SECONDE PARTIE

CaapitTRe III. — Rapports de l’érysipèle avec les œdèmes de la peau.

ê Ier.

L'étude anatomique des lésions produites dans la peau par l’érysipèle et par l'œdème, conduit naturellement à rapprocher ces deux affections. Le rôle prépondérant dela dermite, la part considérable prise par le système lymphatique dans les deux évolutions morbides établit entre elles de grandes analogies, et l’on a vu dans le chapitre précédent, que de même que l’érysipèle devenu chronique, lœdème prolongé de la peau conduit à une forme d’éléphantiasis. Je me propose d'étudier maintenant les rapports que peuvent présenter entre eux, au lit du malade, l’érysipèle et l’œdème cutané, de rechercher comment l’une de ces deux affections procède de l’autre : comment l’érysipèle amène l’œdème dans la peau, et pourquoi l’æœdème cutané chronique est une condition favorable au développement de l’érysipèle.

D'une manière générale, ces rapports ont été constatés par un grand nombre de cliniciens, et depuis déjà très-longtemps on sait qu’à la suite des poussées érysipélateuses un œdème chronique survient quelquefois. Qu’inversement, la peau atteinte d’œdème chronique dans le mal de Bright, dans les affections cardiaques à la période cachectique, etc., se couvre d'une rougeur érysipélateuse avec une très-grande facilité sous l'influence de causes minimes et souvent même inappréciables. J'ai cherché dans l'anatomie pathologique la raison de ces relations étroites, et j'ai cru la trouver dans la similitude des lésions. Bien peu de différences séparent en

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effet l’érysipèle de l'’œdème, si l'on ne considère que les modifications anatomiques qui se développent dans la peau sous leur influence. Dans l’un comme dans l’autre cas, on constate l’infiltration du derme par les globules blancs sortis des vaisseaux, l'irritation du tissu, du chorion lui-même, est mise hors de doute dans l’érysipèle par la prolifération du tissu conjonctif et dans l’œdème de la peau par son hypergenèse. Dans l'érysipèle, les lymphatiques semblent se charger de la résorption de l’exsudat et s’enflamment fréquemment (Voy.Oss. Il) ; dans l’œdème cutané, ils se dilatent et s’irritent chroniquement, parfois même jusqu'au niveau de leurs ganglions ; je montrerai enfin plus loin qu'ils jouent un rôle important quand un œdème se résorbe. On conçoit donc que deux états anatomiques si voisins se transforment aisément l'un dans l’autre.

C’est aussi ce qu'on observe chez un certain nombre d'individus qui, en vertu de leur constitution sont à la fois disposés à l’engorgement œdémateux de la peau et aux poussées érysipélateuses. Chez de pareils malades, deux cas peuvent se présenter. Une première poussée d’érysipèle se produit et laisse à sa suite un œdème permanent, ou bien la : peau restée œdémateuse est le siége d’érysipèles qui ont tendance à se reproduire souvent ou même à prendre un caractère en quelque sorte périodique.

OBservATION IX. (Personnelle.) — Œdème permanent des paupières et des joues consécutif à un érysipèle.

Madame F.... 45 ans, sans profession, se présente le 98 juillet à la consultation de la Charité, avec une œdème des deux paupières et des deux joues qui dure depuis un an et dont malgré de nombreux traitements suivis elle n’a pas réussi à se débarrasser.

C'est une femme pâle, anémique, maigre, multipare et encore réglée; jusqu’à ces dernières années sa santé n'a pas été mauvaise, elle n'a jamais eu d'accidents scrofuleux bien nets et ses enfants sont bien portants. Il y a un an elle fut prise d’un érysipèle de la face qui fut intense et qui la rendit très-malade pendant la première moitié du mois de juillet. Puis l'éruption disparut pour ne plus revenir jamais, en lais-

sant après elle un œdème qui présente actuellement les caractères suivants :

Les deux paupières sont œdémateuses, mais la tuméfaction est plus marquée à gauche. Au niveau des cartilages tarses, le tégument est très-épaissi, blanc et comme transparent. Sa surface est inégale et offre l’aspect de la peau d’une orange (œdème chronique de la peau). Le tissu cellulaire lâche des paupières est infiltré au-dessus du cartilage tarse et l'on sent à ce niveau comme une gelée molle sous la peau, qui est blanche et comme transparente; l’ædème de la paupière inférieure finit en mourant sur la joue, et la peau à ce niveau paraît épaissie et un peu rugueuse. On ne sent pas au cou de ganglions engorgés, il n’y a rien dans les conjonctives, ni sur les cornées, la malade y voit très-clair, n'a jamais eu d'œdème autre part ni aucun symptôme qui puisse faire admettre un mal de Bright ni une maladie du cœur. On prescrivit des applications d’eau de sureau, du fer et du quinquina; depuis lors, je n’ai pu revoir la malade.

L'observation suivante, que M. le professeur Gosselin a eu l'obligeance de me permettre de recueillir dans son service, est un exemple d’érysipèle œdémateux périodique.

OBsERvATION X. (Personnelle.) — (Ædème permanent des paupières et de la peau de la face, poussées d'érysipèle successives.

Jeunesse, 28 ans, tanneur, entré le 6 juillet, salle Sainte-Vierge, n° 43, à la Charité, dans le service de M. le professeur Gosselin.

Dans sa jeunesse ce malade a eu de nombreuses adénites scrofuleuses suppurées, et le long du cou on trouve des cicatrices déprimées, un grand nombre de ganglions cervicaux sont devenus fibreux, la majeure partie des autres est indurée. A l’âge de 25 ans, il fut atteint d’une pleuropneumonie, puis au moment du siége, d’une variole confluente avec ophthalmie et abcès consécutifs multiples. l

Au mois d'avril 1871, il eut un érysipèle de la face, siégeant principalement à la partie supérieure de celle-ci. Les paupières, surtout la gauche, furent très-œædématiées au moment de l'éruption. L'évolution de l’érysipèle se fit en 15 jours, mais la rougeur disparue, il resta de l’æœdème.

Six mois après, cet homme fut repris encore d’un érysipèle qui porta sur les mêmes régions, surtout encore sur les paupières du côté gauche. Cette poussée fut peu fébrile, les deux ou trois premiers jours seulement il y eut du malaise et de la fièvre, puis tout rentra dans l'ordre.

Pendant l’année 1872, les éruptions érysipélateuses se sont reproduites presque régulièrement de mois en mois (il y en a eu sept ou huit), et depuis le mois d'octobre dernier les poussée éruptives ont même

paru se rapprocher. Elles s'accompagnaient de mal de tête, de fièvre et de malaises assez passagers; au bout d'un ou deux jours de cet état, l'œdème permanent des paupières augmentait et la peau prenait la teinte caractéristique de l'érysipèle.

C’est également depuis le mois d'octobre 1812 que l'œdème est deveñu pèrmanent et assez considérable pour masquer complétemeut l'œil gauche. è

État actuel.— Le malade a la figure bouffie, la lèvre supérieure saïîllante comme les scrofuleux, la base du nez large et rougie par de l'acné hypertrophique. La paupière supérieure droite présente un pli lâche entre le cartilage tarse et le soureil; au niveau du cartilage tarse, il existe un léger œdème chronique de la peau qui est épaissie et comme grenue. La paupière inférieure est le siége d'un œdème moins marqué avec coloration violacée du tégument. Du côté gauehe tous les plis de mouvement sont exagérés par l’œdème qui tend la peau dans leurs intervalles et donne lieu à l'apparence de petites vessies superposées au-dessus du cartilage. De la sorte la paupière inférieure est recouverte par la supérieure qui s'est développée bien davantage qu'elle ; la rangée inférieure des cils, comprise ainsi entre la conjonctive et la face interne de la paupière supérieure, frotte douloureusement contre la cornée. Il en est résulté depuis quelques jours une inflammation de celle-ci, et des ulcérations multiples réunies en un groupe circulaire à la partie inférieure du disque cornéen. L'épiphora, la photophobie résultant de cette irritation permanente sont très-marqués. À droite il n’y a qu'un peu de rougeur de la conjonetive. Le malade est entré à l'hôpital surtaut pour sa kérato-conjonctivite.

La peau de toute la face est épaissie à la région génienne ; elle est dure et manifestement atteinte d'œdème chronique.

10 août.— Le malade avuson œdème diminuer un peusous l'influence d'applications émollientes, la conjonetivite est de beaucoup améliorée, il n'y a pas eu de poussées érysipélateuses nouvelles.

Ces deux observations montrent, je crois, des exemples de la forme de l'érysipèle que les anciens auteurs appelaient érysipèle œdémateux et que plusieurs cliniciens modernes ont réunis dans un grouve particulier auquel ils ont assigné le nom d’érysipèle lymphatique ‘. La pathogénie de cette forme, assez difficile à suivre en l'absence de données anatomiques précises, paraît s’éclairer au contraire quand on rapproche les lésions de l'érysipèle de celles que l'œdème amène dans la

{ Voy. Courbon, Erysipèle scrofuleux, th. 1872. Virchow, loc. cit, p. 800.

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peau. Ces dernières n'étant en fin de compte qu’un degré amoïindri de la dermite érysipélateuse, il n'est pas étonnant de voir l’érysipèle établir, pour ainsi dire, par une sorte de passage à l’état chronique, l’œdème dans la peau déjà irritée. Les circonstances qui favorisent ce passage ont été du reste notées d’une manière générale, et la principale paraît être la constitution scrofuleuse de l'individu.

Dans ces cas, on observe fréquemment des adénites chroniques, des cicatrices au niveau des ganglions de la région, qui sont restés imperméables par suite de la rétraction cicatricielle de leur tissu. Cette imperméabilité des voies lymphatiques favorise certainement la production des ædèmes. Rigler, en démontrant qu’en dehors de toute oblitération veineuse les membres inférieurs s’æœdématient quand toutes les glandes du pli de l’aîne ont suppuré ‘, paraît avoir mis ce fait hors de

-doute, et dans l’étude des rapports de l’œdème cutané avec les lymphangites, je produirai à l’appui de cette manière de voir deux nouvelles observations.

Lorsqu’à la suite de l’érysipèle l'œdème chronique s’établit, d’abord dans le tissu cellulaire sous-cutané, puis dans la peau, cette dernière subit nécessairement l'influence de la dermite hypertrophique développée par l’infiltration séreuse, et devient le siége d’un épaississement plus ou moins marqué. Les deux périodes d’œdème simple et d’hypertrophie cutanée ultérieure sont surtout nettement appréciables dans la forme d’érysipèle qui conduit à l'éléphantiasis ; elles avaient été très-bien indiquées déjà dès le seizième siècle par Gabr. Falopius, qui distinguait dans cette forme l'état de tuméfaction primitive et l'état squirrheux consécutif(Scirrhodes) ?. Borsieri considérait également l’érysipèle comme amenant à la fois l'induration de la peau et survenant fréquemment à la surface de cettemembrane déjà indurée, hypertrophiéeousquirrheuse (comme on disait à cette époque de toutes les indurations de la peau). Le passage de Borsieri relatif à l'œdèmeconsécutif à l'érysipèle mérite d’être rapporté, car on n'a pas mieux indiqué depuis l'ordre dans

1 L. Rigler, Zeitschrift der K.K.Gessellschaft der Artze zu Wien, tome.lIl,

3 Gabr. Falopius, Libelli duo, aller de ulceribus, alter de timorib. — Venet,

y VS

lequel l'érysipèle, l’æœdème de la peau et l’hypertrophie de cette membrane se succèdent dans ce cas. Cet ædème et cette induration se montrent à la fin de l’éruption, dit Borsieri. « Discusso morbo interdum ejus sede, tumore quodam aquoso «ialbonetemolNe 1180.60 ....... Jaborat (æger) idque « præsertim evenit ubi erysipelas, œdematodes fuerit, aut « cutis, non perfecte discussa congestione, induratur rigescit- « que. »

Il ne saurait être ici question d'étudier dans tous ses détails la forme d’érysipèle qui s’observe dans les pays chauds au début de l'élephantiasis exotique. Mais si l'on compare cette forme avec celles qui s'accompagnent en Europe d'œædèmes et d'indurations cutanées consécutives, on voit que chaque poussée érysipélateuse laisse aussi immédiatement après elle uné tuméfaction de la région qui n’est d’abord que de l’ædème pur. Cette période, appelée par les auteurs période d'infiltration œdémateuse, précède régulièrement celle d’induration dans laquelle la peau éléphantiasique présente tous les caractères de la dermite hypertrophique.« Dansles premiers temps, « dit M. Barallier dans son article du nouveau Dictionnaire « de médecine et de chirurgie pratiques ‘, la peau est lisse et « sans changement de couleur... l'induration qui peut ap- « paraître avec l'infiltration ou lui être consécutive résulte de « la transformation des cellules lymphoïdes en tissu connectif; « celui-ci se développe surtout autour des vaisseaux et des « nerfs. La prolifération de ce tissu donne aux parties la con- « sistance, la rigidité qu’elles présentent. » Ici encore l'hypertrophie cutanée semble se développer sous l'influence des lésions produites dans la peau par l’œdème, reliquat de l’érysipèle.

Du reste, les indurations partielles de la peau avec tendance à l’hypertrophie s’observent dans nos climats assez fréquemment, principalement à la suite des érysipèles accompagnés d'œdème inflammatoire considérable. Les auteurs du Compendium ont signalé cette complication : « Lorsqu'un érysipèle superficiel persiste pendant quelque temps, ou, ce qui est plus fréquent, se reproduit souvent sur la même partie, le

1 Barallier, art. Æléphantiasis.