EXTIRPATION DES TUMEURS ENCAPSULÉES

Cette conférence comprend 6 pellicules cinématographiques.

1 — Extirpation d’un kyste du corps thyroïde.

2 — Extirpation d’un goitre unilatéral.

3 — Extirpation d’un goitre exophthalmique bilobé.

4 — Extirpation d’une tumeur du testicule.

5 — Extirpation d’une tumeur myxomateuse de la cuisse.

6 — Extirpation d’une tumeur du rein.

THYROÏDECTOMIE

l er Temps — DÉCOUVERTE DE LA TUMEUR.

La peau sera incisée sur le point le plus accessible de la tumeur, et de manière à ce que la cicatrice soit peu apparente. Au cou, à la nuque, on incisera transversalement, suivant les plis du cou. Pour les tumeurs des membres, on fera depréférence une incision longitudinale. Certaines opérations, telle que la néphrectomie lombaire, exigent des incisions spéciales.

Si l’incision de la peau et de la couche sous-cutanée vient à blesser quelques troncs veineux superficiels, on les pince et on les lie immédiatement à la soie fine. On écarte ou bien on sectionne les muscles superficiels qui recouvrent la tumeur et on découvre son pôle superficiel.

La partie accessible de la tumeur est alors dégagée par l’artifice suivant : les ciseaux mousses sont introduits fermés au contact de la capsule de la tumeur et tangentiellement à sa surface, puis on les entr’ouvre avec force, de manière à dissocier l’interstice celluleux où ils ont pénétré.

En répétant cette manœuvre à droite, à gauche, en haut et en bas, on libère à peu près complètement le pôle supérieur du néoplasme, sans avoir à redouter la moindre hémorragie. Ce procédé porte le nom de divulsion.

2 e Temps—LUXATION DE LA TUMEUR HORS DE LA PLAIE.

L’index droit, puis le gauche, d’abord seuls, puis accompagnés du médius et même de toute la main, si la tumeur

est volumineuse, sont introduits dans l’interstice celluleux qui entoure le néoplasme et achèvent la libération de ce dernier en pénétrant au-dessous de lui et en le luxant hors de la plaie. La luxation de la tumeur hors de la plaie doit être faite autant que possible sans la morceler.

Si la tumeur est kystique, l’évacuation du kyste, qui d’ailleurs peut se rompre accidentellement, facilitera l’extirpation de la poche, fréquemment adhérente dans la profondeur.

3 e Temps — CONFECTION DU PÉDICULE.

Dès que la tumeur est luxée hors de la plaie, il devient facile de dégager son pôle profond, en refoulant la capsule celluleuse avec des compresses ou bien à l’aide des doigts. On met ainsi en évidence le ou les pédicules vasculaires de la tumeur, qui sont saisis entre les mors de grandes pinces courbes. Ce procédé d’énucléation des tumeurs et de confection du ou des pédicules présente l’avantage de n’exposer à la blessure d’aucun organe important, cet organe aurait-il été déplacé par le développement du néoplasme.

Dès qu’une grande pince courbe a été placée sur chaque pédicule, on peut détacher la tumeur en sectionnant le ou les pédicules à quelques millimètres au-dessous de la pince.

Le plus souvent on pratique immédiatement l’écrasement et la ligature du pédicule, pour le sectionner ensuite à 8 ou 10 millimètres au-dessous de la ligature.

4 e Temps — ECRASEMENT DU PÉDICULE.

L’écrasement extemporané du pédicule est une manœuvre

précieuse en ce sens que l’action de l’écraseur réduit l’épaisseur primitive du pédicule à la seule épaisseur des tissus cellulo-fibreux qu’il renferme, y compris les tuniques cellulofibreuses des artères et des veines.

Le tissu cellulo-adipeux, le tissu musculaire se trouvent rejetés hors des mors de. l’instrument et les filets nerveux sont sectionnés presque aussi nettement que par un instrument tranchant, de telle manière que l’on évite par cette manœuvre les inconvénients de l’ancienne ligature en masse.

Je dois signaler un autre artifice, utile pour la ligature des pédicules larges et plats : la lorsionméthodique du pédicule.

On fait subir, soit à la tumeur, s’il n’y a qu’un pédicule, soit, si la tumeur a été préalablement détachée, à la pince à mors courbes qui étreint le pédicule, une rotation de 150 à 180° sur l’axe de ce dernier qui, d’aplati devient cylindrique. On pratique alors l’écrasement et la ligature.

Lorsque le pédicule est de petit diamètre et peu résistant on l’écrase avec l’écraseur petit modèle, qui se manie d’une seule main.

Si le pédicule est volumineux et résistant, ilfaut employer l’écraseur grand modèle.

On devra s’habituer au maniement de l’écraseur avant de l’employer dans la salle d’opéraiions.

Lorsque l’instrument est prêt à être employé, l’anneau mobile doit être fixé par le verrou qui termine la branche correspondante de l’écraseur, et le cliquet médian ne doit pas être engagé sur le crochet de la noix du levier multiplicateur.

Ainsi disposé l’écraseur s’ouvre comme une pince ordinaire et se place sur le pédicule.

Maniement de l’Éeraseur de Doyen Grand modèle.

Application de l’Éeraseur sur le Pédicule.

Il suffit alors de pousser le verrou qui fixe l’anneau mobile pour libérer ce dernier.

Libération de l’Anneau mobile.

On écarte l’anneau mobile et le crochet de la noix du levier multiplicateur vient s’engager dans l’encoche du cliquet médian, porté par l’autre branche de la pince.

Enclanehement du levier multiplicateur.

On rapproche alors les anneaux de l’écraseur à pleines mains et on pratique l’écrasement du pédicule, qui doit être fait avec tout le tact nécessaire pour ne pas rompre ou déchirer les tissus trop friables et pauvres en éléments fibrocelluleux.

Écrasement du Pédicule.

On maintient l’écraseur serré à fond pendant 10 à 30 secondes et on dégage l’anneau mobile en repoussant le verrou qui le commande, et qui avait été fermé pour assurer la parfaite construction du pédicule.

Enlèvement de l’Éeraseur.

L’anneau mobile est de nouveau libéré par suite du dégagement du cliquet médian.

L’anneau mobile est fixé à la branche de la pince par le verrou correspondant.

L’écraseur se retrouve dans la position initiale et s’enlève comme une pince à anneaux ordinaire.

N’oublions pas que le maniement de l’écraseur, grand ou petit modèle, exige une grande souplesse de main et qu’il faut savoir proportionner l’effort à la résistance des tissus interposés. On déchirerait, par exemple, l’épiploon, si on l’écrasait avec la brutalité qui convient à l’écrasement du cordon spermatique.

5 e Temps — LIGATURE DU PÉDICULE.

Tout pédicule, réduit par l’écraseur à son tissu fibrocelluleux, peut être lié avec un fil très fin : de la soie N a 1 ou N° 5, du catgut N° 2.

Le meilleur nœud est celui de Dionis.

On lie d’abord circulairement en faisant un nœud droit; on passe le fil au travers du pédicule, au-dessous de la première ligature, et on fait un deuxième nœud droit, puis on fait enfin une troisième ligature circulaire.

On doit employer exclusivement le nœud droit, le seul qui permette de serrer à fond. Si le premier temps du nœud semble à se desserrer, on pince légèrement l’entrecroisement des fils avec une pince à mors courts et on termine le nœud au moment exact où l’assistant enlève la pince fixatrice.

Lorsque le pédicule est volumineux et très vasculaire, on lie d’abord circulairement, puis on fait deux hémi-ligatures par transfixion. Tune à droite, l’autre à gauche, et on termine par deux ligatures circulaires superposées. Ce pro-

cédé est indispensable pour les gros pédicules voués à l’élimination: pédicules de néphrectomie ou d’hystérectomie vaginale. On coupe en pareil cas 15 ou 20 millimètres de la ligature.

6 e Temps—SECTION DU PÉDICULE.

Suivant le diamètre du pédicule on le sectionnera à 8, 10, 15 ou 20 millimètres de la ligature. Il est rare que la ligature des pédicules traités par l’écrasement extemporané dépasse un diamètre de 4 ou 5 millimètres.