Tous ces accidents ont disparu

7. — L'état général est bon. — On recueille un litre d'urine dont on

fait l'analyse : on trouve 6 grammes d'albumine et 8 grammes d'urée par litre.

Un fait qui a dû certainement éveiller l’attention des praticiens, mais sur lequel on n’a peut-être pas jusqu'à présent, insisté d’une manière suffisante, cest l’extrême gravité de: ces érysipèles secondaires qui se développent consécutivement aux œdèmes chez les sujets cachectiques. Cesérysipèles,.

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de même que ceux qui se produisent dans la convalescence des fièvres graves, se compliquent en effet presque régulièrement, soit d'accidents locaux sérieux, tels que le phlegmon diffus ou la gangrène, soit de phénomènes généraux trèsgraves, analogues à ceux de l'infection purulente ou de la septicémie. Le.moindre traumatisme à la surface de la peau œdémateuse devient alors l’origine de plaques d’érysipèle, et très-promptement la fièvre devientintense, la langue se dessèche, un état ataxo-adynamique se produit, l’état s'aggrave avec une rapidité extrême, et le malade meurt avec les signes d’une intoxication suraiguë. |

Il serait difficile de dire à priori d’où ‘procède la mälighité extrême de ces érysipèles comparée à la bénignité relative de l'érysipèle primitif, de l’érysipêle de la face surtout, qui guérit d'ordinaire et presque sans aucun traitement. Doit-on chercher ici la cause de la malignité dans l’état général du malade, ou dans l'état anatomique de la peau? Il est probable que ces deux facteurs jouent un rôle important dans la production des accidents graves que l'on observe alors. Mais l’état anatomique de la peau doit être surtout invoqué à cause des modifi- . cations considérables éprouvées par le système lymphatique. *

Nous avons vu que dans l’œdème de la peau les capillaires lymphatiques ont subi une dilatation d'autant plus considérable que l'œdème a duré plus longtemps. Sur une coupe ils apparaissent béants, avec un diamètre quintuple ou sextuple de la section des vaisseaux sanguins. Vienne un traumatisme suivi d'une plaque d’érysipèle, la voie est toute préparée à la fois pour l'absorption et le transport facile et rapide des matériaux septiques.

Il est impossible de ne pas être frappé de la façon dont une plaie excessivemeñt minime fut suivie, dans le cas de varices lymphatiques observées par M. Trélat, d'accidents septicémiques rapidement mortels qui éclatérent subitement, peu de jours après la production du traumatisme. Il semble que dans ce cas, dès que l'inflammation, d’abord circonscrite autour de la plaie, eut gagné le réseau lymphatique dilaté, l’intoxication se soit produite tout à coup avec une violence inouie. Depuis que M. le professeur Trélat eut attiré mon attention sur ce point, j'ai eu moi-même l’occasion d'observer un’ cas analogue

chez un sujet atteint depuis longtemps d’un eczéma du prépuce dont les poussées réitérées avaient déterminé une dermite chronique, une sorte d'éléphantiasis de la région accompagnée de dilatation considérable des lymphatiques ; l’ablation de la tumeur fut suivie, au bout de six jours, d’érysipèle extrêmement grave, et la mort eut lieu avec tous les signes de l’infection purulente. Je reproduis ici, dansl’observation à côté, des renseignements qui m'ont été fournis par mon collègue Pozzi, l'examen anatomique que j'ai fait de la peau du prépuce, enlevée par M. Gosselin.

O8sErvaATION XIV. — Phimosis, dermite chronique hypertrophique consécutive. — Ablation du prépuce. — Erysipèle. — Infection purulente. — Mort.

M. ..... affecté de phimosis depuis son enfance, est atteint depuis longtemps d'eczéma du prépuce. Depuis six ans environ cet organe a pris un développement et une dureté considérables au point de gêner considérablement les rapprochements sexuels. Il demande donc à en être débarrassé.

En examinant les parties, on constate que la cavité préputiale a extérieurement disparu par suite d’adhérence du méat urinaire au prépuce. En outre, par suite de l’hypertrophie de ce dernier, qui a notablement éloigné les deux orifices, il existe en avant du méat une sorte d’ajutage, un canal à parois indurées et calleuses. Son orifice est plissé, enfoncé dans la peau du prépuce, la consistance de celui-ci est rénitente, comme éléphantiasique. Le fourreau de la verge est absolument sain.

Le 4 mars, l'opération est pratiquée. Le chirurgien, espérant que la cavité préputiale n’était pas complétement oblitérée, fait une incision courbe au niveau de la couronne du gland, afin de pénétrer dans cette cavité, pour rabattre ensuite le prépuce en avant, et l’exciser au niveau de son adhérence au méat, mais ce plan ne peut être mis à exécution par suite de la fusion complète du prépuce avec la surface du gland. La dissection est laborieuse, et l’on ne parvient pas à décoller les parties réunies; il reste sur le gland la muqueusepréputiale, dont la surface externe, saignante, demeuré à découvert. Le gland présente des plaques indurées comme fibreuses.

Aucune réunion immédiate ne peut être tentée, et l'on panse à plat. (Note comwuniquée par M. S. Pozzi.)

L'examen anatomique de la tumeur a été pratiqué par moi dans le Laboratoire d’histologie du Collége de France. La peau du prépuce était le siége d’une dermite interstitielle. De longues papilles embryon-

VU

naires surmontaient le derme parsemé d'ilots de tissu embryonnaire et de tissu conjonctif jeune, au milieu duquel les capillaires lymphatiques étaient béants sous forme de lacunes anguleuses.

Le malade alla bien jusqu’au sixième jour après l'opération. Il eut à peine un peu de fièvre. Brusquement ilfut pris de frisson violent, et celui-cise répéta deux ou trois fois dans la journée. Le lendemain, une plaque d'érysipèle se montra au niveau de la plaie. Une fièvre intense s'alluma, des symptômes évidents d'infection purulente survinrent alors et enlevèrent en trois jours le malade, qui mourut dans la nuit du 14 au {5 mars.

L’autopsie n’a pas été pratiquée.

Il résulte de là que ces faits, et leurs analogues, tendraient à faire admettre que l’état anatomique de la peau dans l'œdème chronique peut au moins devenir, à un moment donné, une circonstance adjuvante de la résorption des matières septiques. De véritables bouches absorbantes sont alors en effet ouvertes dans la peau, et seront pour ainsi dire d'autant mieux atteintes que le traumatisme sera plus superficiel. Je suis loin d'affirmer du reste que cet état de dilatation des lymphatiques dans la peau œdémateuse soit la seule cause des accidents qu'on observe quand un érysipèle envahit une région infiltrée ; mais il n’était peut-être pas inutile de signaler cette disposition comme pouvant contribuer à faire considérer au moins comme dangereux tous les traumatismes du tégument atteint de dermite œdémateuse, puisque la peau est dans ce cas comme préparée pour l’érysipèle, l'infection purulente et la septicémie.

CHapiTRE IV.— Des rapports de l’érysipèle et des æœdèmes de la peau avec les lymphangites.

8 ler. — Des rapports de l'Érysipèle avec la Lympkhangite.

L'étude anatomique comparative de l'érysipèle et des œdèmes de la peau conduit naturellement à celle de leurs rapports avec la Iymphangite. La part que prend le système lymphatique dans les deux processus, fait en effet prévoir que l'inflammation des vaisseaux blancs n'estvraisemblablement pas très-rare à leur suite, et cette présomption a été justifiée

depuis très-longtemps par des observations cliniques nombreuses.

Depuis Blandin, qui considérait l’érysipèle comme une lymphangite capillaire, on a tour à tour affirmé et nié la participation des vaisseaux lymphatiques à la production de l'exanthème érysipélateux. Tout dernièrement encore, M. Maurice Raynaud a soutenu avec un grand talent, que certaines rougeurs érysipélateuses ne sont autre chose que de l’angioleucite réticulaire disposée en plaque, et constituant une sorte d’érysipèle fixe bien différent de l'érysipèle ambulant qui serait le produit d’une infection septique‘. Dans un autre ordre d'idées, Billroth, et de son côté M. Desprès, se fondant sur la distribution de la rougeur, sur sa manière d’apparaître, etc., admettent que dans l’érysipèle le réseau lymphatique est toujours enflammé, et que cette éruption n’est autre chose qu'une lymphangite capillaire.

L'explication des caractères de la rougeur par une lÿmphangite en réseau a été donnée par bien des auteurs. On a répété que le mode d’extension de la plaque érysipélateuse, rappelait tout à fait la manière dont se propage une injection des lymphatiques de la peau,; mais M. Gosselin a rappelé dernièrement que l’inflammation pure et simple d’un réseau lymphatique ne saurait déterminer par elle-même un érythème, à moins qu’il ne se produisit en même temps une injection des capillaires sanguins. Il est cependant vrai de dire que dans la lymphangite trajective, on observe autour du lymphatique une rougeur rubanée tout à fait analogue à celle de certaines plaques érysipélateuses, et que cette rougeur paraît bien due à l’inflammation du vaisseau absorbant.

J’ai déjà cherché plus haut la raison de ce fait, et j'ai cru Ja trouver dans l’inflammation du tissu adipeux péri lymphatique, accompagnée d’hyperémie des capillaires si nombreux des pelotons graisseux. De là, autour du lymphatique enflammé, la production d'une zone rubanée, rouge, beaucoup plus large que le vaisseau lui-même; de là aussi, quand le calibre du lymphatique est considérable, l'apparition d’une corde indurée, inégale, formée par l'atmosphère graisseuse

{ Discussion sur l'Érysipèle, in. C. R. de la Soc. méd. des hôpitaux, 1873.

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périvascülaire revenue à l’état embryonnaire. J'ai pu constater directement cette injection de la graisse à la fois dans l'observation I et dans l'observation VIII; je crois donc qu'il est naturel de penser que les rougeurs en réseau qu'on observe quelquefois dans l’érysipèle sont dues à la péri lymphangite du lacis profond des absorbants cutanés. Quant à l'érysipèle lui-même, il ne saurait, dans aucun cas, être considéré comme une angioleucite pure et simple.

L'inflammation proprement dite des vaisseaux lymphatiques profonds du derme est loin d’être en effet un phénomène constant dans la dermite érysipélateuse. On voit bien les globules blancs se rassembler autour des fentes Iymphatiques, les remplir et les distendre, les glandes lymphatiques correspondantes s’irriter et se tuméfier, preuve de l’activité très-grande du système absorbant en pareil cas ; mais on ne voit pas dans tous les érysipèles les troncs lymphatiques proprements dits, remplis par des globules blancs ou par du pus, présenter dans leurs parois et autour d’eux les lésions déjà décrites de la périlymphangite et de l’angioleucite interstitielle. Bien plus, quand cette lésion existe dans un point de la peau érysipélateuse, elle peut manquer sur un autre point où l’érysipèle est cependant en pleine activité. En joignant mes propres observations à celles de M. Lordereau, on trouve que sur 21 cas, la lymphangite réticulaire a été constatée seulement cinq fois, il n’est donc pas possible d’affirmer actuellement que l’éruption érysipélateuse n’est rien qu'une lymphangite.

Au point de vue de ses rapports avec la Iymphangite, l’érysipèle ne paraît pas sensiblement différer des autres inflammations de la peau. La dermite érysipélateuse, si elle est intense, peut ne pas se borner à mettre les lymphatiques en état de plus grande activité ; elle peut aussi les enflammer, soit seulement au niveau des réseaux sous-cutané, comme on l'a vu dans l'observation I”, soit au loin, et déterminer une angioleucite trajective. J'ai été conduit à admettre plus haut, qu'au moment où l’érysipèle est en pleine activité, le réseau lymphatique est la voie d'élimination principale des globules blancs ; sa distension passagère peut vraisemblablement, quand elle est exagérée, déterminer la lymphangite au même

Or —

titre que toute irritation excessive du tégument ; mais cette dernière ne doit pas être considérée comme une conséquence nécessaire de toute inflammation érysipélateuse.

Il en est de même de la lymphangite trajective. Celle-ci se produit quelquefois dans l’érysipèle, même spontané, comme le montre l'observation suivante ; mais dans ce dernier cas, il est rare qu'on puisse facilement l’isoler au lit du malade de l'éruption érysipélateuse qu’elle accompagne. Voici pourtant un exemple d’angioleucite érysipélateuse observée-à l’état distinct, c’est-à-dire indiquée par des trainées lymphangitiques rubanées indépendantes de la rougeur de l'érysipéle.

OgservaTion XV (Communiquée par M. Baréty, interne des hôpitaux}. — Erysipèle de la face, traînées de lymphangite, adénites multiples consécutives.

Garin (Louise), blanchisseuse, âgée de 35 ans, entre le 6 mars 1872, salle Saint-Thomas, numéro 40, à l’hôpital Saint-Louis, service de M. Lailler. En dehors d’un premier érysipèle de la face survenu, il ya trois ans, cette femme n'offre rien de particulier à noter. Elle est venue dans le service pour un eczéma de la face, du pourtour des oreilles et des seins.

Du 6 au 14, les démangeaisons et l’exsudation se calment par le traitement, lorsque le 15 la malade est prise dans la journée d’un frisson prolongé, de mal de tête, de fièvre et d’étouffements ; la nuit est mauvaise, le sommeil nul, la fièvre et la céphalalgie sonttrès-intenses. — Le 16 mars, les mêmes accidents persistent ; ils”y joint des nausées et de la constipation. On aperçoit sur la tempe gauche une légère teinte érysipélateuse se prolongeant vers la parotide.

47 mars. — Mêmessymptômes généraux. La rougeur de la tempe apâäli, mais il est resté de l’empâtement léger à ce niveau et deux ou trois petits ganglions post-cervicaux sont indurés, mais indolents à gauche; un seul est douloureux à l’angle de la mâchoire. Le front est le siége d'une plaque rouge foncée, érysipélateuse qui, décrivant un arc de cercle sur le front, couvre en haut tout le côté droit de la face jusqu’à l’angle droit du maxillaire inférieur.

Du bord inférieur de cette plaque en relief et à bord festonné, part une trainée en forme de bandelette large de un à un centimètre et demi, longue de huit environ, qui se porte du milieu de la joue à l’angle de la mâchoire. Partout où la rougeur existe, la douleur à la pression est des plus vives.

— Gu—

Derrière l'oreille droite la pression est douloureuse ; de ce point part une autre bande légèrement rosée, formant un rubande un centimètre de largeur et qui remonte le long de l’angle de la mâchoire. Les ganglions de la région sont douloureux de ce côté ou simplement tuméfiés et indolents. (

48 mars. — Une nouvelle plaque érysipélateuse est apparue sur la joue droite, complétant la première et couvrant la pommette dans une étendue de 5 à 6 centimètres carrés. De cette plaque partune autre trainée rose rejoignant également comme un ruban l’angle du maxillaire et aboutissant au ganglion douloureux situé derrière lui, au-dessus de cette glande ; la rougeur est vive et la peau douloureuse. F

49 mars. — Toute la joue droite est envahie, la rougeur à augmenté, les paupières de l’œil gauche sont rouges et œdématiées, y à beaucoup de fièvre et d'agitation. Constipation opinâtre depuis 8 jours: — 20 grammes d’eau-de-vie allemande.

20 mars. — Le nez est envahi par la rougeur, l’œdème des paupières a augmenté, mais le ganglion de l’angle du maxillaire est moins volumineux et moins douloureux.

21 mars. — L'éruption érysipélateuse pâlit sur le front et la joue droite.

22 mars. — Le front et la joue droite sont en desquamation.

23 mars. — Continuation du mieux et de la desquamation.

24 mars. — Le mieux persiste. Il n’y a plus du tout de rougeur ni de tuméfaction des ganglions ; la malade demande à manger. Le 95 la convalescence est tout à fait établie. La malade sort guérie le 2 avril.

EH est très-peu fréquent de pouvoir faire ainsi dans un érysipèle la part de l’inflammation pure et simple de la peau et la part de la Iymphangite. Dans l'observation [°, par exemple, où la lymphangite capillaire existait au plus haut degré, rien dans la rougeur érysipélateuse du visage, dans sa distribution, ni dans son mode d'extension, ne venait indiquer que tout le réseau lymphatique sous-cutané était atteint d’une inflammation si vive. Sans doute les caractères différentiels qu’on donne communément entre l’angioleucite réticulaire en plaque et la plaque érysipélateuse ont une valeur importante : la présence du bourrelet faisant relief aux limites de la rougeur, terminée elle-même par des arcs feslonnés ; l'état grenu de. la peau uniformément rouge distingueront une plaque érysipélateuse de la rougeur irrégulière formée par un entre croi-. sement de stries ou de rubans d’un rose pâle qui caractérise

ordinairement là Iymphangite en réseau, et qui ne détermine dans la peau qu’un gonflement irrégulier qui n’a jamais le relief de l’érysipèle.

Mais si la distinction de la lymphangite à côté de l'érysipèle est relativement assez facile à faire, il devient à peu près impossible de reconnaître la lymphangite sous l'érysipèle par l'inspection seule de la rougeur et des autres caractères de la plaque érysipélateuse. L'apparition de certains symptômes généraux graves pourra peut-être servir davantage au diagnostic de cette complication lorsqu'on l'aura mieux étudiée.

Dans les cas rares où cette angioleucite a été constatée jusqu’à présent, on à observé en effet des phénomènes souvent très-craves : le délire, les vomissements, tout un cortége de symptômes qui semblaient annoncer une intoxication violente. Ces accidents, qui se sont produits par exemple avec une grande intensité dans l'observation I, et aussi à un moindre degré dans l'observation XV, qui précède, sont peut-être corrélatifs à la résorption des matériaux de l’exsudat devenus septiques, et l’angioleucite elle-même n’est peut-être que la conséquence des propriétés irritantes des produits résorbés. Quoi qu’il en soit, dans les cas où les capillaires lymphatiques de toute la région étant pleins de pus ou de globules blancs dans un état très-voisin de celui du pus, et ces éléments, qui distendent les lymphatiques au point de leur donner parfois le diamètre de la transversale de la face, étant versés sans cesse dans le torrent sanguin, on conçoit qu'il puisse se produire des accidents septiques analogues à ceux qu’on détermine expérimentalement chez les animaux en leur injectant du pus dans les veines.

Dans cet ordre d'idées, on serait peut-être conduit à considérer, à l'inverse de M. Maurice Raynaud, l’angioleucite de l'érysipèle comme contribuant à donner à celui-ci le caractère d'une infection septique, d’une fièvre pestilentielle dans le sens particulier que lui attribuait Hoffmann : dans ce cas, tandis que dans l'érysipèle simple, tout se bornerait à une dermite de moyenne intensité non compliquée de lymphangite. Il n'y a d’ailleurs, dans cette manière d’envisager les faits, rien qui préjuge des causes mêmes qui, primitivement, font d’un érysipèle une affection grave, revêtant un caractère