DIAGNOSTIC POSITIF

Les modalités d'apparition du syndrome et son évolution le rangent dans le groupe des hémorragies digestives révélatrices. En face d'elles, si le toucher rectal est négatif, il est classique d’incriminer a priori, en raison de sa fréquence, une origine duodénalé. Les autres étiologies se discutent lorsque cette cause essentielle ne fait pas sa preuve et, bien souvent, restent la découverte fortuite d’un procédé d'investigation paraclinique.

L'accident singulier que nous envisageons n’échappe pas à la règle. Les signes abdominaux, s'ils existent, douleur de la fosse iliaque gauche, corde sigmoïdienne sensible ne permettent que des réserves prudentes. Très souvent, en effet, des lésions digestives hautes sont responsables à distance de manifestations coliques ou sigmoïdiennes susceplibles d’égarer le diagnostic. BoucnurT, BRoNsTEIN, J.-C. Roux y ont insisté en ce qui concerne l’ulcère du duodénum. L'absence de melœæna dans les jours qui suivent cette dramatique entérorragie de sang pur est pathognomonique de son origine intestinale basse. Mais si l'on ne prend soin de la contrôler soi-même, il peut être téméraire de se fier au récit du malade.

C'est donc grâce à certains examens complémentaires : à la recto-sigmoïdoscopie précoce, à l'explora-

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tion radiologique du colon — et grâce à eux seulement —— que l'on sera en mesure de reconnaître et d'affirmer le point de départ colique de l'hémorragie.

‘RECTOSIGMOIDOSCOPIE

11 serait souhaitable de pouvoir y recourir dans les heures qui suivent la dernière émission sanglante. Dans ces conditions de précocité, on peut, en effet, avoir la chance de saisir l'hémorragie à sa source. Ainsi, dans deux de nos observations, l'emploi hâtif du tube endoscopique nous a permis de voir saigner la muqueuse sigmoïdienne et de résoudre sur le champ le problème de localisation. (Obs. 1 et 2).

Plus tard, la rectosigmoïdoscopie n'a plus guère qu'une valeur d'ordre négatif en permettant d'éliminer une lésion rectale que le toucher aurait pu ne pas reconnaître.

La fatigue du malade et surtout la crainte, en le remuant, de provoquer une reprise du saignement sembleraient « a priori » condamner la mise en œuvre précoce d’un tel genre a examen. Cependant l’experience que nous avons prise près de M. le Docteur A. Cain nous a convaincu de son inocuité. Jamais, dans les divers cas d’entérorragies cryptogénétiques où son emploi était systématique, nous ne l’avons vu provoquer d'accidents. Aussi, une fois le shock disparu, pensons-nous qu'il y a intérêt à y recourir rapidement chaque fois qu'une entérorragie survient sans signes qui en précisent le point de départ.

Les constatations locales sont d’ailleurs habituellement malaisées : le segment ano-rectal est tapissé, comme par de la suie, d’un sang noirâtre et l’ampoule obstruée de caillots. Un petit lavement chaud, préalable à l'examen, est donc indiqué. Mais il faudra tou-

Jours déterger la muqueuse au tampon monté pour se convaincre de l'intégrité du rectum et du canal anal. Dans les cas favorables, en engageant alors doucement le tube dans l’anse sigmoïde, son aspect turgescent, violacé, le sang que pleure littéralement sa muqueuse imposeront le diagnostic du siège de l'hémorragie. Ailleurs, la progression du tube au-delà du rectumest arrètée par un spasme de l'anneau sigmoïdien. C’est un signe indirect d'une grande valeur (Obs. 15).

À mesure que l’on s'éloigne de la période même de l’'hémorragie, les ressources qu'offre l’endoscopie vont décroissant. 11 se peut aussi que le saignement naisse au-dessus du sigmoïde, dans un segment du colon inaccessible à l'exploration directe. C’est pourquoi l’examen radiologique en est le complément indispensable. Lui seul d’ailleurs peut révéler le trouble morphologique local qui, occasionnellement, préside à l’hémorragie.

EXAMEN RADIOLOGIQUE

Les renseignements qu'il faut attendre de cet examen ne lui confèrent aucun caractère d'urgence.

Les inconvénients, sinon les dangers, d'ordre général ou local auxquels trop de hâte pourrait exposer sont au contraire faciles à concevoir. On patientera donc Jusqu'à ce que le malade ail retrouvé un bon état général.

L'examen radiologique comprendra systématiquement deux temps : D'abord, l'exploration de l'estomac, du bulbe duodénal et de la traversée digestive après ingestion de bouillie barytée. Ses données sont d'ordre négatif, mais elles sont indispensables avant qu'il soit permis d’attacher quelque valeur aux symptômes tirés de l'examen des colons par lavement opaque. Ce dernier examen constitue 1e deuxième temps. Il doit être suffisamment éloigné du premier pour qu'il n°y

ait pas gêne en raison d’une stase de la substance de contraste ingérée.

Préalablement à ce temps essentiel, il convient d'évacuer le gros intestin. Des prises fractionnées d'huile de ricin, répétées pendant deux ou trois jours, sont très utiles, chaque fois que l’on soupçonne un encombrement. En tout cas, la veille de l'examen, au soir, le colon sera évacué à l’aide d’un grand lavement chaud ; le jour même, 3 ou 4 heures plus tôt, afin que tout résidu soit rejeté ou absorbé, on lonnet un deuxième lavement. |

Le décubitus dorsal est la position de choix pour observer et palper le cadre colique pendant la pénétralion du lavement qu'il est toujours intéressant de surveiller. Mais c’est, le malade en décubitus ventral et l’anse sismoïde ainsi bien déroulée, sans superposition de ses segments, qu'il faut prendre les clichés. Il est utile aussi de compléter l'examen par les techniques d'évacuation du Jlavement puis d’insufflation préconisées par Fiscuer. Enfin, chaque fois qu’un lavement de sulfate de baryum ne donne pas d'indication, il faut recourir aux méthodes récentes d'imprégnation des plis de la muqueuse par une solution floculante du type « umbrathor ».

Les renseignements recueillis par chaque temps de lexamen peuvent être schématisés de la façon suivante

D'une part, on ne découvre aucune lésion gastroduodénale et le repas opaque chemine normalement.

D'autre part, en opposition avec ces données et tirant de là tout leur intérêt, existent les signes d'une affection du gros intestin. Ils affectent plus spécialement la région sigmoïdienne qui apparaît ainsi comme particulièrement responsable. En l'absence de tout symptôme clinique attirant l'attention sur un segment différent, en l'absence de lésions ano-rectales et surtout