Gallard, Maladies des femmes, Paris

6 HISTORIQUE B. — Les tubes hystéroscopiques à éclairage externe. C. — L'hystéroscope à éclairage interne, A.— Les spéculums intra-utérins

On tenta de faire pénétrer la lumière jusque dans le conduit cervico-utérin par des moyens analogues à ceux qui avaient permis de la faire pénétrer jusque dans le conduit vaginal et pour cela on eut recours à des dilatateurs tout à fait semblables pour la forme aux spéculums vaginaux, n’en différant que par le volume approprié au calibre moindre de la cavité qu'il s'agissait d'explorer. che J

Jobert (de Lamballe) imagina d'introduire un petit spéculum plein d'environ un centimètre de diamètre dans le col mis d'abord à découvert au moyen d'un spéculum à valves ordinaire. Ge petit spéculum dont l'embout et le cylindre étaient portés sur de

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longs manches qui aidaient à les manœuvre au fond du vagin,

se composait de deux parties glissant l'une sur l'autre, de facon à permettre d'enlever à un moment donné une portion longitudinale de la paroi cylindrique pour explorer la cavité cervicoutérine : cette portion mobile était manœuvrée par une longue tige qui lui adhérait et qui était placée contre la tige principale. Les essais qui furent faits de ce petit instrument ne lui furent pas favorables. Je

Le spéculum intra-utérin de Mathieu, était formé de deux valves égales qui le faisaient ressembler à un spéculum. de Ricord de petites dimensions. Celui de Brissez (de Lille) était également formé de deux valves présentant une légère courbure destinée à faciliter l'introduction. Ces divers spéeulums étaient montés sur un manche très long, et étaient munis d'un mécanisme spécial qui permettait d'en écarter les valves.

Assez analogues étaient les spéculums du professeur Busch et de Lemenant-Deschenais.

Plus tard Vulliet, de Genève, essaya de nouveau de faire l'exploration de la cavité utérine au moyen d’un instrument de.

ce genre. [l fit construire un petit spéeulum bivalve, sur le . même modèle que le spéculum bivalve de Trélat destiné à la “dilatation de l'anus. Il commencait par dilater le canal cervico- . utérin avec de tout petits tampons antiseptiques dans des proportions telles que le regard pouvait pénétrer directement dans la cavité utérine, Puis il introduisait son spéculuni et regardait sans éclairage spécial. Il arriva à l'aide de cette méthode à obtenir des photographies de la muqueuse.

Mais, comme tous les appareils analogues, le spéculum de Vulliet était d’un emploi malaisé; d'abord lés branches étaient courtes et dérapaient très facilement, glissant contre la face interne de la cavité cervicale, et sortant brusquement de l'orifice au risque d'en déchirer les parois (Cogrel) (1). De plus et surtout tous ces appareils ont un défaut énorme cest qu'il n'est pas possiblé de leur donner une ouverture assez grande pour permettre à la lumière de pénétrer facilement jusque sur les parties qu'ils <'agit d'examiner ou d'en éclairer une étendue suffisante (Gallard). Ils ñe peuvent suffir à faire voir d’une facon complète toute la cav ité utérine ét sont de beaucoup inférieurs aux appareils hystéroscopiques proprement dits: ?

B. — Les hystéroscopes à éclairage externe

C'est en 1865 que Désormeaux fit connaitre l'invention de son endoscope qui constituait le premier appareil permettant réellement de voir dans une cavité viscérale éloignée de la surface des téguments (2). L'endoscope de Désormeaux se composait d’un tube droit auquel était annexé, près de son extrémité terminale, une latnpe munie d'une lentille et d’un réflecteur. Le tube était assez étroit pour pouvoir pénétrer facilement dans la cavité à examiner. Une fois introduit, son extr émité externe était mise en

; | 1. Thèse de Paris, 1896.

2: Désormeaux, De l'endoscope et de ses applications au diagnostic et ‘au traitement des affections de l'urèthre et de la vessie, Paris, Baillière,

rapport avee la petite lampe munie du réflecteur qui projetait des rayons lumineux dans la cavité avec assez de elarté pour permettre à l'observateur d'en apprécier les divers états. #4

Malgré ses imperfections, l'appareil de Désormeaux représentait à cette époque un immense progrès dont personne d'ailleurs ne comprit la haute portée (1). Mais son auteur l'avait appliqué d'une facon à peu près exclusive au diagnostic et au traitement des affections de l'urèthre et de la vessie, et ce n'est guère que plus tard que d'autres expérimentateurs essayèrent l'application de l'endoscope de Désormeaux à l'éclairage de la cavité utérine.

C'est à Pantaleoni que revient le mérite d'avoir le premier, en 1869, regardé dans la cavité utérine chez le vivant: le premier il sut utiliser à cet effet les appareils endoscopiques alors existants (Medical Press and Cire. London, 1869, VII, p. 26).

Il s'est servi du tube de Cruise, concurremment avec l’endoscope de Désormeaux ; il fit à l'aide de ces appareils, cependant rudimentaires, des tentatives vraiment intéressantes ; il-suivit une technique extrêmement rationnelle qu'il nous a décrite et il obtint de la méthode des résultats qui n'étaient pas à dédaigner. «C'est, nous dit-il, en présence d'une femme de soixante ans, affectée d’un saignement utérin ayant résisté à tous les traitements, qu'il eut l'idée de tenter l'exploration visuelle de la cavité de l'organe. Il commença par en pratiquer la dilatation avec une éponge de Sinus posée durant vingt-quatre heures. Non retrait amena une hémorragie qui, néanmoins, n'à pas empêché le chirurgien d'introduire dans l'utérus un tube métallique de 20 centimètres de long et d'un calibre correspondant au n° 30 de la filière Charrière. A travers ce tube, il introduisit ensuite l'endoscope de Désormeaux et put éclairer suffisamment la cavité pour

voir dans son intérieur, et constater la présence d'une végétation

polypeuse sur le fond de l'utérus. C'est le premier diagnostic hystéroscopique qui ait été réalisé » (2).

Mais Pantaleoni ne s'arrête pas à la simple inspection. Pen-

1. Cathelin, « Le cystoscope à air », Tribune médicale, 27 mai 1905. 2. Duplay et Clado, raité d'hystéroscopie, Paris, 1898.

dant que le tube est en place, il en profite pour porter un caustique (nitrate d'argent) jusqu'au fond de l'utérus, et cautériser la végétation.

Ce chirurgien avait donc rempli la double indication de l’hystéroscopie : faire la constatation directe par la vue d'une lésion intra-utérine et traiter celle-ci sous le contrôle de l'œil.

’antaleoni rapporte encore trois autres cas où il employa l'endoscopie avec lè même succès pour fixer des diagnostics incertains et pour entreprendre un traitement.

La méthode était créée et l’on peut s'étonner qu'elle n'ait pas été immédiatement appliquée d’une manière générale et que la technique préconisée par ce chirurgien n'ait pas donné à ses successeurs de meilleurs résultats.

A. Le Blond (A) à en effet employé l’endoscope de Désormeaux à plusieurs reprises dans le service de Gallard, dont‘il était l'externe ; jamais il n'en à obtenu de renseignements utiles à cause, dit-il, de la facilité très grande que: présente la muqueuse utérine de laisser suinter du sang sous l'influence du moindre attouchement. Le sang qui s'écoulait venait obstruer la lumière du tube et génait l'exploration. On pouvait à la vérité. chercher à étancher le sang au moyen d'une boulette d’ouate portée à l'extrémité d'une tige que l'on faisait pénétrer dans le tube, mais on n'v parvenait qu'incomplètement et l’on ne distinguait jamais qu'une coloration rouge fournie par la petite quantité de sang qui s'épanchait à la surface du tissu.

Bumm (2) se livra également à des examens endoscopiques intra-utérins. I put faire le diagnostic de visu de l'endométrite fougueuse, du carcinome et de petites tumeurs occupant le fond de l'utérus. Mais, malgré ces résultats satisfaisants, cet auteur ne laissa pas de faire des réserves sur la méthode qu'il avait employée ; il en signala la difficulté dans certains cas du fait du saignement de l'endomètre provoqué par la manœuve endoscopique, et la nécessité de faire un tamponnement répété. Il signala

1. À. Le Béard, Traité de gynécologie, Paris, 1878. 2. Bumm, 6° Congrès allemand de gynécologie, Vienne, juin 1895.

en outre un danger, qui n'à jamais été rencontré par les observateurs qui l'ont suivi, ni par nous-même, celui de la contamination secondaire de la trompe à la suite des manœuvres de l'endoscopie. IF provoqua dans un cas une salpingite blennorrhagique qui céda d'ailleurs au traitement.

En 1893 (1), A. Blondel essaÿa dans le service de M. le docteur Doléris quelques expériences qui ne lui donnèrent pas grand profit et qu'il ne publia d'ailleurs pas. Voici comment était conçu l'appareil dont il se servait. C'étaient deux tubes emboités, le prémier à claire-voie, et formé par quatre tiges fixées sur un anneau à leurs deux extrémités ; c'était le tube extérieur ; le second était cylindrique et s'introduisait dans le premier. Enfin, un embout de bois, semblable à celui des anciens Spéculums bivalves, se glissait dans l'intérieur, el permettait de ménager les parois de l'organe pendant l'introduction. L’ instrument avait 10 centimètres dé long et 2 centimètres de diamètre.

L'éclairage était obtenu par une lampe électrique portée au bout d'une fetite tige creuse où circulait en permanence un courant d'eau froide ; Car, pour peu que l'examen dépassät une minute, la chaleur dégagée par cétte lampe minuscule devenait difficile à supporter pour la malade. À

Cet appareil aurait présenté l'avantage de montrer autre chose que te qui Se trouvait à sa seule extrémité, car, en retirant graduellement le tube intérieur, le treillage du tube extérieur maintenait les parois ééartées, ét en faisant exécuter à celui-ci un léger mouvement de rotation, on pouvait apercevoir successivement tous les points de la paroi de l'utérus. Mälheureusement, cet appareil ne donna à son Mmventeur aucun résultat. Comme ses devanciers, ce dernier était constamment gêné par le sang. D'autre part, la chaleur dégagée par la Sas était un inconvénient sérieux pour les malades.

D'ailleurs, cet instrument ne s’appliquait qu'à l'utérus abortif; et à l'utérus non puerpéral.

1. Bulletin de la Société d'obstétrique de Paris, 19 décembre 1907:

HISTORIQUE sh!

Blondel abandonnä rapidement ses essais hystéroscopiques infructueux. 5 Ji

En 1894, un Américain, Morris (1), fit paraître les résultats de ses recherches hystérostopiques au moyen de tubes endoscopiques ; ses travaux ne paraissent pas avoir été très étendus et Sa communication ne fut pas accueillie avec une grande faveur.

Pichevin et Boisseau du Rocher (2) ont eux aussi fait dans le service de M. le professeur Le Dentu quelques tentatives d'hystéroscopie. Boisseau du Rocher se servait d'un instrument à éclairage assez intense. Les deux gynécologues commentaient par dilater l'utérus, puis ils introduisaient l'instrument de Boisseau du Rocher. * |

Mais, quoique la source lumineuse fut puissante, et la dilatation très large, ils n'obtinrent pas de résultats sériéux. Dans un cas, ils apercurent un morceau d'éponge resté dans la cavité utériné, ét chez une autre malade ils constatèrent l’existence d’un jet de sang qui partait d'un point de la face interne de la matrice. Somme toute, Pichevin et Boisseau du Rocher n’eurent pas à se féliciter du résultat dé leurs recherches, et abandonnèrent un procédé qui ne leur paraissait pas susceptible de rendre de très utiles services.

D'après l'exposé qui précède, on peut voir qu'à part les ‘essais peu nombreux mais encourageants de Pantaleoni, les tentatives d'endoscopie utérine n'avaient pas été couronnées de très brillants succès. de

Il faut arriver à C/ado pour voir l'hystéroscopie faire de véritables progrès et devenir réellement pratique. Cet éminent gynécologue fit de ce procédé d'exploration une étude extrèmement complète ; il imagina dans ce but toute une série d'appareils hystéroscopiques de plus en plus perfectionnés et basés sur le prin-

1. Morris, Endoscopie tubes for direct inspection of the intérion of the Hadder and utérus !{7r. an. obst. and gynéc., 1893, Philadelphie, 1894, pp. 275-711).

2. Doléris et Pichevin, La pratique gynécologique, Paris, 1896.

cipe de l'endoscope de Désormeaux ; il précisa dans ses inmoin- dres détails la technique de lhystéroscopie, et il arriva après plusieurs années d'essais poursuivis à la Clinique chirurgicale de l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Duplay, à des résultats réellement intéressants.

Clado commença ses essais en 1896 et consigna ses premières observations dans la thèse du docteur Cogrel. soutenue devant la Faculté de Paris en 1896; il continua à perfectionner son instrumentation et eut l'occasion d'appliquer son procédé d'exploration avec de très beaux succès à un très grand nombre de malades. Il fit paraître en 1898, en collaboration avec M. le professeur Duplay un traité d'hystéroscopie, qui était un exposé très complet de ses recherches et de leurs résultats.

La même année, le docteur Proultière soutenait à Paris sa thèse sur l'hystéroscopie, inspirée également par Clado et rapportait de nouvelles observations. Enfin, en 1902, Clado publiait son Manuel de diagnostic gynécologique dans lequel une large place était accordée à l'endoscopie utérine parmi les moyens d'exploration de la matrice. |

Hystéroscope de Clado.— Les appareils dont se servait Clado étaient tous des hystéroscopes à éclairage externe. Hs se composaient essentiellement : |

a) De tubes hystéroscopiques cylindriques, destinés à être introduits dans la matrice.

b) D'appareils d'éclairage électrique ou photophores, fixés à l'extérieur, émettant des rayons lumineux dans l'intérieur des tubes endoscopiques qui étaient destinés à conduire ces rayons à travers la vulve et le museau de {anche jusqu'au fond de l'utérus.

Ce sont ces appareils d'éclairage que Clado s’attacha surtout à perfectionner et dont il employa successivement plusieurs modèles :

1° Ilutilisa d’abord des photophores indépendants des tubes endoscopiques : d'abord le miroir de Klar; puis une lampe à incandescence fixée sur un ressort l'adaptant au front de l’opérateur. |

29 Il Hit construire ensuite des photophores fixes, tels que Le

é photophore de Casper et le photophore de Leiter, S'adaptant au pavillon des tubes hystéroscopiques; mais ces appareils présentaient certains inconvénients qui les firent abandonner par Clado qui imagina alors :

3° Un photophore articulé, se placant à l'extrémité externe du tube endoscopique et mobile sur lui.

L'énergie électrique était fournie par de petites piles. Ces appareils permirent à Clado d'obtenir des renseignements cliniques des plus précieux dans les affections intra-utérines et même dans certains cas de faire de petites interventions thérapeutiques.

Cependant, malgré tous ses efforts, malgré ses nombreuses publications et celles de ses élèves sur ce sujet, l’hystéroscopie n'entra pas dans la pratique courante et il nous semble même que depuis lui elle a été complètement abandonnée.

Alors que l'endoscopie de la vessie, sous l'influence des remarquables travaux de Cathelin et de Luys prenait un essor considérable, alors que l'endoscopie était appliquée avec succès à un grand nombre d'organes, à la trachée et aux bronches, à l'œsophage par Guisez, au rectum par Ockinezye, l'endoscopie utérine restait dans un oubli injustifié. En 1902, Clado disait déjà avec une certaine amertume «€ l'hystéroscopie nous reviendra vraisemblablement un jour de l'étranger avec le prestige de tout ce qui n'est pas francais, et alors elle sera adoptée ».

Nous concevons en effet difficilement pourquoi ce procédé n'a pas encore conquis droit de cité; probablement faut-il voir la: raison de cet oubli dans le peu de commodité de l'instrumentation de Clado. Quoique réalisant déjà un immense progrès, et susceptibles de donner quelques résultats, ses appareils étaient lourds, volumineux, d'un maniement assez compliqué et de plus ils ne pouvaient, en raison même de leur disposition, donner un éclai-

rage suffisant de tous les points de la cavité utérine. D'autre part, il est certain que les esprits étaient, à celte époque, moins préparés qu'aujourd'hui aux méthodes endoscopiques dont l'emploi

était beaucoup. moins généralisé.