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Les fistules duodénales sont graves par la déchloruration qu’elles entraînent et la digestion de la peau.

Il faut donc curativement rechlorurer plus intensément ces malades, lutter contre la dénutrition par des gouttes à gouttes rectaux et hypodermiques de sérum glucosé avec des injections sous-cutanées d'insuline. Pratiquer enfin la succion des liquides, comme j'a fait, pendant des mois, avec succès, une de nos patientes, pour éviter l’irritation et la digestion de la plaie.

Hillier Baker recommande d’y adjoindre l’absorp-. tion, par la bouche, d’eau chlorurée à 2 %, un régime hydrocarboné, la protection de la peau par un liquide adhésif et la succion fréquente. I] aurait ainsi souvent observé des fermetures spontanées.

I injecte dans le trajet fistuleux de la pâte de Beck ; la sécrétion est ainsi suspendue pendant 6 à 7 heures et il recommence toutes.les six heures.

Pour lui, les fistules de l’iléon sont un peu moins graves.

G. Tschmarke, de Leipzig, pense que c’est là une opinion erronée et qu’elles aboutissent, comme les précédentes, à l’inanition et même à la mort. Le test du contrôle quotidien des urines serait illusoire.

Hillier Baker, pose au contact de la fistule une | compresse roulée reliée à lextérieur par le trajet

fistuleux, à une compresse enroulée par l’intermé-

SMIITS

diaire d’un lien de caoutchouc. La compresse est imbibée d'huile, le trajet fistuleux comblé avec de la pâte de Beck. Avantages : les liquides ne digèrent plus les parois, pas de dénutrition, pansement plus facile. Pour éviter la dénutrition, Hillier Barker conseille de recueillir le liquide fistuleux par aspiration et de le réinjecter dans le bout inférieur de l’iléon.

K. Fecher applique sur la fistule un coin de coton imbibé d'huile d'olive. Il le maintient par un pansement compressif de manière à isoler hermétiquement la fistule. Il laisse en place douze heures, de préférence deux à trois jours. L'huile ne se mélange pas aux sucs intestinaux. Il rapporte 13 cas de guérison, s’effectuant dans un délai de 12 à 50 jours ; 2 fistules duodénales — 5 du grêle — 5 cœcales et une colique. Dans les cas négatifs, la peau cesse d’être irritée et permet une tentative chirurgicale postérieure que l’état des lieux pouvait empêcher.

Mais souvent malgré tous ces procédés, la fistule

ne s’aveugle pas.

A quel moment tenter sa fermeture chirurgicale ?

Le transit s’est spontanément rétabli, soit que la continuité intestinale ait été restaurée lors de la première intervention, l’iléostomie ayant été complémentaire, soit que, sous sa seule influence, le transit

se soit spontanément rétabli, iléostomie primitive

MR ttes avec recherche négative de la cause ou iléostomie secondaire post-opératoire.

Dans ces deux derniers cas, M. Mocquot pense que la paralysie et les brides lâches ont additionné leur action pour arriver à l’occlusion. Les anses retombent sous le poids du liquide de rétention, se coudent ; ces coudures s’accentuent à mesure que leur contenu augmente et ces obstacles ne peuvent plus être franchis.

Schwartz le 15 juin 1927, à la Société de Chirurgie insistait «sur les guérisons spontanées des fistules « dues à la tendance naturelle qu’a tout organe mobile « de la cavité péritonéale de détacher ses adhérences ».

Au cours des interventions secondaires sur des foyers péritonitiques où l’on avait noté la présence d’agglutinations intestinales nombreuses, on est surpris de les trouver entièrement résorbés quand le foyer s’est éteint.

Sept fois nous avons eu le bonheur de voir la fistule se fermer spontanément à des dates variables, une fois le quatrième, les six autres entre le dix-septième et le trentième jour.

Il nous à semblé que c’étaient les moments les plus favorables du quatrième au trentième jour, la | suture précoce. Nous n’envisageons ici que les cas où le transit s’est rétabli.

Il va sans dire que cette date est extrêmement

PARIS

variable, suivant les cas et suivant l’indication de l’iléostomie.

En général, quand le transit se rétablit spontanément, c'est vers ces dates qu’il le fait. Le premier gaz apparaît à l’anus vers le troisième jour, bientôt suivi d’une selle spontanée qu’avaient déjà annoncée des épreintes.

Dans un cas, on a dû réintervenir 4 fois pour avoir un résultat positif durable. Dans un autre, la mort est survenue après tentative infructueuse, et pourtant nous avions fait un Wirtzel.

Il faut donc dans les cas où l’on est certain de la continuité du tractus intestinal se baser sur le rétablissement du transit normal.

S'il fallait être schématique, nous dirions que le mieux est le moment situé entre la fin de l'amélioration causale et le commencement du dépérissement.

Ce temps ne durerait pas plus de trois à quatre jours et serait situé pour G. Tschmarke, entre le quatrième et le huitième jour qui suivent l’établissement de la fistule. Il nous semble beaucoup trop absolu dans ses délais.

Pour les cas où la cause n’a pu être traïtée, et'où le transit ne se rétablit pas spontanément, dans les cas où l’on a été contraint à l’iléostomie en désespoir de cause, Lardennois donnait en 1928 à la Société Nationale de Chirurgie, une règle fort judicieuse, que

nous suivons.

DOMGTES

Après avoir rapporté une observation de Maisonnet, il disait : « Quand, chez l’homme, dans les jours qui « suivent l'établissement d’une fistule sur le grêle, on « a la notion qu'il ne passe ni matière ni gaz par l’anus « naturel, la fistule doit être considérée comme très « grave ; il y a un obstacle en-dessous d'elle et la « dénutrition du sujet ne peut manquer d’être rapide. « Il faut remédier sans retard, rechercher l’obstacle ».

Il cosciut à la limitation des indications de l’entérostomie.

Si l’on était tenté de sous-estimer les dangers de la fistulisation, il n’y aurait qu’à se rappeler l’intervention d’Aglave en 1907, à la Société Nationale de Chirurgie :

« Une fistule, établie sur la terminaison de l’intes- « tin grêle avec interruption de continuité au-des- « sous, entraîne la mort chez le chien en 8 à 10 jours « et chez le porc en 30 jours environ et cependant ces « animaux s’alimentent jusqu’au dernier jour ».

Pour éviter cette dénutrition, M. Mocquot est formel ; 11 proscrit l’entérostomie haute.

Que l’irritation de la peau, autre gros inconvénient, ne soit pas un obstacle à la tentative de fermeture.

Mais la fermeture est une intervention toujours grave en raison de la septicité du milieu et de la dénutrition.

Kantor pense qu’il y a intérêt à passer en zone

\ ZEVATNE

saine sans se préoccuper de la fistule, la détacher de la paroi, mettre deux pinces à coprostase et tantôt réséquer, puis faire une entéro-anastomose, tantôt enfouir la brèche faite au péritoine pariétal. Quant à la portion intra-pariétale, il la laisse fermer parseconde intention.

Nous préférons, pour notre part, la fermeture extra péritonéale, suture simple en deux plans, bien entendu quand le transit est rétabli. Elle nous donne d’excellents résultats.

Dans les cas où on avait été contraint à l’entérostomie minima, nous avons préféré la laparotomie médiane avec traitement de la cause. On traite la fistule par une entéro-anastomose. Signalons dans ces cas, nous avons eu une mort par péritonite secondaire, à la cure.

On a reproché à l’iléostomie des morts par péritonite et perforation au niveau d’un point de sphacèle de l’anse occluse ; mais, nous le répétons, elle ne doit pas être aveugle et la laparotomie doit être pratiquée toutes les fois que l’état général le permet.

L. Pichon a présenté, le 12 mars 1925, à la Société de Chirurgie de Lyon un cas de prolapsus du grêle étranglée dans l’orifice d’iléostomie, Santy l’a rapporté. On le retrouve dans le Lyon Chirurgical d’août 1925. L'auteur a été obligé de resséquer 25 cm. de grêle et de faire une entéro-anastomose termino-

terminale. La guérison s’en suivit.