Diplôme de pharmacien

UNIVERSITÉ DE l'ÉTAT A

Nous, doyen (ou pro-doyen), secrétaire et professeurs de la faculté de médecine

de l'université de l'État à (ajouter, s'il y a lieu : « et personnes

adjointes à ladite faculté, avec voix délibérative, en conformité de l'article 3 de l'arrêté royal du 5 octobre 1890 ») ; (ou bien : Nous, président, secrétaire et membres de la commission chargée par la faculté de médecine de l'université de l'Etat à . . . . , de procéder à la troisième épreuve de l'examen de pharmacien) ;

Attendu que M (nom et prénoms), né à , est porteur

de deux certificats délivrés par ...... constatant qu'il a subi respectivement le (indiquer la date), (mérite de l'examen),

et le (indiquer la date), (mérite de l'examen), la

(1) Pour être complète, la formule de ce diplôme devrait attester également que le récipiendaire avait justifié d'une année de stiige officinal commencée après la deuxième épreuve.

première et la deuxième épreuves de Texamen de pharmacien, iesdites épreuves

comprenant : la première, Texamen sur les matières suivantes :

(mention des matières dans Tordre suivi par la loi), la seconde, les épreuves

pratiques suivantes : (mention des matières dans Tordre suivi par

la loi) ;

Attendu qu'il a subi (mérite de Texamen) la troisième épreuve

de Texamen de pharmacien comprenant Texamen sur (mention

des matières dans Tordre suivi par la loi), ainsi qu'une épreuve pratique consistant en deux préparations pharmaceutiques officinales et trois préparations magistrales ;

Avons conféré et conférons à M (nom et prénoms), le grade de

pharmacien.

£n foi de quoi nous lui avons délivré le présent diplôme, attestant en même

temps que M a été réellement élève de Tuniversité de

et que les prescriptions de la loi du 10 avril 1890, quant à la durée des études et à la publicité des examens, ont été observées.

Fait à ,lô

(Signatures comme à la formule n<> 1.)