A. - PARTICULARITES SYMPTOMATIQUES DES FORMES COMMUNES

Au groupe des formes communes se rattachent les observations :

__ de variole confluente (Observation n° 1).

___ de variole cohérente avec confluence localisée (Observations NATDMI ANS) a

__ de variole cohérente (Observations n° 4, 6, 10, 13, 17, 27).

__ de variole atténuée, à laquelle on pourrait donner le nom de «varioloïde » au sens que donne Thompson à ce terme (Ubservations n° 30, 35, 36, 37, 40), avec un nombre minimum d'éléments autour de 2 ou 3 centaines.

Il y a dans ce groupe trois cas mortel (Observations n°° 1, 2, d).

L'unité de ce groupe provient surtout des caractères typiques de l’éruption.

a) Exanthème :

C’est surtout l'aspect de l’éruption qui nous a frappés le plus.

4° - L'élément variolique est dur, enchâssé dans le derme, d’une dureté «en grain de plomb» ou en «perle de verre» tout à fait particulière. Cette dureté caractéristique existe à tous les stades : papules, vésicules et vésico-pustules, croûtes — sauf dans les formes de varioloïde où elle est assez éphémère et ne dure que quelques

heures au stade de vésiculation.

C’est cette particularité qui a fait douter du diagnostic pour les cas des observations n° 35, 36, 37, 40, alors que le cas n° 37, le moins caractéristique de tous, a reçu une remarquable confirmation microscopique.

2° - Au stade de la vésiculation, la vésicule bien plus dure et tendue que celle de la varicelle n’apparaît pas comme posée sur la peau à la manière d’une goutte d’eau, mais garde un liseré rouge en relief qui lui forme un socle, et n’est en somme que le reste de la papule d’origine, et la traduction de l'hypertrophie épithéliale et de la rongestion de cette zone marginale.

3° - On entend, ou l’on voit trop souvent affirmer, que les nent. éruptifs sont d'âge identique. En fait, il nous. semble qu'il serait plus juste de dire.que ces éléments sont d'âge très voisins et jamais très différents. La vésiculation n’est jamais totale d'emblée : des éléments sont parfaitement vésiculeux alors que d’autres commencent leur vésiculation qui sera complète en même temps que les premières vésicules commenceront à s’ombiliquer.

4° - La rareté et la discrétion de Ia suppuration observées

durant l'épidémie de 1952 ne semblent pas être le fait de la maladie mais plutôt la conséquence de la thérapeutique générale et locale : les antibiotiques ont, en effet, prévenu cette suppuration, dans laquelle la surinfection joue certainement un grand rôle ; l'ouverture au vaccinostyle des vésicules, avec tamponnement au bleu de méthylène en solution aqueuse, pratiquée au moins dans les zones où le préjudice esthétique des cicatrices aurait été le plus flagrant, a joué aussi un grand rôle dans la prévention de l'infection.

9° - La localisation palmaire et plantaire des éléments assez souvent observée et l’évolution de ces éléments ainsi localisés, donnant l’aspect classique de paumes et de plantes «cloûtées », nous ont aussi paru très intéressantes.

6° - Les aspects caractéristiques de l’éruption au stade vésiculeux disparaissent dans les formes conîluentes et dans les zones de confluence de certaines formes cohérentes : pas de vésicules dures pourvues d’un socle papuleux, mais de larges zones à contours polycycliques où une pellicule dermique décollée, peu tendue, flotte sur une nappe de sérosité plus ou moins louche, donnant d’emblée un aspect flétri à l'élément éruptif. On ne peut mieux résumer cette description qu’en employant le terme de «peau de crapaud ».

7° - Chez deux malades ayant la peau colorée : — Observation n° 37.......... métis.

Observation ns Eee noir, l’aspect décrit par TeissiER sous le nom de variole blanche s’est montré de manière tout à fait caractéristique : aspect laiteux de la vésicule avec sa pellicule épidermique translucide, incolore, tranchant sur la peau pigmentée. : .

8° - L’œdème de la face très important dans un certain nombre de cas (Observations n°° 1, 2, 3, 4, 5, 10, 13, 17, 24, 27) peut être aussi considéré comme un des symptômes les plus frappants de la maladie. Il nous a semblé s'établir, surtout, au moment de la vésiculation avec des durées variables selon les cas. Son importance modifie les traits des malades à un point surprenant et les rend méconnaissables.

b) Enanthème :

L'’énanthème fait souvent figure d’élément mineur par rapport à l’exanthème. Cette dépréciation ne semble pas toujours méritée, car il comporte des aspects caractéristiques dont l'intérêt diagnostique est grand si l’on considère qu'il a précédé quelquefois l’exanthème.

Nous nous sommes déjà expliqué sur l'importance que lui donnent les faits épidémiologiques (Observations n°° 30, 41, 42).

Dans un certain nombre de cas, l’examen de la cavité buccopharyngée a été rendu difficile par le gonflement douloureux et les

ulcérations des lèvres, les fuliginosités recouvrant la muqueuse, et d’ailleurs au début de l'épidémie, l'attention a été surtout attirée par l’exanthème aux caractères si nouveaux et si insolites qui différencie la variole des autres maladies éruptives.

Cet énanthème comporte plusieurs éléments dont la coïncidence n'est pas constante, mais les formes envisagées en comportaient toujours un au moins, et assez souvent deux.

— rougeur diffuse de la muqueuse buccale atteignant gencives, langue, paroi interne des joues, paroi postérieure du pharynx, voûte palatine et voile, d’un rouge vermillon très vif (élément presque constant).

— papules analogues aux papules cutanées dans un seul cas (Observation n° 37).

—— vésicules fragiles de la taille d’une tête d’épingle à celle d’une perle de verre, avec sertissure muqueuse rouge rappelant les caractérisques de l’éruption cutanée, affectant presque électivement le voile du palais et en particulier la luette et les piliers antérieurs du voile.

— ulcérations d’allure aphtoïde, succédant rapidement aux vésicules, de distribution plus étendue et atteignant en plus, lèvres, langue et paroi interne des joues, tout comme si dans ces zones, les vésicules fragiles s'étaient rompues très rapidement avant même d’être constatées.

— pointillé purpurique vélo-palatin et palatin très fréquent, même en dehors de toute tendance hémorragique de l’exanthème.

Dans les formes graves, l’énanthème s'accompagne d’un œdème important de la muqueuse (Observations n° 1, 2, 3, 5, 10, 17, 24, 27) qui correspond, d’ailleurs, à l’œdème de la face.

D’autres muqueuses ont participé à cet énanthème, en particulier :

— la muqueuse nasale ;

— la conjonctive palpébrale, spécialement chez les enfants (Observations n°° 2, 3, 5, 10, 13, 17, 24, 27.35):

— avec œdème parfois très important (Observations n° 2, 3, 24, 27);

— avec ulcérations aphtoïdes à fond nécrotique jaunâtre, à bords rouges et surélevés (Observations n°° 13 et 27 notamment).

Certains signes observés peuvent être aussi rattachés à l’énanthème de muqueuses inaccessibles à la vue :

— raucité de la voix ; — toux et sifflements trachéo-bronchiques ; — dysphagie douloureuse ; — diarrhée.

B. - LES VARIOLES HEMORRAGIQUES

Les observations de variole hémorragique sont au nombre de TROIS (Observations n° 9, 22, 31) auxquelles il faut ajouter une observation difficile à classer, intermédiaire entre forme confluente et forme hémorragique proprement dite (Observation n° 32).

Ce groupe comporte un cas mortel (Observation n° 9).

L'élément commun aux trois varioles hémorragiques typiques est le rash, non seulement purpurique, mais véritablement astacoïde, avec purpura généralisé en allant du pourpre au violet foncé, conîluant en placard, se renforçant au niveau des plis, s’accompagnant de nappes ecchymotiques. F*

— dans un cas (Observation n° 22), il subit une évolution entière, qui aboutira au niveau des plantes et surtout des paumes à un aspect «clouté » typique ;

— dans un cas (Observation n° 31), les éléments papuleux ne sont nombreux qu’au niveau de la face où ils sont presque confluents ; de très rares d’entre eux arriveront jusqu’au stade vésiculeux. Les autres s’atténuent et s’effacent progressivement ;

— dans un dernier cas (Observation n° 9), l’évolution mortelle rapide est survenue avant la transformation vésiculeuse de l’éruption.

L'énanthème comprend constamment un piqueté purpurique palatin et velo-palatin.

Les hémorragies viscérales se manifestent à peu près exclusivement, sous forme de métrorragies d'importance très modérée. L’absence d'examen de fond d’œil est ici profondément regrettable. L’exploration des divers temps de l’hémostase n’a pas donné les résultats escomptés.

Le temps de coagulation se montre normal et le temps de saignement est variable : indéfini dans l’Observation n° 9, il est même très court dans l’Observation n° 22 et presque normal dans l’Observation n° 31.

Le signe du lacet est présent, sauf dans l’Observation n° 22. Il est d’ailleurs difficile de juger de son existence au milieu du rash hémorragique qui gène considérablement l'observation.

Par contre, un signe est constant dans les trois cas de variole hémorragique typique : c’est la fragilité des gros vaisseaux veineux qui éclatent littéralement à la ponction, ceci même en l’absence de signe du lacet. Non moins constante est son évolution sous l’influence de la thérapeutique. La première transfusion fait disparaître définitivement cette fragilité veineuse.

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En résumé, ce sont les caractères suivants

— Gravité du syndrome général,

— Discrétion de l’éruption spécitique,

— Constance du rash purpurique,

— Fragilité vasculaire, qui dominent l’ensemble des trois cas typiques de ce groupe. Il faut relever que ces trois malades sont du sexe féminin ; que leurs âges s’échelonnent de 42 à 60 ans, mais correspondent à un identique état physique de vieillissement assez prononcé.

Le quatrième cas, rangé dans cette catégorie, se manifeste d’une manière très curieuse (Observation n° 32).

Ce malade présente, au niveau de la. face et de la plus grande partie du cou, des éléments éruptifs à type de vésicules qui sont assez caractéristiques de variole, avec leur dureté, leur aspect enchâssé dans le derme, mais au niveau du reste du corps, dans des zones grossièrement symétriques (en épaulette, en ceinture et en caleçon) les vésicules sont plates, plissées (peau de crapaud) ; elles confluent par plaques. Les plaques phlycténoïdes ainsi formées par la réunion de 6 à 12 vésicules environ, reposent sur un socle papuleux, rouge foncé, franchement confluent et continu, formant de larges plaques à relief prononcé.

Le caractère hémorragique de la maladie est assez discret et est constitué par la nature ecchymotique du socle, la couleur légèrement rosée de l’exsudat contenu dans les vésicules ; en outre, il aurait été constaté à l'hôpital militaire Labadie, un purpura modéré, dont il ne reste plus de traces à l’hospitalisation à la Clinique Moderne.

On ne constate ici ni modification des temps de coagulation et de saignement, ni signe du lacet.

L’énanthème est majeur, comporte de nombreuses et importantes ulcérations, — buccales et labiales, — atteint les conjonctives oculaires, s'accompagne d’un œdème très important de la face.

Sans l'avis du Professeur BLANC, sans la description pars P.-J. Teissier, retrouvée dans le Nouveau Traité de Médecine de 1923, qui mentionne l'aspect corymbiforme de l’éruption dans certaines formes, la variole aurait été considérée comme douteuse et la possibilité d’un érythème polymorphe grave retenue.