OBSERVATION DÉS DOCTENRS. BERGERET ET CAROL

Malade n° ue — : Monsieur Ce Ictère par rétention sur terrain hotline

Cet homme de 64 ans a été adressé au Docteur BER- GERET avec le diagnostic probable de cancer de l’ampoule de Vater. Il est entré le 20 novembre 1940 dans le service alors que son ictère avait débuté le 29 octobre très insidieusement avec asthénie fatigabilité sans fièvre ni vomissement.

Le diagnostic de cancer de l’ampoule de Vater avait été soupçonné parce que ce malade avait un énorme foie de stase, un tubage duodénal avait montré la présence du sang, une grande diminution des ferments pancréatiques et une absence a peu près complète de bile. A noter

qu’il n’y avait pas de vésicule augmentée de volume.

Or le 19 novembre alors qu’il n’avait jamais eu aupsaravant aucune douleur, survient une crise douloureuse

très violente sans localisation précise avec nausées vo-

missements.

ce de

10 jours après, alors que la température était normale jusqu” à ce moment, survient un grand accès fébrile du type angiocholitique. A I ‘intervention le 6 décembre 1940, simple cholécystostomie sous anesthésie locale, le doc- :

teur BERGERET trouve une vésicule un peu distendue à

parois peu altérées, le foie est très modifié et paraît cirrhotique et bilieux. La biopsie montre une sclérose mutilant le lobule qui vraiment peut faire croire à une lésion essentiellement hépatique, mais il faut dire qu’on a l’impression qu’il y a une telle fibrose capsulaire et sous capsulaire que les lésions hépatiques corticales rie; permettent pas de juger de celles de la profondeur.

En réalité, jusqu'ici l’histoire clinique, l’intervention, les biopsies, et les examens para cliniques sur lesquels nous reviendrons n’avaient pas permis de faire un diagnostic précis. Celui-ci est donné par l’angiocholographie qui montre une vésicule normale, un cystique non dilaté mais une énorme distension du canal hépatique et de ses deux rameaux d’origine au-dessus d’un obstacle incomplètement sténosant.

A la suite de la cholécystostomie, le malade déjaunit, bien que l’écoulement biliaire externe soit peu important, en réalité l’opération a réalisé indirectement un déblocage de l’obstruction de la voie principale.

Urée normale. — Réaction de Meyer positive dans selles.

Anémie, leucocytose 12,400, polynucléose 75 %.

Le taux de prothrombine est de 60 %.

Résultat de l’épreuve galactose benzoate avant l’intervention, en plein ictère le 1°" décembre 1940.

Volume Concentrations Quantités Galactose urinaire en ac. benzoïque éliminées p. 1.000 p. 1.000 gr.

1 H. 140 cc. 4,07 5 70:57 3,87 2» TD DA OLD 113 3 > Pas d'émission d'urine 4 » 60 17,8 07% 4,36 6 » 120 7,5 0,90 1,88 8 > 100 3,2 0,32 0 12 » 330 0 0 3,57

L’élimination totale est peu inférieure à la normale, l’élimination dans les 2 premières heures est de 1 gr. 28, tout cela est en faveur de l’ictère par rétention et contre l’ictère par hépatite qui donnerait une élimination totale très diminuée.

Ainsi l’épreuve ne montre qu’un trouble hépatique léger.

Malgré la sclérose hépatique sous capsulaire dont témoigne la biopsie et la distension des voies biliaires extra-hépatiques qui devait sans doute se compliquer d’une façon latente depuis des mois voire des années, l’épreuve au galactose benzoate plaidait avec raison contre l'impression du chirurgien pour un diagnostic de cholos-

tase mécanique qu’est venue confirmer l’angiocholographie.

La deuxième épreuve effectuée le 21 décembre 1940

après ; disparition de l’ictère constate que de lé éger trouble ; se : “hépatique s’est amendé rapidement après drainage vési- RS

culaire, le retour à la normale eut été beaucoup plus tar-

AS. dif dans un RCE par hépatite.

p. 1.000 gts:

De 2H: 130-cc nr? 408 20,58 is 4 » 550 Re ep EC 6» 180 5,91 | 1,06 x 8 » 2920 20 0 4,08

Volume Concentrations Quantités | urinaire en ac. benzoïque éliminées …

Galactose D. 1.000 AE

Une deuxième intervention pratiquée deux jours après

a montré que l’obstacle était constitué par une métastase

néoplasique.

6°) ICTERES PAR HEPATIFES DIVERSES

Malade n° 1. — Mme K... Hépatite Ictérigène chez une Cardiaque. l Cholécystomie —— Biopsie hépatique — (Observation

Ÿ des Docteurs BERGERET CAROLI.

Cette malade a été opérée deux mois après le début

d’un ictère très foncé parce que le diagnostic de lithiase

cholédocienne ne pouvait pas être complètement écarté.

En effet, à 45 ans, après 4 grossesses, elle présentait

“dans ses antécédents la OU dec crampes épigastriques ho

| noetiirncs répétées ressemblant à des crises vésiculaires.

L'ictère avait été précédé d’une période fébrile étiquetée

grippe sans qu al y ait eu toutefois de crises douloureuses. FN +

Alors que fon ne pouvait nier en Satin de splé-

. . nomégalie, on notait une hépatomégalie considérable de TER cholostase, débordant les fausses côtes de trois travers de doigts, la région vésiculaire était/ particulièrement sen-

Re sible. La température depuis le début de l’ictère n’était:

jamais normale et on notait parfois des petites élé-

vations thermiques pouvant en imposer pour des accès Ru. bilio septiques. La lésion cardiaque d’après l'examen du S5e 22 PTOL. AUBERTIN $e résume à une arythmie complète par fi- k brillation sans insuffisance cardiaque avec une tension basse 10,5-6 ne contrindiquant pas l’opération; le tubage PAS ? duodénal n’a pu être pratiqué avec succès. La numération globulaire montrait une légère leucocytose avec poly- “ nucléose. Une épreuve de galactosurie faite le 19 novembre plaidait en faveur d’une hépatite. Le dosage de prothrombine fait par le Docteur MONNIER donnait un temps de Quick normal et un taux de prothrombine voisin de 100 %. Bien qu’à la suite de cet examen le diagnostic d’hépatite ictérigène. devint plus que probable, on fait une cholécystostomie sous anesthésie locale avec un maximum de prudence. Cette opération est bien supportée mais on découvre qu’il y a déjà de l’ascite dans la cavité abdominale: la biopsie hépatique révèle une ailtération profonde de la structure lobulaire avec des foyers im- portants de nécrose cellulaire surchargés de bile. Con-

trairement à ce qu’on observe dans beaucoup de cas d’hé-

ee jours suivants, a ‘quantité de bile excrétée . L : sonde, bile épaisse le premier jour, plus fluide fe lende. main, reste très faible (20 à 30 cc Je Mais surtout, 10. à 15 jours après l'opération, le ballonnement nd

augmente avec un œdème considérable des membrés #

inférieurs. D'ailleurs l” apparition d'ædème a pu être prévue par le dosage des albumines du sang qui montre une forte hypoprotéinémie à 50 AIRES avec hyposérinémie. RE | Le traitement appliqué consiste alors en des injections intra-veineuses de neptal qui donnent chaque fois une abondante diurèse et, fait notable, une excrétion de

bile très augmentée par la sonde.

Chez cette malade ont été pratiquées deux épreuves au galactose benzoate la première le 4 décembre 1940 après opération et avant l'apparition d’œdème, la deu-. xième en plein anasarque.

1°) Galactosurie du 19 novembre 1940 avant l’inter-

vention. an Volume Concentrations Quantités urinaire en ac. benzoïque éliminées p. 1.000 gr.

2 H. 40 cc. 12,6 0,56 SD O4 US 35,8 1,93 AS 26 23 0,045 OPEL traces

2°) Epreuve au galactose benzoate le 4 décembre 1940. Après l'intervention et avant l’œdème.