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aussi, lorsqu il est possible de les mettre en évidence, des signes de première importance.

5% fréquence des réactions dangereuses, dangereuses pour les tiers plus que pour le malade luimême, la brutalité inouïe déployée par les épileptiques dans l’accomplissement de leurs actes, linuiilité de ces actes, l'absence de cause qui puisse les expliquer, leur indépendance des circonstances extérieures et leur caractère impulsif représentent également des faits assez particuliers à F épilepsie mentale.

4 On a signalé aussi la fréquence de l'anxiété, de la douleur morale intense au cours des paroxysmes et, à l'opposé, l'indifférence et le cynisme dont font preuve ces sujets lorsqu’ on les met en présence de leurs délits ou de leurs crimes ; d’une façon générale, leur inconscience vis-à-vis de la oravité des conséquences de leurs crises.

5° Mais surtout, il est un fait assez général aux diverses manifestations épileptiques et sur lequel il convient d'insister en raison de sa grande iMmMportance : nous voulons parler de l'amnésie qui fait suite, dans la srande majorité des cas, aux paroxysmes de toutes natures, et des troubles de la conscience dont elle est fe reflet. Cette question, philosophes et médecins tour à tour l'ont envisagée sous ses divers aspects sans jamais parvenir à en proposer une explication définitive. Nous n'avons pas l'intention de donner un aperçu même succinct des diverses théories qui ont été émises la concernant. Nous voudrions seulement fixer de manière schématique ses diverses manifestations et tenter d'en fournir une

interprétation simple.

L'amnésie, chez les épileptiques, ne revêt pas toujours les mêmes caractères. Envisageons donc les principales éventualités possibles telles qu'on les observe en clinique.

L'oubli peut résulter d'un défaut de fixation des événements qui se sont déroulés pendant la période de crise : on a alors une amnésie antérograde ou de fixation ::c'est le cas le plus simple «il nya pas eu perception consciente des faits, donc leur réviviscence à l'état de souvenir ne peut être obtenue. Î! en résulte une amnésie Jacunaire définitive. Ou si les faits ont été conscients, leur souvenir n’a pas été fixé, même pour un très court instant et le résultat est le même.

Lorsque famnésie est rétrograde, les souvenirs ont bien été fixés, mais ils s'effacent au bout d’un certain temps (amnésie rétrograde de conservation), ou bien leur évocation demeure impossible, bien qu'ils: soient conservés par la mémoire (amnésie rétrograde d'évocation). Dans le premier cas, la perte du souvenir est, comme précédemment, irréparable ; dans le second, la faculté d’évocation peut être à un moment donné récupérée et tel fait ou telle période que l’on croyait oubliés est ramené à la mémoire. De tels faits sont rares dans l'épilepsie : pourtant MaxwELL, dans sa thèse, admet leur possibilité et cite des exemples particulièrement démonstratits : dans un cas où l’amnésie s’étendait non seulement à la période de délire épileptique mais aux six mois qui avaient précédé les accidents psychiques, une deuxième attaque délirante ramena à la mémoire du

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malade une partie des faits oubliés et la récupération mnésique se compléta au cours d'accès ultérieurs.

L'amnésie rétrograde est le plus souvent immédiate et embrasse toute la période de la crise, en général à l'exception de l'aura.

Elle peut être retardée : le malade conserve un certain temps le souvenir des événements qui se sont déroulés pendant son paroxysme, mais ce souvenir s'efface secondairement. Il faut, d'ailleurs, bien distinguer, dans les faits de cet ordre, les cas dans lesquels la mémoire des faits passés a réellement persisté après la fin de la crise de ceux dans lesquels la réviviscence primitive des souvenirs a été constatée avant que ne soit dissipé l'état crépusculaire.

Les limites de l’amnésie lacunaire sont variables : en général, elles coincident avec celles de la crise. Elles peuvent cependant les déborder et la lacune mnésique comprendre des faits postérieurs à l'accès ou plus souvent antérieurs à lui : dans ce cas, certains auteurs parlent d'« amnésie rétrograde ». Nous avons vu que ce terme doit avoir une signification plus générale. Au contraire, le souvenir d'une seule partie de la crise peut avoir disparu.

L'ecmnésie, très rare dans l’épilepsie, a pourtant été signalée dans un certain nombre de cas. Le malade a oublié tous les faits qui ont précédé sa crise pendant une période parfois très longue : il se produit alors un véritable « recul dans le passé » (Roues pr Fursac). recul qui peut atteindre plu-

sieurs années.

Enfin, l’amnésie peut faire défaut : l'épilepsie est

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dite alors consciente et mnésique (Ducosré). Tous les auteurs n'admettent point la réalité de tels faits que SAMT paraît avoir été le premier à signaler : certains pensent que l'on doit en rendre responsable un appoint hystérique : d’autres y voient des manifestations d'épilepsie Bravais-Jacksonnienne secondairement généralisée : d'autres, enfin, pensent que la période amnésique peut avoir été très courte et être passée inaperçue. L'épilepsie consciente mnésique est cependant admise d'une façon à peu près générale aujourd'hui. Elle paraît être le fait des manilestations les moins violentes du mal comitial. « Plus l'impulsion sera violente, brutale, incoordonnée, dit MAxWELL, plus l’'amnésie sera constante et probablement profonde. » Pour MarcHanp, le souvenir persiste surtout des crises les plus longues, les plus compliquées, de celles où les actes effectués nécessitent l’utilisation des souvenirs acquis. Cependant, on a cité des cas où des crises motrices vénéralisées | des plus typiques ne s’accompagnaient pas de perte de connaissance et restaient gravées par [a mémoire (LemoiNE). Souvent, d’ailleurs, la période troublée n'est pas entièrement remémorée : quelques détails, quelques images, parfois très imprécis, reviennent seuls à la mémoire : c'était le cas pour ce malade dont parle CHarcor et qui, ayant fait une fugue de deux jours entiers, se rappelait seulement avoir pris un repas dans un restaurant.

CLAUDE et BarUK ont signalé assez récemment un fait des plus intéressants qui vient éclairer la question d'un jour nouveau : des malades sujets à des absences rigoureusement amnésiques et traités pen-

dant un certain temps font des absences plus rares et dont ils gardent le souvenir : il s’agit là de ce que les auteurs ont appelé les « formes dégradées de l'épilepsie ».

Cet examen rapide des différentes formes d'amnésie rencontrées à l'occasion des paroxysmes comiItiaux suffit à montrer leur grande diversité. Il faut donc, pour les expliquer, une théorie assez souple pour s'adapter exactement à chaque cas. Précisons d'abord que conscience et souvenir ne sont pas liés l'un à l'autre de façon immuable : lorsqu'un fait a été oublié. il n'en résulte pas quil ait été inconscient. Lorsqu'une amnésie lacunaire porte sur une période déterminée, il ne s'ensuit pas forcément que le sujet ait été privé de conscience durant tout ce laps de temps.

Qu'est-ce, en effet, que la conscience ? C'est, dit LieBniz, le sentiment que nous avons que telle sensation est éprouvée par nous ; c'est, en d'autres termes, Ja notion simultanée de la réalité extérieure et de nous-mêmes : ceci suppose l'intégrité ou du moins la conservation suffisante des perceptions et le bénéfice de la notion du moi. Que les perceptions s opèrent, on n en saurait douter lorsqu'on voit un épileptique en crise soutenir une conversation ou accomplir des actes souvent assez complexes. Quant à la notion du moi, si l'on admet avec MaxweELL qu'elle « n'est probablement que la synthèse de toutes nos perceptions antérieures », « l'ensemble des souvenirs disponibles à un moment donné », on conçoit qu'elle puisse être souvent déficitaire et expliquer l'inconscience manileste de certains épileptiques : mais le

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lot de « souvenirs disponibles > semble être névessairement considérable lorsqu il s'agit de mener à bien l'exécution d'actes compliqués : « si ces actes sont. inconscients, écrit FÉRÉ, il faut avouer qu il s'agit d'une singulière inconscience. Lorsqu'un épileptique fait une fugue dite inconsciente, il est capa- : ble de se rendre dans une ville où il n’est jamais allé, en se conduisant de telle façon que personne ne le remarque. »

Et pourtant, il est hors de doute que des paroxysmes durant lesquels le sujet s'est montré parlaitement conscient peuvent être suivis d'amnésie. On en arrive, pour expliquer de tels faits, à des théories souvent curieuses mais souvent aussi assez obscures :

Pour FéRé, il se produit « xn véritable hiatus dans la continuité de l'identité biologique auquel correspond un hiatus dans la continuité de la conscience. »

AzAM, de son côté, distingue dans l'existence de l'épileptique à crises, une alternance de deux phases successives : la première n'est autre que l'état normal, ordinaire, ou condition première: Ja mémoire s'étend alors à tous les événements de [a vie normale. L'autre phase ou condition seconde est l'état épileptique : la mémoire s'étend à tous les événements de la condition première et de plus à ceux de la condition seconde.

Biner explique de telles amnésies par l'existence,

« chez certains épileptiques, d'une double vie PSy- .

chologique présentant les-mêmes caractères que dans [ hystérie ».

MaxwELL admet la théorie d'Azam que, pour

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notre part, nous n acceptons point. Mais il y ajoute une notion nouvelle : selon lui, Le fait essentiel réside dans la diminution et la faiblesse des liens d'association dans lesquels il voit « les éléments les plus importants de la synthèse des perceptions et de leur évocation ultérieure ».

Cette idée mérite que l’on s'y arrête. On sait, en effet, c'est là la loi de Rimor, qu un souvenir est d'autant mieux conservé par la mémoire quil est plus

-ancien et a contracté avec les autres souvenirs des liens d'association plus nombreux et plus solides. Il est d'autant mieux conservé aussi que le fait auquel il se rapporte a provoqué en nous une réaction affective plus intense.

Partant de ces données psychologiques, très généralement admises aujourd'hui, et les rapprochant des enseignements. de l'observation clinique, nous voudrions tenter de présenter ici une explication — qui nous est personnelle — des différentes modalités de l’amnésie épileptique.

Voyons, en effet, comment on peui comprendre les différents états qui se succèdent au cours d'une crise comitiale : le déclanchement du paroxysme réalise, dans la sphère psychique, un ébranlement ana- Jogue à celui que pourrait déclancher, par exemple, un traumatisme cranien : pendant un temps plus ou moins long, Ja conscience se trouve, sous l'action de cet ébranlement, complètement obnubilée : il n'y a plus , à ce moment, de perceptions sensibles ni d’acquisitions nouvelles. Si cet état se prolonge pendant toute la durée de la crise, l'activité du sujet demeure

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suspendue : le paroxysme est inconscient ; il sera nécessairement amnésique.

Si, au contraire, cette inertie psychique est seulement transitoire — et elle peut être aussi brève que l'on voudra, — le dernier fait conscient avant le déclanchement de la crise est séparé du premier fait conscient qui lui fait suite par un intervalle en quelque sorte déshabité : ces deux faits ne contractent entre eux aucun lien d'association. Selon toute probabilité, il se produit alors une première amnésie . portant sur les faits qui ont précédé la crise, amnésie d'autant plus étendue dans le temps que la pause intellectuelle aura été plus complète et plus durable. Ainsi s'explique la Mon ot qui marque le début de la période troublée : sujet était- il dans la rue, il oublie Ja raison pour mA ils y RON était-il sur le point de prendre son HS il n° y pense plus et se lève de table.

S'il était dans son état normal, il prendrait conscience de sa désorientation : il ferait effort sur luimême pour enchaîner ses idées et rappeler ses souvenirs. Mais l épileptique en crise n'est pas € dans son état normal : il s’abandonne aux tendances les plus automatiques de son être intellectuel. Les faits auxquels il assiste, où même auxquels il participe, ne provoquent pas chez lui d'état affectif durable : il les enregistre tant bien que mal dans sa mémoire, mais le ralentissement intellectuel est tel, chez lui, comme chez tous les confus, que les associations d'idées se forment au ralenti : les souvenirs de cette période troublée ne contractent avec ses autres connaissances que des liens d'association bien fragiles,

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Et voici qu'un nouvel ébranlement psychique survient. marquant Ja fin de la crise. À ne se produit une pause dans l’activité intellectuelle du malade, pause parfois plus longue que ja première. Entre le dernier fait conscient de la période de cerise et le premier fait conscient qui lui fait suite, se place un nouvel intervalle « déshabité >» : aucun lien ne rattache ces deux faits l’un à l’autre dans la mémoire du sujet. fl y a de nouveau une amnésie lacunaire, amnésie qui porte le plus souvent sur toute [a du:£e de Ja crise, comprenant tous les souvenirs qui s'étaient insuffisamment fixés dans la mémoire. Cette seconde lacune, généralement plus considérable que la première est souvent la seule dont le sujet prenne conscience. Cependant. si le premier vide de sa mémoire a été assez considérable. il devient apparent et ceci rend compte des cas où la durée de l'amnésie déborde la période de crise.

Lorsque la confusion mentale du paroxysme a été peu accentuée. les associations d'idées peuvent être assez actives pour établir entre les faits de cette période et les faits anciens des connexions suffisantes : c'est l'épilepsie mnésique.

Enfin, si l'ébranlement causé par la fin de la crise est minime ou inexistant, le sujet revient à son état normal en en conservant le souvenir, mais souvent, ce souvenir, mal fixé, disparaît au bout de quelque temps, comme s'elface de la mémoire un songe que le réveil n'avait pas dissipé.

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IL — Diagnostic.

On admet d’une façon générale qu'un diagnostic est d'autant plus facile, ou du moins d'autant plus réalisable, que l'affection en cause est mieux connue, mieux individualisée au point de vue de son étiologie, de son anatomie pathologique, de son mécanisme pathogénique. Nous n'avons pas à entrer ici dans des considérations théoriques qui dépasseraient . le cadre de notre étude : on trouvera dans les Fapports d'ABADIE, de PAGNIEZ et de Crouzon à la XI Réunion Neurologique Internationale de 1932 et dans ceux de LENNOX, d'ABADIE, de SPIEGEL, de Minkowski au II Congrès Neurologique International de 19535, une parfaite mise au point de ces questions théoriques en ce qui concerne l'épilepsie. Disons seulement que ces problèmes sont encore loin d'avoir reçu leurs solutions définitives : notre ignorance est grande de tout ce qui a trait aux origines profondes, aux causes effectives de la maladie.

Sans doute, sommes-nous plus à l'aise sur le terrain de la clinique, bien que persistent encore quelques incertitudes ; mais la clinique, malgré une base objective certaine, immuable, comporte toujours un élément subjectif. C'est ce qui rend difficile et peutêtre, jusqu à un certain point, illusoire, une étude théorique du diagnostic de l'épilepsie. ;

Pratiquement, le diagnostic de l'épilepsie mentale comporte la solution de deux problèmes :

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1° Etant donné un individu, reconnaître qu il est atteint d'épilepsie et plus spécialement d'épilepsie mentale.

[e) r . r e r 2° Etant donné un accident mental déterminé, reconnaître sa nature comitiale.

Pour reconnaître, chez un sujet donné, l'existence de la maladie épileptique, on dispose de quatre sources principales de renseignements :

L'anamnèse d'abord, qui doit être méthodiquement orientée dans plusieurs directions successives : l'hérédité peut jouer son rôle dans la genèse de la maladie : non tant l'hérédité similaire, d'ailleurs, que l'hérédo-syphilis ou l’hérédo-alcoolisme. Dans le passé du malade, surtout, on doit s'attacher à mettre en évidence d'une part les facteurs ayant pu jouer le rôle d'agents déterminants de l’épilepsie, et, d'autre part, les faits pouvant être interprétés comme des manifestations comitiales, soit motrices soit équivalentaires.

L'examen clinique, en second lieu, apporte, Jui aussi, les plus précieux éléments de diagnostic : il doit porter à la fois sur le psychisme et sur les différentes fonctions organiques ; il doit, dans tous les cas, être complet. Modifications du caractère, cicatrices de lésions traumatiques témoignant des chutes initiales, brûlures, traces de morsures de la langue, tremblement, instabilité du réflexe oculo-cardiaque, exagération des réflexes tendineux et affaiblissement des réflexes cutanés, autant de signes qui, pour n être pas spécifiques ni même constants, n'en ont pas moins une srande valeur lorsqu'on les trouve réunis.

Surtout, là encore, il faut s'attacher à rechercher une affection à laquelle on puisse faire porter la responsabilité de l'épilepsie 5 syphilis nerveuse, alcoolisme, tumeur cérébrale, maladie de Bayle. On peut entin chercher à provoquer une crise épileptique par l'une des épreuves imaginées à cet effet et dont la plus connue, {a plus efficace aussi, semble-t-il, esi l'épreuve de l'hyperpnée préconisée par CLAUDE.

Le laboratoire a été appelé au secours de la clinique : il apporte surtout les plus précieux renseignements dans le domaine étiologique : on a signalé, de plus, que le sang des épileptiques contient souvent un excès de cholestérine : au contraire, le taux du sucre et celui du calcium sont en général abaissés, surtout au voisinage des crises, cette époque étant, en outre, signalée par une alcalose sanguine. Il peut y avoir, souvent, de l’hyperglycorachie.et l'on a signalé des variations de pression du liquide céphalo-rachi- ‘ dien assez particulières à l'épilepsie.

L'observation prolongée, enfin, est un procédé de diagnostic dont la valeur est trop évidente pour qu'il soit besoin d'y insister : elle a souvent raison des simulateurs les plus habiles (VERVAECKE) et elle permet parfois au médecin d’être le témoin d’une crise épileptique qui vient fixer définitivement un diagnostic longtemps hésitant.

Mais qu'on ait établi ou non l'existence du mal comitial, une seconde question se pose : quil s'agisse d'un épisode mental ayant provoqué l'internement ou d'un acte anti-social tombant sous le coup de la loi, il faut en établir ou en réfuter la nature épileptique,

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Nous avons tenté, dans le précédent chapitre, de mettre en évidence les principales caractéristiques de l'acte pathologique épileptique, les modalités habituelles des équivalents comitiaux ; nous n'y reviendrons pas. Le problème à résoudre est évidemment différent selon qu'on a affaire à un accident mineur ou à une forme majeure : en pratique, ce sont cependant les mêmes accidents psychiques qu'il faut écarter pour assurer le diagnostic :

Les accidents dramatiques de l'alcoolisme subaigü peuvent d'autant mieux prêter à confusion que les épileptiques, très sensibles à l'alcool, peuvent déclancher un accident de nature comitiale à l'occasion d'un excès de boisson même insignifiant. L'importance du délire onirique de l'alcoolique, Son Caractère professionnel, les stygmates d'éthylisme doivent aider à trancher le diagnostic.

L'intoxication par le haschisch — Je « kif » des Nord-Africains — s'accompagne également d'épisodes confusionnels à grande agitation.

Certaines bouffées délirantes des dégénérés revêtent un caractère transitoire. Mais le fonds mental est pauvre, l'incohérence du délire plus accentuée, Îes impulsions moins brusques et moins irrésistibles.

Dans la manie aiguë, le délire de paroles l'emporte sur le délire d'action : la fuite désordonnée des idées n'a rien de commun avec la viscosité intellectuelle des épileptiques : l'orientation n'est pas troublée. Mais nous avons vu que certains cas de manie peuvent être de nature épileptique.

La paralysie générale au début s'accompagne par-

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fois de crises convulsives. Les impulsions, les fugues, par ailleurs, n y sont pas rares. Le caractère particulier de la démence paralytique n est pas toujours un signe différentiel suffisant.

Reste enfin l'hystérie, « cette srande simulatrice ». Nous aurons l'occasion de reparer des difficultés diagnostiques qu'elle soulève. Disons tout de suite que l'absence de tout signe objectif, le caractère théâtral des manifestations, la conservation du contact avec la réalité, perceptible dans tous les cas, nous ont paru être des signes de plus grande valeur que les classiques stygmates d'hystérie sur lesquels on s est fondé pendant si longtemps.

Il ne nous paraît pas utile de multiplier les exemples : tous les caractères distinctifs que lon peut donner, toutes les discriminations et toutes les nuances sur lesquelles on bâtit, théoriquement, le diagnostic, n'ont que la valeur d'un schéma. En pratique, toutes ces considérations cèdent le pas devant le bon sens clinique et l'éducation psychiâtrique du praticien.