) à reconnaitre la rétention placentaire ;

B) grâce à elle on peut voir les plaies ou perforations consécuüves à un avortement criminel, et se décider à ‘une thérapeutique plus hâtive et plus radicale qui peut permettre de sauver les malades. :

V) L'hystéroscopie est une auxiliaire précieuse de la hérapeutique intra-utérine.

a) Elle permet de faire des pansements et des attouchements de la muqueuse au moyen de topiques ;

b) de pratiquer certaines petites opérations telles que le curettage et l’extirpation de petites tumeurs pédiculées ;

c) elle sert à AS DR biopsie dans des conditions de précision très grandes.

En résumé nous pouvons dire que nous avons one l'hystéroscopie un moyen d'exploration très facile, d'une innocuité absolue, permettant de faire des diagnostics, impossibles grâce aux procédés d'investigation habituellement employés.

Nous croyons donc que cette méthode est destinée à se généraliser et à prendre une place importante dans l arsenal gynécolo-

gique.

Vu :

Le Président de la thèse, Pauz BAR.

Vu Le Doyen, LANDOUZY.