LES TECHNIQUES

La plus ancienne et la plus simple de toutes est

celle que Nélaton a réglée en 1858.

Technique de Nélaton :

Un point circulaire séro-musculeux circonscrit une petite zone, permettant après incision des trois tuniques intestinales, le passage à frottement dur d’une sonde de Nélaton n° 18 ; on préparé la ligature.

Puis, par un petit surjet au catgut ou au fil de lin n° 0, on fixe cette zone du grêle au péritoine pariétal.

Alors seulement, un aide présentant avec deux pinces de Chaput, placées à ses deux extrémités, la zone limitée, on ponctionne au thermo-cautère l’anse fixée ; on fait pénétrer la sonde dans la lumière intestinale et on serre le premier nœud, de manière à ce que le liquide iléal ne puisse sortir autour. Il va sans dire que la grande cavité a été protégée soigneusement.

Lavage de la plaie à l’éther.

SET Nb

Avantages : dans les cas très avancés, elle est particulièrement indiquée, parce que très rapide et nulle-

ment choquante ;

Inconvénients : outre ceux de toute entérostomie. Très rapidement, la peau n’est plus protégée, l’anse se sphacèle autour de la bouche, il est extrêmement difficile de maintenir propre le malade, le liquide fusant partout.

La grande cavité peut être ensemencée.

Il ne faut la réserver qu'aux cas extrêmes ; elle

nous a rendu de très grands services.

Technique de Wirtzel :

C’est en 1894, que Wirtzel a décrit son procédé. C’est le procédé de choix. Il est admis par la presque unanimité des chirurgiens.

Point circulaire séro-musculeux comme précédemment.

Ponction au thermo-cautère. Introduction dans la lumière intestinale d’une sonde de Nélaton n° 18; ligature. Puis enfouissement de la sonde sur une longueur de 5 à 10 cm. par un surjet séro-musculeux au fil de lin.

Avantages : Protection plus efficace de la peau; les parois intestinales s’affaisant, le trajet fistuleux se ferme plus souvent. Si l’on voulait rétablir le drai-

nage on trouverait facilement le trajet.

Saint-Cyr 3

Inconvénients : Elle nécessite une anse pas trop distendue, donc à parois assez épaisses pour pouvoir permettre le surjet enfouisseur.

Le liquide sortant par la sonde souillerait la plaie malgré toute protection. Mais cet inconvénient disparaît avec le petit instrument que M. Mocquot a fait construire.

« C’est un petit trocart, analogue au trocart de « l’appareil de Potain, mais plus court et de plus « fort calibre. Sur la chemise du trocart est branché « un orifice latéral sur lequel on adapte un tube de. « caoutchouc et grâce à un dispositif simple on peut « fermer le robinet avant de retirer complètement le « mandrin. On évite ainsi tout afflux de liquide intes- « tinal dans la plaie. Le manchon est laissé en place « et grâce aux cannelures qu’il présente, il peut être « fixé comme une sonde, à la Wirtzel dans un plis «de l'intestin ».

Le procédé de Wirtzel doit être employé toutes les

fois que l’état des tuniques intestinales le permet.

Technique de Delore, Mallet-Guy et Cressel ;

Enfin, dernièrement, ces auteurs lyonnais, en 1925, décrivent un procédé qui n’est qu’une modification du procédé de gastrotomie de Fontan. Nous citons : |

« Une pince de Chaput, placée très prudemment ex-

« tériorise une portion de l’intestion en forme de cône.

ch) OE

Un aide maintient cette traction tandis que lechirurgien fixe la séreuse au péritoine pariétal, par une couronne de points non perforants au catgut fin. Puis il circonserit le sommet du cône hernié à 2 cm. de son point culminant par un point faufilé circulaire ; alors il pratique de la pointe des ciseaux courbes une incision des trois tuniques suffisantes pour introduire à frottement dur une sonde de Nélaton n° 16 ou 18. Il ne reste plus qu’à invaginer comme dans la gastrotomie et la sonde et la portion de l'intestin circonscrite par le point faufilé, que l’on serre à cet instant, et dont les deux bouts libres sont noués sur la sonde repris par une aiguille et fixés à la paroi. On aura soin, avant de laisser emporter le malade de vérifier le bon fonctionnement de la bouche et d’évacuer par des pressions douces de l’abdomen, le contenu de l'intestin autant qu'il est possible. Souvent d’ailleurs, à peine la sonde est-elle enfoncée qu'il s’échappe des gaz sous pression et bientôt un liquide noirâtre et fétide contenant une grande quantité de sang extravasé ».

Enfin nous ne mentionnerons que pour mémoire,

la jéjunostomie que les auteurs américains prescrivent

mais qui est à proscrire formellement.

Avantages du Delore : Il ne nous semble présenter

aucun avantage sérieux.

Inconvénients : M. Mocquot rappelle dans son mé-

moire du Journal de Chirurgie de juillet 1934, un cas de mort par cachexie avec large abouchement de l'intestin à la paroi, de Bernard, (Soc. de Chir.).

Quelques autres procédés, peuvent être utiles dans les cas limites.

Lardennois, après résection ou suture, abouche à la peau le bout proximal et à ce bout proximal, le bout distal, au-dessous de l’abouchement cutané. Il chtient ainsi une continuité intestinale protégée, au moins provisoirement par la dérivation directe.

Moncany, une fois, après résection intestinale, dans un cas de hernie crurale étranglée dont le début remontait à 48 h., avec sphacèle de l’anse, a fait avec succès, une anastomose au bouton de Murphy à 6 cm. des orifices de résection, avec adossement en canon de fusil, fixation à la paroi de l’orifice proximal, dans lequel il a fait pénétrer un drain en amont de la bouche ; l’autre orifice fut suturé par un point en bourse. Ainsi la résorption était évitée. La guérison s’en suivit.

Dans les cas limites, Lardennois, fixe à la paroi une anse ; il fistulise par un drain de Kebhr le long de la paroi.

Theodoresco, préfère fixer l’anse à la paroi et attend l’absolue nécessité pour l’ouvrir.

M. Quenu, (rapporté par M. Mocquot) attend quelques heures avant de fistuliser l’anse fixée à la paroi, de manière à ce qu'il se soit déjà constitué des

adhérences protectrices.

Sur quelle anse l’entérostomie doit-elle porter ?

Elle doit porter sur l’anse sus-jacente à l’obstacle.

M. Mocquot recommande de la faire loin de tous foyers suppurés, loin de tous points drainés et en tissu intestinal sain,

Elle doit être le plus près possible de l'iléon.

Doit-on jaire une laparotomie large ?

Les avis sont très partagés. Pour notre part, nous n’y manquons pas toutes les fois que l’état général le permet, on pourrait en agissant différemment ne pas dresser un exact bilan des lésions et s’exposer à des accidents secondaires : gangrènes et perforation d’une anse sphacélée, péritonite secondaire.

Ce n’est qu'exceptionnellement, chez les moribonds, que l’incision minima latérale droite, de préférence Jalaguier, et la fistulisation aveugle de la première anse venue puissent être pratiquées.

Il ne faut pas hésiter à faire une large incision de manière à avoir un jour très large, sans suivre pour cela Kocher, qui préconise l’éviscération complète par une incision partant du pubis, allant à l’appendice xyphoïde. Il la prétend moins choquante que le brassage inutile et vain des anses ; elle raccourcirait le temps opératoire en permettant une découverte plus facile et moins aléatoire du siège de l’occlusion et de sa nature. La distension des anses ne serait pas

à envisager puisqu'elle est supprimée par la fistule.