CHAPITRE VII
APPLICATIONS THERAPEUTIQUES DE L'HYSTEROSCOPIE
EN
L’hystéroscopie peut encore être utilisée au point dé vue thérapeutique ; de même qu'elle éclaire le diagnostic, elle peut guider le traitement. - Le
1° Pansements intra-utérins. — En suivant la technique indiquée plus haut pour la pratique de la biopsie, on peut se servir du tube hystéroscopique comme conducteur pour faire un attouchement d'un point malade de la muqueuse avec un topique modificateur. ù S
Il faut utiliser pour cela de longues tiges porte-coton qui se manœuvrent facilement dans la lumière du tube : on peut aussi se servir de la pince de Kollmann entre les mors de laquelle on saisit un petit tampon imprégné de la solution choisie ou un crayon médicamenteux quelconque. NE à
Dans les cas où l'utérus est largement dilaté, on a encore plus d'avantage à passer son instrument dans la cavité à côté du tube hystéroscopique ; il y à à cette façon de faire un double avantage : d'une part, on peut conserver le tube fermé d’une glace et l’on n’est pas gêné par le sang ou les liquides ; d'autre part, on a un jeu beaucoup plus large pour manœuvrer l'instrument portetopique ; en inclinant convenablement son tube, on peut ainsi suivre les mouvements du porte-topique et les guider exactement vers les points malades. A
On arrive de cette façon à traiter d'une manière beaucoup plus
efficace les endométrites et en particulier les endométrites puer-
pérales dont les ulcérations, que nous avons montrées fréquentes nécessitent un traitement local.
2° Curettage. — La mème technique peut être suivie quelquefois pour pratiquer le curettage. Il n'est guère pratique de faire le curettagé à fravers le tube hystéroscopique, quoique Clado ait recommandé cette manière de procéder, Mais en introduisant simultanément Vhystéroscope et la curette, on peut guider celle-ci sous le contrôle de l'œil, et faire une opération beaucoup plus complète. |
Il est indiqué, en tous cas, de faire suivre tout curettage d'une revision endoscopique de la cavité utérine et de constater de visu si l'utérus est parfaitement nettoyé. Nous nous sommes toujours bien trouvé de cette manière de procéder.
3° Ablation de tumeurs. — Dans les cas de tumeurs intra:uté-. rinés peu volumineuses et bien pédiculées, telles que petits fibromes et polypes uqueux, on peut à l'aide de la pince-curette aller sectionner le pédicule à travers le tube: Quand les dimensions de la tumeur empêchent d'agir dé cette façon, on peut toujours, gräce à l'hystéroscopie, se rendre compte d'uné manière très exacte des rapports très précis de la tumeur et de la meilleure voie à suivre pour l'aborder. L'opération s’en trouve de beaucoup facilitée.
4° Extraction de corps étrangers. — Nous avons vu avec quelle aisance on arrive à reconnaître les corps étrangers de l'utérus par l'examen hystéroscopique. Il est en général très facile, s'ils ne sont pas très volumineux, de les saisir avec la pince de Kollmann à travers le tube ouvert ; on peut ensuite soit les extraire à travers la lumière du tube, soit, s'ils sont trop gros, rétirer à la fois le tube et la pince qui a saisi le corps, étranger. Nous n'avohs pas eu l'occasion de faire cette extraction que Clado a réussi plusieurs fois.
Essais DE CATHÉTÉRISME HYSTÉROSCOPIQUE DES TROMPES
Nous voulons, pour terminer ce travail, signaler une tentative qui nous semble intéressante, quoiqu'elle ne nous ait pas donné
de résultats jusqu'à présent. Nous avons pensé qu'il serait d'un très grand intérêt de pouvoir faire, sous le contrôle de l'endoscopie, le cathétérisme de l'orifice tubaire. Si cette opération était praticable, il est évident qu'elle pourrait conduire à des résultats de la plus haute importance pour le traitement des salpingites : on pourrait, en effet, arriver à dilater l'ostium utérinum et à drainer ainsi un certain nombre de collections salpingiènnes dans des trompes non encore cloisonnées.
Cette idée de cathétériser les trompes n'est d'ailleurs pas très nouvelle ; Tyler Smith l'avait déjà eue en 1849 et l'avait mise à exécution ; il avait en vué la guérison des oblitérations tubaires consécutives à un épaississement de la muqueuse. Il se servait d'une sonde creuse, semblable à l'hystéromètre de Simpson, mais se terminant par une légère courbure. Smith introduisait cet instrument comme un hystéromètre, mais il en dirigeait la courbure, vers l'ostium utérinum : quand il croyait avoir engagé le bec dans l'angle utérin; il enfoncait dans sa sonde un mandrin très fin qui s’engageait dans l'ostium et pénétrait dans le canal tubaire. Lé mandrin était gradué de telle sorte qu'il était facile de calculer à quelle profondeur il pénétrait à partir de l'ostium (1). Tyler Smith estimait que son procédé était relativement facile et qu'il ne présentait aucun danger.
Cependant, son idée fut en général très mal accueillie et Smith ne trouva guère d'imitateurs. Barnes (2) seul la défendit : € Quand Tyler Smith à proposé cette opération qu'il a imaginée, dit-il, on l’a vivement combattue, on l’a déclarée dangereuse et inexécutable ; la véritable objection, c'est qu'elle est nouvelle et malaisée. Je pense que le ridicule qu'on veut jeter sur elle et l'opposition qu'on lui à fait ne l'empêcheront pas de faire son chemin si l’on arrive à diminuer les difficultés du diagnostic des cas qui en sont justiciables et de son manuel opératoire. Un grand nombre de raisons qui font accepter le cathétérisme de
NT è ; utérus s'appliquent à celui de la trompe ».
1. Doléris et Pichevin, La pratique gynécologique. 2. Barnes, 7raité clinique des maladies des femmes.
D'autres gynécologues ont fait depuis Smith des tentatives analogues.
Doléris et Pichevin n'ont jamais pu découvrir Fostium utérinum, même en s'éclairant avec un endoscope puissant.
C'est également dans le but de faire le cathétérisme de la trompe que Blondel fit ses quelques tentatives d’hystéroscopie, d'ailleurs sans résultats. a
On voit done que comme l'hystéroscopie, le eathétérisme de la trompe à depuis longtemps tenté les gynécologues sans qu'ils réussissent à trouver un manuel opératoire convenable qui permette de le pratiquer couramment.
Nous avons été séduit également par cet espoir de cathétériser la trompe et de guérir ainsi les salpingites au début, avant que les collections tubaires ne soient complétement enkvstées et fermées. |
Nous avons dit plus haut que nous ne sommes arrivés que deux ou trois fois à voir à lhystéroscope l'ostium utérinum, toujours avec difficulté et nous n'avons jamais pu y pénétrer. Cependant cette opéralion est possible puisque Smith était parvenu à la réussir. |
Il est certain que lostium utérinum est à l'état normal un orifice punetiforme, à peine visible, caché dans un repli de la muqueuse. D'autre part lorsqu'on l’a trouvé ilest extrèmement difficile d’en faire le cathétérisme ; il admet à peine une soie de sanglier. Sur le cadavre, alors que nous lavions sous les yeux, nous avons pu avec peine y passer un fil d'argent. Cependant, dans certains cas pathologiques lorilice utérin et la portion interstitielle de la trompe peuvent subir une dilatation assez : notable pour laisser passer un hystéromètre (Doléris et Pichevin). On pourrait done, avec une meilleure technique arriver à réaliser le cathétérisme et nous ne désespérons pas d'y parvenir un jour.
Or. ilest certain que la thérapeutique des affections tubaires y gagnerait beaucoup. Sans doute, à une période avancée de leur leur évolution, les salpingites Kystiques sont impossibles à évacuer ; le canal tubaire est alors tortueux, coudé et ses orifices
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sont en général complètement oblitérés. Mais au début des salpingites, nous pensons qu'alors que le canal a encore sa direction normale, qu'il est simplement dilaté, et fermé simplement du côté de l'ostium utérinum par la tuméfaction de la muqueuse et par un bouchon de mucus l'évacuation serait possible si lon pouvait y pénétrer, le dilater et peut-être y faire de l'aspiration. Ne voit-on pas certaines trompes hydropiques s'alfaisser tout d'un coup après s'être avacuées par l'utérus, comme Froriep l'avait observé depuis longtemps sous le nom d’hydrops conflucus, et comme Dartiques (1) a eu l’occasion d'en voir un cas typique ? -
D'ailleurs la dilatation et le cathétérisme de la trompe auraient encore d’autres applications d'un très grand intérêt, par exemple la guérison de certains cas de stérilité dus à sténose de l'ostium utérinum. On voit donc que cette opération méritait d'être tentée et tout en ayant le regret de ne pas l'avoir réussie, nous espérons que nous serons plus heureux dans l'avenir où que d'autres après nous arriveront à la réaliser, si comme le disait Barnes «on arrive à diminuer les difficultés du diagnostic des cas qui en sont justiciables et de son manuel opératoire ». C'est ce désir qui nous a incité à terminér notre étude de l'hystéroscopie par l'exposé de nos tentatives malheureuses et de celles de nos devanciers. S 1, Société de l’Internat, 27 juin 1907. . be
