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le plus communément à la suite des accès violents de névralgie sus-orbitaire.

Lorsque l'æœdème de la peau consécutif à celui du tissu cellulaire lâche se prolonge pendant un certain temps, le derme s'épaissit de plus en plus. Tous les auteurs ont noté cette hypertrophie dans la peau des membres inférieurs des malades atteints depuis longtemps d'œdèmes des jambes entretenus pendant des mois ou même des années par une affection cardiaque ancienne, une cirrhose du foie, ou développés dans certaines cachexies. Les modifications microscopiques qui surviennent dans la peau ainsi hypertrophiée sont connues de tous les médecins. C’est autour des malléoles, sur la face dorsale du pied, sur les parties latérales du ventre et au-dessus du pénil que siége de préférence l’induration. Cette dernière intéresse à la fois la peau et le tissu adipeux sous-cutané, qui prend toujours dans ce cas un développement assez considérable. L’œdème dur de la peau est dès lors constitué. Il devient difficile de déprimer le tégument, qui ne reçoit plus l'empreinte du doigt comme une cire molle, mais qui donne lieu à une sensation de résistance élastique. En même temps la surface de la peau, de lisse et polie qu’elle était, devient rugueuse, les orifices pileux s’écartent et s’élargissent, leur fond présente une coloration violacée ou brunâtre, et il en résulte un piqueté régulier sur la peau. Lorsqu'on essaye de faire un pli en serrant entre l’index et le pouce une certaine épaisseur des téguments, on produit, en ramenant la sérosité sous l’épiderme, des sortes de petits îlots blancs compris entre les dépressions pileuses, de telle sorte que la peau prend l'aspect d’une surface chagrinée à gros grains.

Si l’on vient à faire une coupe de la peau au niveau des points où se montre cette sorte d’œdème hypertrophique, on constate que le derme est considérablement épaissi. Il peut mesurer un demi-centimètre, un centimètre et même plus. Le pannicule adipeux est encore plus épais; dans quelques cas, il atteint cinq et même huit centimètres; il forme une masse solide qui fait corps avec la peau et qui se coupe nettement avec elle. Quand on laisse un lambeau de la peau excisée revenir sur lui-même, il ne diminue plus considérablement de volume comme dans l’œdème aigu, mais quand la rétractilité

du derme a chassé une certaine quântité de sérosité, on constate que la peau est encore très-épaissie.

Sur la peau ainsi modifiée, on obtient avec une remarquable facilite l'injection de tout le réseau lymphatique à l’aide du procédé qui a été décrit plus haut. L’injection pénètre à la fois dans les vaisseaux blancs et dans les soulèvements irréguliers du derme semblable aux vergetures, qu'on observe si souvent dans ces cas sur la peau de l'abdomen. Quand on pratique des coupes, on reconnait que les lacunes lymphatiques présentent des dimensions considérables, de telle sorte que le derme est comme percé de larges trous béants. Mais cette dilatation exagérée des lymphatiques ne donne pas une expli-

cation satisfaisante de l'hyper irophie de la peau et de l'épais sissement accompagné de rigidité qu'on observe dans le pannicule adipeux.

La cause de l'hypertrophie paraît consister pour le derme dans une inflammation chronique et subaigué de la peau. Nonseulement on constate, en effet, qu’une grande quantité de globules blanes s’est répandue dans les mailles du chorion et le long des vaisseaux sanguins, mais encore que de nombreux ilots de tissu embryonnaire se sont formés sur divers points, et que dans les parties profondes il existe une véritable prolifération du tissu conjonctif. De cette manière, l’épaississement de la peau s'explique de lui-même, car on sait que l'hyperplasie des tissus est le résultat ordinaire de leurs inflammations chroniques.

L'épaississement, l'induralion, la rigidité particulière acquise par le tissu adipeux dans l'œdème cutané chronique, semblent reconnaitre une cause très-peu différente. Sur un grand nombre de poinis les vésicules adipeuses sont revenues à l'état embryonnaire absolument comme dans l’érysipèle. On voit alors de larges travées de tissu embryonnaire séparer les vésicules, et les cellules propres de ces dernières se multiplier dans l'intervalle compris entre la membrane anhiste et le globe graisseux central. On détermine des modifications tout à fait analogues quand on irrite expérimentalement le tissu adipeux, qui devient rigide el dur en même temps qu'il prolifère.

L'inflammalion chronique qui vient d'être décrite est peu

différente de l’induration inflammatoire consécutive au phlegmon. Cependant, quand elle est encore peu ancienne, on ne remarque pas de modifications très-considérables dans la substance fondamentale du tissu conjonctif. Les faisceaux de ce dernier ne montrent pas la transformation colloïde indiquée par Rindfleisch, et les cellules embryonnaires agminées en îlots ne subissent pas la dégénérescence granulograisseuse, c'est-à-dire ne deviennent pas du pus véritable. Cependant, dans certaines formes d’œdème cachectique, le liquide qui distend les mailles du derme se rapproche beaucoup des exsudats inflammatoires, en ce qu’il donne lieu à la production d’un réticulum fibrineux dans lequel sont retenus les éléments embryonnaires. Cette forme, qui semble intermédiaire à l'œdème chronique simple de la peau et à l'œdème lymphatique proprement dit qui accompagne souvent l'éléphantiasis vraie, donne aussi lieu à une hypertrophie cutanée considérable. Je l’ai étudiée surtout dans la peau du bras d’une malade de M. Charcot, atteinte de carcinome de la mamelle avec œdème chronique considérable de la peau de tout le membre supérieur. Il y avait à la fois dans le derme des dilatations des capillaires lymphatiques, une grande quantité de globules blancs agglomérés ou disséminés, des îlots de prolifération autour des glandes sudoripares, et des bulbes pileux, ou isolés dans la peau. L’exsudat avait donné naissance à un réticulum fibrineux analogue à celui de l’œdème inflammatoire.

Parmi les formes de l’œdème chronique de la peau, l'une des plus curieuses et des moins connues est sans contredit celle que M. Virchow a décrite sous le nom de leucophlegmasie, et que M. Rindfleisch désigne sous celui de pachydermie lymphangiectasique. Elle me paraît n'être autre chose qu'un cas particulier de l’œdème cutané, car je l’ai vue succéder ! à un œdème prolongé et généralisé consécutif à une maladie du cœur. Elle ne diffère des autres qu'au point de vue des altérations considérables présentées par le système Iymphatique; non-seulement dans ce cas, ily a une dermite chronique

4 J. Renaut, Obs. pour servir à l'histoire de l'éléphantiasis et des œdèmes lymphatiques, Archives de Physiol., 1872,

hypertrophique, mais encore une stase de la lymphe ei une dilatation de ses canaux vecteurs jusque dans les ganglions lymphatiques de la racine des membres, et même dans les ganglions peri-aortiques. Les glandes elles-mêmes sont transformées en tissu fibreux, et, bien que devenues énormes, elles ne peuvent plus fonctionner. Le cours de la lymphe est gêné à leur niveau, quoique les vaisseaux afférents et efférents aient subi des dilatations considérables; aussi les lymphatiques correspondants se dessinent-ils dans la peau comme des cordons noueux: ;

Il est naturel de penser que l'obstacle au cours de. la lymphe au niveau des glandes devenues fibreuses est la cause de l’œdème lymphatique, tout à fait de la même manière que l’augmentation de la pression dans les veines est la cause de l’œdème séreux. Quant à l'hypothèse formulée par Rindfleisch, à savoir que l'obstacle au cours de la lymphe résulierait, dans la pachydermie lymphangiectasique, uniquement de « l’hyperplasie et de la néoplasie des museles lisses de la peau *, » elle ne saurait être soutenue, puisqu'on trouve des dilatations lymphatiques et de la lymphe épanchée dans le tissu conjonctif du derme, dans le cas où les museles lisses de la peau n’ont subi aucune trace d’hyperplasie.

Il serait difficile de dire exactement pourquoi, dans certain cas, lorsqu'un œdème de la peau se prolonge, l'inflammation chronique des ganglions, aboutissant à une véritable cirrhose, se montre sur certains points, et même semble se généraliser, tandis que dans d’autres cas tout se borne à une simple dermite hypertrophique. Mais on comprend que dans cette dernière forme l'œdème lymphatique ait une grande tendance à se produire, à moins que la dilatation des lymphatiques ne se fasse avec une force d'expansion. suffisante pour triompher de la résistance des ganglions devenus fibreux, en les dilatant eux-mêmes. C'est peut-être pour cela que, dans l'observation siremarquable de M. Trélat ?, le sujet affecté de varices lymphathiques se prolongeant jusqu'au canal thoracique n'avait dans l'aine aucun ganglion. I] n'y

1 Rindfloisch, loc. cit., p. 287.

2 U. Trélat, Observation de varices lymphatiques, Bulletin de la Société de chirurgie, 1864, p. 306.

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avait pas non plus de pachydermie lymphangiectasique dans la peau des membres ; mais cette observalion paraît la seule: dans laquelle l’œdème éléphantiaque: de la peau n’ait pas été noté. Dans les trois autres cas analogues observés à la Réunion par M. Petit, et que M. Trélat a fait connaître, les membres inférieurs et, dans un cas, le scrotum étaient éléphantiasiques, en même temps qu'il existait des dilatations lymphatiques énormes dans le pli de l’aine.

En résumé, dans l’œdème de la peau devenu chronique, il se produit une inflammation hypertrophique du derme, qui aboutit à une forme particulière d’éléphantiasis. La dilatation des capillaires lymphatiques est constante ; elle gagne parfois les gros troncs et les vaisseaux afférents des glandes lymphatiques. Ces dernières peuvent elles-mêmes s’enflammer chroniquement et se transformer en tissu fibreux. De cette cirrhose résulte un obstacle au cours de la Iymphe, qui stagne dans les vaisseaux dilatés, puis dans les mailles du tissu conjonctif, d’où la production d’un œdème et de varices lymphaliques dans la peau.

L'inflammation chronique du tissu adipeux constitue la variété d’æœdème dur que l’on observe dans ces cas au niveau du derme hypertrophié et des glandes lymphathiques devenues fibreuses. L'augmentation de l'épaisseur du tissu adipeux sous-cutané. est due à son inflammation hyperplasique.

Les conclusions qui précèdent sont basées sur l'étude et le rapprochement de faits nombreux. J’ai cherché, en les groupant, à donner une idée des rapports qui unissent les œdèmes chroniques de la peau aux hypertrophies éléphantiasiques de cette membrane ; on voit assez clairement que ces dernières succèdent à peu près régulièrement à l'œdème de la peau longtemps prolongé.

La forme d’hypertrophie le plus communément observée dans ces cas paraît se rapporter au type éléphantiasique décrit par M. Virchow sous le nom d’éléphantiasis lævis seu glabra ; mais la forme verruqueuse (elephantiasis papillaris seu verrucosa) peut également s’observer à la suite des ædèmes prolongés, ceux qui accompagnent une maladie de cœur, par exemple. Dans ces cas, outre les lésions ordinaires de l'œdème

chronique, on voit se développer d'énormes papilles formées de tissu embryonnaire ou de tissu muqueux; en même temps un nombre considérable de jeunes vaisseaux se forment dans la peau réduite, pour ainsi dire, à une masse de tissu embryonnaire. C’est cette forme, connue à Paris sous le nom de lichen hypertrophique, que M. Van Lair a décrite dans son travail sous le titre d'Éléphantiasis des Arabes ; dans ce cas, l'irritation amenée par la prolongation de l’œdème a donné lieu à la production d’un véritable papillôme de la peau. Ce résultat n’a d’ailleurs rien de spécial et peut être amené par toute espèce d'irritation chronique et superficielle siégeant à la surface du tégument. ;

Ici une question se présente. Les formes éléphantiasiques de l'ædème sont-elles des degrés atténués de l’hypertrophie éléphantiasique véritable de la peau, qu’on observe dans les pays chauds consécutivement aux érysipèles et aux lymphangites répétées? Dans les deux affections hypertrophiques, les lésions fondamentales sont-elles les mêmes, ou sont-elles plus ou moins différentes ?

Quand on consulte les divers auteurs qui ont étudié l’éléphantiasis exotique, on est frappé de les voir donner des descriptions tout à fait différentes des lésions anatomiques propres à cette affection. Tandis que Virchow admet qu'il existe toujours une prolifération plus ou moins active dans le dermeépaissi, Rindfleisch déclare explicitement que dans ses recherches il n’a jamais pu découvrir aucune trace de tissu embryonnaire ; pour ce dernier auteur, l'hypertrophie du tissu fibreux de la peau aurait pour cause un épaississement et un allongement des fibres conjonctives qui laissent entre elles une foule de lacunes contenant de la lymphe coagulable, et au milieu desquelles les vaisseaux sanguins et lymphatiques sont dilatés, ressemblant, dans le tissu dense du derme, « aux galeries creusées par un taret dans du vieux boist. » Cette description répond exactement à la forme verruqueuse ; c’est aussi celle que M. Van Lair a étudiée, mais elle ne convient nullement à l'éléphantiasis non verruqueuse et glabre, qui est de toutes la plus commune dans les pays chauds.

IMPOCRCIT D Sat

Je ne saurais songer un seul instant à reprendre complétement l'anatomie pathologique de l'éléphantiasis exotique, dont on a très-rarement l’occasion d'étudier les lésions cutanées. Au point de vue de la description générale, les belles leçons de M. Virchow restent encore la meilleure monographie qui existe sur ce sujet. Je ferai seulement remarquer que, de même que dans l’œdème de la peau suivi d’hypertrophie, on remarque dans l’éléphantiasis exotique des lésions considérables du système lymphatique, consistant également dans des dilatations capillaires. Depuis ces six dernières années, j'ai eu l’occasion de constater deux fois ces lésions : une première sur des préparations faites par M. Ranvier et provenant d'un éléphantiasis du prépuce atteignant des proportions considérables, opéré avec succès par M. Voillemier ; la seéonde sur un éléphantiasis exotique du scrotum.

Dans le cas de M. Ranvier, toute la masse du derme hyper-. trophié était constituée par du tissu embryonnaire. Dans le cas que j'ai étudié moi-même, la peau était transformée en tissu fibreux très-dense au milieu duquel étaient développées un nombre prodigieux de fibres musculaires lisses. Mais sur certains points on rencontrait des îlots de tissu embryonnaire, dont la présence pouvait faire supposer un travail inflammatoire précédent. Les capillaires lymphatiques se montraient .sous forme de larges espaces sinueux garnis d’endothélium caractéristique.

La similitude des lésions ultimes de l’æœdème chronique de la peau, et des lésions multiples qu’on trouve dans l’éléphantiasis exotique, lésions qui toutes peuvent se rapporter à un stade plus ou moins avancé d’une inflammation chronique, puisqu'on trouve tantôt du tissu embryonnaire pur (Ranvier), tantôt du tissu conjonctif en prolifération (Virchow), tantôt enfin des produits communs d’irritation hyperplasique (productions papillaires muscles, lisses, etc.), cette similitude, dis-je, tend à faire considérer, avec Rindfleisch, l’éléphansiasis comme une inflammation chronique de la peau. Les rapports de cette maladie avec l’érysipèle ont été assez nettement con.

1 La pièce a été déposée au musée de l'hôpital Saint-Louis. Voy. Cornil et Ranvier, Manuel cité, t. I, p. 250, fig. 130.

statés par tous les auteurs, pour qu’il soit utile d’insister ici sur ce point; mais on conçoit que l’inflammation cutanée érysipélateuse, passant à l'état chronique dans le derme, y détermine des effets analogues à ceux produits par l’œdème prolongé, que les glandes lymphatiques qui reçoivent directement la lymphe des parties enflammées s’engorgent, se maintiennent irritées tant que persiste la cause de cette irritatation, et devenant, en fin de compte, des masses de tissu cicatriciel rétractile oblitèrent les voies de la lymphe et produisent la pachydermie œdémateuse télangiectasique.

Dans cet ordre d'idées, il est facile de se rendre compte de l'étiologie commune des hypertrophies éléphantiasiquès tonsécutives à l’érysipèle devenu chronique et à l’œdème prolongé de la peau. L’érysipèle et l’œdème chroniques étant deux processus très-voisins, en ce qu’ils amènent dans la peau des dermites dont les tendances principales sont l’hyperplasie des éléments normaux du chorion et cette sorte de Iÿmphangite chronique qui aboutit à la dilatation considérable des capillaires, il est naturel que l’œdème, comme l'érysipèle, devienne une cause efficace du développement des éléphantiasis ‘