Fournier, Revue de clinique et de thérapeutique, 18S

ptômes concomitants ou précurseurs de l'accès. Trois symptômes importants sont le cortège de presque toutes les tumeurs cérébrales : la céphalalgie localisée dans un point déterminé, les vomissements et les convulsions. A cette triade viennent s'ajouter les troubles oculaires et certaines paralysies. Enfin, dans les espaces intercalaires aux accès convulsifs, la plupart de ces symptômes : céphalalgie, vomissements, troubles oculaires et paralysies, persistent à un degré plus ou moins accusé ; tandis que nous savons que chez l'épileptique presque tout le cortège symptomatique qui accompagne l'accès disparait pour réapparaître au nouvel accès.

Je dois aborder maintenant le diagnostic différentiel de Vépilepsie partielle, hémiplégique ou jaclcsonnienne. Cette étude est d'autant plus intéressante que cette modalité d'affection est le trait d'union entre l'épilepsie générale, épilepsie névrose sine materia, et l'épilepsie due à une lésion encéphalique.

Tant que l'épilepsie reste limitée à un côté du corps, le diagnostic est facile, mais il n'en est pas toujours ainsi, et le plus souvent l'épilepsie, qui était d'abord limitée à un côté, passe bientôt à un autre côté, et quand le médecin n'assiste pas au début de l'accès il ne peut porter un diagnostic certain. Le doute s'emparera d'autant plus de notre esprit que nous savons que l'épilepsie générale névrose débute le plus souvent d'un côté pour passer ensuite de l'autre côté et devenir générale. Quoi

qu'il en soil, voici comment débute L'épilepsie partielle ou jacksonniene. Après des prodromes caractérisés par un malaise général ou par une aura dans un membre, le malade est pris de mouvements convulsifs, d'abord autour de la bouche, du nez, de l'œil, pour se propager ensuite au cou, au bras et au membre inférieur. La perte de connaissance n'est pas subite et le malade le plus souvent ne jette pas de cri. Quand la convulsion existe dans toute une moitié du corps il n'est pas rare de voir cette convulsion s'étendre à l'autre côté et se généraliser. A ce moment la perte de connaissance qui n'existait pas encore arrive aussitôt, et nous assistons à une attaque vulgaire (l'épilepsie avec ses trois stades. Mais si l'épilepsie reste partielle, elle peut rester localisée à la face, à un bras ou à une jambe, et dans ces cas l'intelligence peut rester intacte. Le malade assiste à son attaque. S'il perd connaissance et si l'épilepsie reste partielle, le malade reprend vite connaissance à la suite d'un stertor léger. Il n'y a pas d'hébétude prolongée et, dans ce cas, la déchéance intellectuelle peut faire défaut. L'incontinence des matières fécales fait le plus souvent défaut également.

Chez les enfants qui présentent de l'hémiplégie spasmodique infantile et que vous voyez ici dans le service, cette épilepsie partielle restant localisée au côté hémiplégique est très rare; le plus souvent vous constatez de l'épilepsie générale. Dans cette épilepsie partielle hémi-

plégique il n'est pas rare de voir des accès sériels et un état de mal. La température monte jusqu'à 41 et 42°. Tel est le cas de Rid

Los accès chez ces malades sont moins fréquents que chez les épilcptiques ordinaires et la déchéance intellectuelle arrive moins promptement. Cela tient au petit nombre des accès. Quand les vertiges et les accès deviennent nombreux la marche de la maladie est comme pour l'épilepsie vulgaire et même on peut considérer le malade comme étant un épileptique ordinaire. Du délire impulsif et des troubles intellectuels peuvent exister comme dans les cas ordinaires.

Quand les attaques parcellaires sont limitées à certains groupes de muscles sans perte de connaissance avec trouble de la sensibilité, ces attaques, si elles sont limitées à la face et au cou, peuvent être prises pour des tics de la face, et quand elles siègent à certains groupes des muscles des membres supérieurs ou inférieurs, on peut confondre ces mouvements avec des spasmes hystériques ou avec des mouvements choréif ormes. Une étude approfondie des autres appareils doit être faite et on doit rechercher avec soin les stigmates des hystériques. Cependant des spasmes plus ou moins arythmiques et irréguliers, des gesticulations incohérentes ne s'accompagnant jamais de morsure de langue ni de pâleur de la face, ni d'hébétude, sont des spasmes d'origine hystérique. Dans ces cas aussi on ne voit pas de cri initial,

mais au contraire des eris incohérents, des vociférations bruyantes et rappelant souvent l'aboiement ou le grognement du chien. En même temps que ces symptômes, on constate souvent des larmes ou des pleurs sans motifs et des émissions abondantes d'urine très claire. Chez les épileptiques ces secousses, ces spasmes sont isolés et ont lieu à des intervalles plus ou moins éloignés. Ils s'accompagnent fréquemment de vertiges avec pâleur de la face, et de légère hébétude. L'hypnotisme, dans ces cas, nous aidera aussi beaucoup dans notre diagnostic. En effet, la suggestion hypnotique fait disparaître les spasmes hystériques, tandis qu'elle est sans effet sur ceux d'origine épileptique.

La forme apoplectique, comateuse, de l'épilepsie est très difficile à diagnostiquer, non seulement de l'hystérie apoplectique, mais encore deYapoplexie cérébrale, si surtout vous n'assistez pas au mode de début de l'attaque et si vous n'avez aucun renseignement. Il y a même début brusque, même chute sans connaissance et môme résolution. Ce n'est que plus tard, quand le malade sortira de sa torpeur, que vous pourrez porter votre diagnostic. Dans l'hystérie apoplectique, bien décrite par Debove et Achard, il y a hémiplégie consécutive à l'attaque avec hémi-anesthésie. Cette hémiplégie et cette hémi-anesthésie peuvent guérir tout à coup sous l'influence d'agents œsthésiogènes et de moyens moraux ou sous l'influence de la suggestion hypnotique qui, dans

J. Voisin. •■'

la plupart des cas, n'agit que comme moyen moral.

Dans l'apoplexie cérébrale la résolution et le coma peuvent durer plus longtemps et, s'il y a hémiplégie, comme cela arrive à la suite d'une hémorragie cérébrale ou d'un ramollissement, celle-ci ne s'accompag-ne pas d'hémianesthésie et, au bout d'un certain temps, plusieurs semaines, vous pouvez constater de la contracture avec atrophie. La fièvre aussi se développe au moment de la période de réparation et de cicatrisation. Elle est due à de l'encéphalite.

A la suite de l'épilepsie comateuse vous pouvez voir aussi de la paralysie avec aphasie, comme dans les cas précédents, mais cette paralysie ne s'accompagne pas d'hémianesthésie et elle est de peu de durée, et il n'est pas rare de constater une morsure de la langue et une incontinence d'urine. Enfin, au bout de quelques jours, vous verrez se reproduire des vertiges ou des accès.

Quand on trouve dans la rue un malade étendu sans connaissance, on doit penser aux trois maladies que je viens d'énumérer, mais on doit aussi penser à Viwesse profonde, à l'insolation ou à un empoisonnement par les narcotiques. L'odeur de l'alcool que répand le malade nous met sur la voie du diagnostic, mais parfois cette odeur peut nous induire en erreur. L'alcool, en effet, peut bien dans certains cas être la cause efliciente de cet accès. Chez un épileptique avéré, nous avons

vu en parlant des causes de l'épilepsie quel rôle joue l'alcool chez nos malades les jours de sortie.

L' insolation et Y empoisonnement ne peuvent être diagnostiqués que par les commémoratifs. Un autre cas peut se présenter. On relève un malade sans connaissance, couvert de sang et d'ecchymoses, dans la résolution complète; du sang s'échappe par sa houche avec de la salive et on voit du sang sur le conduit auditif externe.

L'idée de fracture du crâne peut vous traverser l'esprit. Vous rechercherez alors avec soin l'état du pouls (il est lent dans la commotion cérébrale accompagnant la fracture du crâne), vous regarderez si ce sang sortant de la bouche provient du pharynx ou des fosses nasales, ou bien s'il ne provient pas plutôt d'une morsure de la langue. Enfin vous examinerez avec soin si le sang de l'oreille vient de l'intérieur de l'organe et non de la superficie. Dans la fracture du crâne le coma persiste longtemps, puis, au bout d'un certain temps, la fièvre s'allume et des symptômes de méningite se déclarent. Dans l'épilepsie, au contraire, le malade, après quelques heures de sommeil, revient à lui sans aucun souvenir de ce qui s'est passé et vous verrez les plaies de la face guérir avec une très grande rapidité. Dans tous ces cas il faut rechercher aussi avec soin l'état de la mémoire du malade, voir s'il y a perte du souvenir des faits qui se sont passés pendant l'accident.

Nous avons passé en revue les accès complets et incomplets. Voyons maintenant avec quoi on peut confondre le vertige épileptique.

La syncope ou lipothymie est caractérisée par la pâleur de la face, l'absence du pouls, la suspension de la respiration et des mouvements volontaires. Le malade se sent s'évanouir, il tombe à terre, mais il ne perd pas complètement connaissance. Il entend vaguement ce qui se passe autour de lui; des cloches bourdonnent dans ses oreilles et aussitôt qu'il est dans la position horizontale il revient à lui. Cet état syncopal existe dans certaines familles névropathiques, émotives, et se différencie du vertige épileptique par la persistance de connaissance.

Certains neurasthéniques et hystériques présentent aussi du vertige. Ils voient les objets tourner autour d'eux et sont forcés, pour ne pas tomber, de fermer les yeux. Le malade a parfaitement conscience de ce vertige. Il n'y a pas perte de connaissance consécutive à ce vertige.

Certains goutteux présentant des troubles gastriques ont aussi souvent des vertiges. Ils sont chancelants en marchant, ressemblent à des hommes ivres. Il leur semble que la terre va leur manquer et ils se sentent tourner. Dans ces cas il n'y a pas perte de connaissance non plus, et le médecin pour faire son diagnostic aura à examiner les voies digeslives, à les soigner et il

verra que sous l'influence d'un traitement approprié ces symptômes disparaîtront. Les gens de bureau, les gens de lettres sont fréquemment sujets à ce vertige. Il suffit de modifier l'hygiène pour le faire disparaître.

Le vertige de Ménière a son point de départ dans l'oreille. Les malades sont sourds d'une oreille. Ils entendent un bourdonnement particulier de l'oreille qu'ils comparent soit au bruit d'un ruisseau, d'une chute d'eau ou d'un son de cloche. Ils éprouvent en même temps une sensation de déplacement, de rotation ou de propulsion. La station debout est quelquefois impossible et le malade tombe à terre tout en conservant sa connaissance. Le traitement par le sulfate de quinine à haute dose le fait souvent disparaître.

Avant de porter le diagnostic : vertige épileptique, on doit rechercher si tout vertige n'est pas précédé de troubles visuels, de troubles auriculaires. On doit rechercher s'il n'existe pas des signes de lésions cérébelleuses, de scléroses en plaques ou A'ataxie locomotrice. Indépendamment des signes pathognomoniques de ces affections, il existe des vertiges qui pourraient en imposerai! premier abord pour un vertige épileptique; mais les signes inhérents à ces maladies mettront bientôt sur la voie du diagnostic, et d'un autre côté on doit se rappeler que tous ces vertiges ne s'accompagnent pas de perte de connaissance.

Il y a des hystériques qui ont des vertiges avec

absence, c'est-à-dire perte complète de connaissance. Pour faire le diagnostic différentiel, on s'appuie sur l'existence de stigmates concomitants d'hystérie.

\J automatisme ambulatoire avec perte complète du souvenir peut exister aussi chez les hystériques. En 1889, au congrès de médecine mentale, j'ai rapporté plusieurs exemples de ces fugues inconscientes chez les hystériques, j'ai montré que la fugue chez l'hystérique est bien mieux coordonnée que chez Fépileplique, et qu'elle est le résultat chez l'hystérique d'un véritable dédoublement de la personnalité. Le malade est en état second, dans un état somnambulique, et il exécute des actes qu'il avait l'habitude de faire avec une exactitude et une ponctualité étonnantes, comme s'il était dans l'état prime, c'est-à-dire à l'état normal. Pendant cette fugue le malade parle avec les personnes qui l'entourent sur le sujet qui le préoccupe, comme s'il était dans son état ordinaire, et il répond de même. Cette fugue survient brusquement, souvent à la suite de préoccupations ou de fatigues, et rien dans l'aspect extérieur du malade n'indique un changement dans sa personnalité. Sa tenue est irréprochable comme à l'état normal. Le malade revient à l'état normal, ou subitement, ou après un sommeil léthargique pendant lequel il entend ce qui se passe autour de lui, mais il ne peut parler. Une foiscomplHrment revenu à lui, le malade ne se rappelle rien. Une page du livre de son existence est complètement arra-

chée. Après cette fugue, le malade ne se sent pas brisé, courbaturé, et hébété comme l'épileptique. 11 faut dire que, pendant cette fugue, certains malades ont pris leur repas comme d'habitude, ont payé leur hôtel, ont vovagé, pris le chemin de fer, l'omnibus avec correspondance, etc., et se sont livrés à des travaux suivis, comme j'en ai rapporté des exemples en 1889. Je suis convaincu que les malades dont Legrand du Saulle a rapporté des exemples dans son livre sur les épileptiques ne sont autres que des hystéro-épileptiques. M. le professeur Raymond est porté à penser la même chose '. Ces fugues chez les hystériques sont eu tout semblables à un acte de somnambulisme chez ces malades et il suffit au médecin, pour savoir tout ce qui s'est passé pendant cet automatisme ambulatoire, de mettre le malade en état d'hypnose. Le malade alors nous raconte comment s'est produite sa fugue. Il nous dit qu'il a éprouvé au début une ébauche d'attaque, une suffocation et une strangulation et qu'il n'a plus eu, à partir de ce moment, qu'une idée : celle d'exécuter l'acte qu'il a exécuté. L'automatisme ambulatoire chez une de nos malades se terminait par un sommeil léthargique en tout semblable au sommeil qui terminait ses attaques d'hystérie. L'automatisme ambulatoire chez les épileptiques est bien différent de celui de l'hystérique. L'acte n'est pas