I. — Diplôme obtenn à la suite de deux épreuves

UNIVERSITÉ DE L'ÉTAT A

Au nom de S. M. le Roi des Belges,

Nous, doyen (ou pro-doyen), secrétaire et professeurs de la faculté des sciences de l'université de l'État à . . . . (ou bien : Nous, président, secrétaire et membres de la commission chargée par la faculté des sciences de l'université de l'État k. . . . , de procéder k la deuxième épreuve de l'examen de candidat en géographie) ;

Attendu que M . . . . . (nom et prénoms), né k . . . , est porteur d'un certificat délivré par la faculté des sciences de Tuniversité de l'État k . . . , le . . . . (indiquer la date), constatant qu'il a subi . . . , (mérite de l'examen), la première épreuve de l'examen pour l'obtention du grade de candidat en géographie ;

Attendu qu'il a subi .... (mérite de l'examen), sur les matières suivantes : . . . . (mention des matières), la seconde épreuve de l'examen pour l'obtention du grade dont il s'agit (ajouter, s'il y a lieu : et qu'il a été dispensé, par application de l'arrêté royal organique, de l'interrogatoire sur les matières

suivantes : (mention des matières), ayant fait partie de ses examens

antérieurs);

Avons conféré et conférons k M . . . . (nom et prénoms) le grade de candidat en géographie.

En foi de quoi nous lui avons délivré le présent diplôme, attestant en même temps que M . . . . . a été réellement élève de l'université de .... et que les dispositions royales organiques, quant k la durée des études et k la publicité des examens, ont été observées.

Faitk . . . , le . . . - (Signatures comme k la formule précédente.)