LATE

La malade sort le 17 septembre 1905, après un séjour de près de neuf mois.

Revue depuis sa sortie, elle présente toujours une infiltration du sommet droit. Des cobayes inoculés, l'un, mâle, a succombé, avec ascite ; tuberculose intestinale, adénopathie mésentérique ; grosse rate ; le foie contient des tubercules ; tuberculose pulmonaire. L'autre, femelle, a mis bas un petit qui succombe bientôt ; ascite, cœcum enflammé ; adénopathie ; rate grosse.

En résumé, un sujet déjà atteint de tuberculose, souffre d'une façon aiguë d’angine, de stomatite, et dix à douze jours après, d’érythème noueux. Au maximum de l’érythème, diazo-réaction positive ; l'injection de sang au cobaye le tuberculise, pendant que les cultures restent stériles.

Dans la suite, pleurésie droite, puis gauche ; péricardite. Donc, au moment où est survenu l’érythème noueux, il y avait des bacilles tuberculeux virulents dans la circulation.

Cette observation est unique. Donne-t-elle la preuve de la nature tuberculeuse de l’érythème noueux ?

Remarquons ici que l’évolution fébrile de la dermatose est séparée du reste de l’évolution par une période apyrétique. Remarquons en outre qu'il s’agit d’un sujet tuberculeux chronique, qui était tuberculeux avant comme après son érythème noueux. C’est, en somme, un cas de tuberculose chronique banale dont l’évolution

a été traversée par un érythème noueux.

Le fait de constater la tuberculisation du cobaye par l'inoculation du sang d’un {uberculeux chronique, l'inoculation ayant eu lieu au moment de l'érythème noueux, ne peut prouver la nature tuberculeuse de cet érythème.

De sorte que, à bien réfléchir, cette observation n’ajoute pas, à notre avis, une présomption beaucoup plus forte à la nature tuberculeuse de l’érythème noueux

que les autres cas de coïncidence clinique de la dermatose et d'une tuberculose pulmonaire chronique.

De plus, à côté de cet unique cas, dont la valeur n’est pas absolument probante, existent les nombreux résultats, constamment négatifs, de recherches analogues.

ds PONS”

Les moyens classiques de recherche faisant défaut, il était naturel de s'adresser à d’autres moyens de laboratoire, tendant à établir, d’une façon détournée, la nature tuberculeuse de l'affection.

Dans ces dernières années, on a surtout fait appel aux réactions à la tuberculine : ophtalmo-réaction, cuti et intradermo-réaction. |

Nous ne voulons pas rappeler l'historique de intradermo-réaction. Nous renverrons aux nombreux travaux parus sur ce sujet dans ces derniers temps.

Nous empruntons à MM. Bezançon et Phihibert les conclusions suivantes dans leur étude sur les moyens de diagnostic pratique de la tuberculose pulmonaire. « Pour résumer, disent-ils, la valeur de l’ophtalmo et de la cutiréaction, il nous faut penser aux circonstances où le médecin se trouvera, quand, ayant abandonné la recherche de cette réaction chez des sujets évidemment tuberculeux cliniquement, on n'aura à l'appliquer que dans les cas difficiles.

Chez un sujet apparemment sain, et surtout chez un enfant, une réaction négative (première et unique) permettra d’exclure l’hypothèse de tuberculose ; une première et unique réaction positive, surtout chez l'enfant,

indiquera un foyer tuberculeux latent, mais sans permettre de savoir s’il restera latent ou s'il évoluera.

Chez un sujet atteint d'une maladie fébrile, il sera impossible de tirer une conclusion, que la réaction soit positive ou qu'elle soit négative, puisque, d’une part, la réaction fait défaut dans certaines tuberculoses, et qu'elle est manifeste, au contraire, au cours d’affections non tuberculeuses (fièvre typhoïde, pneumonie, ictère, rhumatisme articulaire aigu) ».

Il était naturel de rechercher l'intra-dérmo-réaction dans les cas d’érythème noueux. Car, si l'on considère les lésions produites par l'intra-dermo-réaction, on s'aperçoit que, fréquemment, elles rappellent de très près une nodosité typique d'érythème noueux.

Cette simple ressemblance ne pouvait pas, évidemment, à elle seule, faire croire à la nature tuberculeuse de la dermatose. En effet, à côté de ces réactions nodulaires, se voient d’autres réactions, avec érythèmes en cocarde, avec érythèmes vésiculeux, étudiées par MM. Darier et Ferrand, et qui, histologiquement, présentent les lésions habituelles de l’eczéma. On n'aurait pas l'idée d’en déduire la nature tuberculeuse de l'eczéma. Cette ressemblance devait seulement attirer l'attention et diriger les recherches vers la nature tuberculeuse possible de l’érythème noueux.

Ce côté expérimental de la question a été étudié par de nombreux auteurs, et en particulier par M. Lévy- Frankel, avec l’ophtalmo-réaction, et MM. Chauffard et Troisier, Marfan, avec l’intra-dermo ou la cuti-réaction.

Obs. XIX (CHaurraRD et Troisier). — Sclérose tuberculeuse du

sommet. — Ærythème noueux (Soc. méd. des Hôp., 24 jan-

NN RME TPS MAS De due mme RM ee vier 1909). — L..., Juliette, âgée de 18 ans, entre à Cochin le 27 décembre 1908 pour un érythème noueux caractéristique.

C’est une jeune fille d'aspect délicat, qui, un an auparavant, a eu une bronchite avec laryngite ; en outre, depuis l’âge de 12 ans, elle s’essouffle et tousse fréquemment.

Depuis trois semaines environ elle a été prise de douleurs diffuses, surtout aux membres inférieurs, d'inappétence,et, semble-t-il, d’un léger mouvement fébrile. Mais apparaît l’éruption pour laquelle elle entre dans nos salles. Cette éruption est typique et constituée par une série de nodules localisés dans les régions précubitales et prétibiales ; leur coloration est d'un rouge plus ou moins vif ou violacé, suivant leur degré d'ancienneté ; ils font une légère saillie et ils infiltrent le derme et l’hypoderme. lsolés ou confluents en nappe, leur diamètre est d'environ 3 ou 4 centimètres.

L'examen organique de la malade montre, en outre, deux lésions ; l'une occupe le sommet du poumon droit et se décèle par uen submatité en avant et en arrière, avec respiration rude et basse en avant, respiration soufflante et bronchophonie en arrière. C’est, à n’en pas douter, un foyer ancien de sclérose bacillaire du sommet.

D’autre part, au niveau du deuxième espace intercostal gauche, la main perçoit un frémissement cataire systolique assez superficiel et rude, se propageant en haut et à gauche vers la clavicule, et suivi d’un éclat diastolique gauche très net. Le volume du cœur paraît normal, et il en est de même pour les orifices mitral et aortique. La tension artérielle est normale, 12 au sphygmo-signal de Vaquez ; il n'existe ni cyanose, ni déformation des extrémités digitales.

D'après ces signes, on pose le diagnostic de rétrécissement de l'artère pulmonaire. L'intradermo-réaction de Mantoux est recherchée trois fois : le 28 et le 29 décembre et le 6 janvier, aux deux bras et au-dessus d’une rotule, toujours en un point éloigné de tout nodule érythémateux.

Chaque fois la réaction est positive, et provoque, en 24 heures, l'apparition locale d’une tache érythémateuse qui, très rapidement, devient un noyau infiltré, indolent, rose vif d’abord, puis violacé

RECHERCHES EXPÉRIMENTALES. 61 le RE et de teinte progressivement atténuée, presque ecchymotique à la fin de son évolution.

Par sa morphologie, par tous ses caractères objectifs, la lésion ainsi produite est identique aux nodosités érythémateuses spontanées ; n’était la trace de la petite piqûre, on ne pourrait faire le diagnostic différentiel des deux processus.

Comme contre-épreuve, on injecte de même une goutte de solution saline physiologique ; le résultat est négatif.

Obs. XX (MaRFAN). — Ærythème noueux. — Tuberculose pulmonaire (Presse médicale, 26 juin 1909) — Le malade est entré pour la première fois dans le service de M. Marfan, le 26 mars 1908 ; il était âgé de sept ans. Les symptômes qu'il présentait au moment de son admission étaient caractéristiques de l’érythème noueux. Îl existait, sur la face antéro-latérale des deux jambes, des nodosités grosses comme des cerises, d’une teinte rougeâtre ou violacée, dures et douloureuses au toucher. La température était de 39° ; cependant l'enfant n’était pas abattu et ne se plaignait de rien.

La recherche des antécédents a appris qu'un frère du malade était mort à six mois, avec des convulsions qu'on avait rapportées à une méningite; que lui-même a été atteint successivement de coqueluche, de congestion pleuro-pulmonaire, d’angine diphtérique et de scarlatine.

La maladie actuelle paraît avoir débuté quatre jours avant son admission, par de la fièvre, du malaise, de l’anorexie, de la céphalée, de la douleur pharyngée; tous ces symptômes, sauf la fièvre, se sont effacés bien vite.

Done, au moment de son admission, ce jeune garçon était atteint d’un érythème noueux fébrile. À ce moment, l’examen des divers organes, du cœur et des poumons en particulier, n’a révélé aucune anomalie. On a soumis le malade au repos, à la diète lactée mitigée, et on lui a prescrit du salicylate de soude, qui a donné de bons résultats en pareil cas ; mais on a supprimé ce remède au bout de trois jours parce qu'on a découvert que l’urine renfermait un peu d'albumine.

Cependant la fièvre a diminué, les nodosités des jambes se sont effacées et on pouvait le croire guéri, lorsque le 9 avril, exactement quinze jours après son entrée, la fièvre s'est rallumée et une éruption de rougeole est apparue ; cette date indique que cette maladie a été contractée le jour de l'entrée, et probablement au bureau des admissions.

Cette rougeole a été sérieuse et s’est compliquée de néphrite hémorragique ; celle-ci a guéri au bout de trois semaines, mais l'enfant est sorti de cette complication amaigri, pâle, fatigué, et on a exercé sur lui une surveillance d'autant plus attentive qu'on y était invité par une circonstance particulière.

Au moment où le malade est entré à l'hôpital, fut pratiqué un essai de cuti-réaction à la tuberculine, comme chez la plupart des enfants du service, pour essayer la valeur de cette réaction dans le diagnostic de la tuberculose.

Le 27 mars, c'est-à-dire le lendemain du jour où le malade est entré à l'hôpital, on a done fait sur le bras une inoculation super ficielle de tuberculine, et 24 heures après, on a observé une papule rouge, de près de deux centimètres de diamètre, qui n'a disparu qu'après cinq jours.

La cuti-réaction a donc été non seulement positive, mais très forte. |

On a fait une nouvelle inoculation le 10 mai, quand l'enfant était convalescent de sa néphrite morbilleuse ; la réaction a été encore positive, très forte et très longue.

On avait donc la certitude que cet enfant portait en lui un foyer de tuberculose, et que ce foyer était antérieur à l’érythème noueux ; mais, même au moment de la seconde cuti-réaction, aucun autre signe physique ne révélait ce foyer ; seule, la température, qui restait un peu au-dessus de la normale (374, 379) indiquait une affection latente.

Ce n’est que vers la fin du mois de mai que, pour la première fois, nous trouvons, sous la clavicule droite, une inspiration rude et une expiration prolongée ; cette respiration bronchique du sommet droit s’est accentuée par la suite ; elle est devenue presque soufflante le 20 juin, au moment où le malade nous a quitté pour aller à la campagne.

Mais trois mois après, le 3 octobre, on le ramène à l'hôpital, parce que, l'avant-veille, il y a eu des hémoptysies ; à plusieurs reprises, dans les efforts de toux, il a eraché à pleine bouche du sang rouge et spumeux.

Nous le retrouvons pâle et maigre ; sa température est de 3707. Au sommet droit, en avant et en arrière, mais surtout sous la clavicule droite, nous percevons des signes de tuberculose plus nets encore qu’à notre dernier examen : submatité, souffle léger, et, de plus, quand on fait tousser le malade, sous la clavicule droite, on entend quelques craquements.

Un troisième essai de cuti-réaction, fait le 9 octobre, donne un résultat positif, mais avec moins d'intensité que les premières fois.

Voilà donc un jeune garçon qui est atteint d’une tuberculose ulcéreuse commune du sommet du poumon droit, et qui vient d’avoir une hémoptysie ; mais ce qui donne un caractère particulier à son cas, c'est que l'apparition des premiers symptômes de cette tuberculose a été précédée d’érythème noueux.

Î Les observations analogues peuvent être multiphiées. Les résultats positifs de l'intra-dermo-réaction ont été fréquemment constatés par différents expérimentateurs et par nous-même.

Dès les premières publications faites sur ce sujet, on a fait des objections à cette méthode, en particulier MM. Thibierge et Gastinel. Ces auteurs ont pratiqué systématiquement l’intra-dermo-réaction dans des cas de dermatoses diverses de la série des érythèmes. Ils ont constaté que, dans quatre cas d’érythème polymorphe en pleine activité, dont un avec vésiculation (herpès 1ris), s’est développée, au siège de l’injection de tubereuline, une réaction reproduisant très exactement le type des éléments apparus spontanément. La similitude était telle, disent-ils, que, sans la persistance, au lieu de l'injection,

de la trace du passage de l'aiguille, il aurait été iMmpossible de distinguer les éléments produits expérimentalement, de ‘ceux qui étaient survenus sans incitation locale.

Les mêmes résultats de similitude entre la réaction et la lésion cutanée, ont été observés dans le cas d’urticaire, et même dans le cas de zona, la réaction à la tuberculine se manifesta sous forme de placard zoniforme où ne manquait que la vésiculation.

Nous avons obtenu les mêmes résultats, et même nous avons une fois pratiqué l’intra-dermo-réaction sur une jeune malade atteinte d'une poussée de psoriasis et qui ne présentait aucun signe cliniquement appréciable de tuberculose. Nous avons obtenu un placard érythémateux qui prit, les jours suivants, l'aspect nettement psoriasiforme, aussi net que lorsqu'on essaye d'inoculer des squames de psoriasis sur le sujet lui-même à l'aide de stries faites à la pointe d'une épingle.

Mais il y a plus : MM. Thibierge et Gasünel ont eu l'occasion de pratiquer la même réaction chez un de leurs malades avant l'apparition de l’érythème. Cette fois la réaction était négative. Nous avons vu, dans les observations N° XXIII et XXVI que nous publions, que, pratiquée après guérison, elle est également négative.

Les même auteurs ont observé en outre que, le type éruptif se modifiant, le type de la réaction se modifiait parallèlement.

Les modifications de la réaction ne sont pas seulement parallèles à celles de la dermatose, suivant la modalité érupüve ; elles le sont aussi suivant l'intensité. La réaction, très intense au début de la poussée éruptive ou

A 7 cs ir où di dut Éd LÉ fit à at ul

ee

à l’aemé de celle-ci, diminue d'intensité à la période de déclin, pour disparaître après la guérison.

La réaction cutanée à la tuberculine est également sous la dépendance d’un autre facteur : sur le même individu, et au même moment, elle dépend de l'endroit où l’on pratique l'épreuve.

M. Carnot a attiré l'attention sur ce point important.

‘Obs. XXI. —- Ærythème noueux. — (CARNOT, Soc. méd. des hôp., 6 mai 1909). — I} s'agit d’un jeune garçon de 14 ans, atteint d'un érythème noueux typique. Les nodosités étaient surtout nombreuses aux extrémités des membres, principalement aux jambes et aux avant-bras, elles étaient plus discrètes vers la racine des membres et manquaient entièrement au niveau de l'abdomen et de la face.

On pouvait, chez ce jeune garçon, songer à un rapport de l’érythème noueux avec la tuberculose. En effet, le père du malade élait mort de tuberculose ; lui-même a eu, il y a deux ans, une bronchite tenace, et le sommet du poumon droit, sans présenter de signes de certitude, parait suspect.

On pratique chez ce malade une intra-dermo-réaction suivant la technique de Mantoux ; mais, pour des raisons théoriques, on a multiplié ces injections en différents points du corps ; d’une part, dans les régions envahies par l’érythème noueux, d’autre part, dans les régions indemnes.

Le lendemain et les jours suivants, on a constaté certaines particularités curieuses :

Au niveau des régions atteintes (en lespèce au niveau des cuisses), l’injection intra-dermique d’une goutte de la solution de tubereuline au 1/5000, a provoqué sur une place indemne, mais voisine d’autres éléments éruptifs, l'apparition d’un placard typique, reproduisant absolument l'aspect, la couleur, la forme et la dureté des nodosités voisines.

Au contraire, au niveau des territoires indemnes (en l’espèce au niveau de l’abdomen), l’intra-dérmo-réaction n'a provoqué aucun

MALLEIN. 5

phénomène appréciable, aucune tuméfaction, aucune rougeur : l'épreuve a été entièrement négative.

MM. Thibierge et Gastinel sont allés plus loin encore. Tous les résultats précédents constituent déjà une argumentation très forte contre la spécificité de la réaction dans les dermatoses. Ils ont cherché si d’autres substances : que la tuberculine, en particulier des produits organiques, ne provoquaient pas les mêmes réactions locales. Ils ont injecté parallèlement à la tuberculine ou postérieurement, du sérum antidiphtérique, du sérum antitétanique, de l'eau salée physiologique. Dans presque tous leurs cas, avec ces substances, la réaction s'est produite identique au degré d'intensité près ; ces épreuves ont été faites sur des sujets cliniquement indemnes de toute tuberculose, et toujours l'injection reproduisait le type éruptf présenté spontanément par le malade au moment de l'injection.

Ces résultats n'ont pas été retrouvés d’une façon constante par les auteurs.

MM. Chauffard, Troisier, Barbier et Lian ont rapporté des observations où les résullats sont tout différents de ceux obtenus par MM. Thibierge et Gastinel sur ce dernier point.

Le plus souvent, en effet, la tuberculine seule donne une réaction dans ces essais comparalifs de différentes substances. Néanmoins, dans quelques cas, les résultats précédents ont été retrouvés.

Obs. XXII (Bangier et LiAN). — Erythème noueux. Induration tuberculeuse du sommet du poumon droit (Soc. méd. des hôp.,

13 mai 1909). — Renée P. ., âgée de 14 ans, entrée le 3 mai à l'hôpital Hérold, dans le service de M. le D° Barbier.

Elle à remarqué, il y a une quinzaine de jours, l'apparition de tuméfactions rougeâtres, du volume d'une grosse noisette, à la partie moyenne de la région antéro-externe des deux jambes ; puis sont apparues successivement toute une série de petites nodosités analogues sur toute l'étendue des deux jambes ; on n’en a jamais constaté ni aux membres supérieurs, ni au tronc, ni à la face.

En même temps, cette fillette ressentit des douleurs diffuses dans toute l'étendue des deux jambes ; elles n’ont obligé la malade à garder le lit que pendant quelques jours. Elle ne toussait pas, mais elle avait peu d’appétit ; elle a un peu maigriet a présenté un léger mouvement fébrile sans sueurs nocturnes.

Tous ces phénomènes se sont améliorés progressivement pendant la semaine qui a précédé l'entrée à l'hôpital.

Cette enfant n’a pour ainsi dire pas de passé pathologique. Cependant, les mains et les pieds sont violacés, surtout l'hiver, et présentent alors des crevasses {une gerçure infectée a entrainé récemment l'apparition d’un adéno-phlegmon inguinal qui a été soigné à l’hôpital Bretonneau).

Ses parents seraient bien portants, mais parmi les six frères et sœurs de la malade, l’un est atteint de mal de Pott.

Examen : On constate sur les jambes un grand nombre de points violacés, de l'étendue d’une pièce de cinquante centimes environ ; à leur niveau, les téguments font une légère saillie, et le doigt sent nettement une légère induration qui s'étend dans la profondeur, envahissant le derme et l’hypoderme.

Ces lésions sont strictement limitées aux deux jambes. La palpation ne provoque qu’une douleur minime. Les articulations sont indemnes. r |

L'examen des téguments montre en outre que les extrémités sont violacées ; il n'y a pas actuellement d’engelures ou de crevasses. On note sur toute l'étendue des téguments, de l'ichtyose.

L'examen somatique fait découvrir enfin les signes suivants : Dans la région sous-claviculaire droite, on perçoit, à la partie externe, une légère submatité, un retentissement notable des vibra-

tions vocales, de la rudesse inspiratoire et de l'expiration soufflante. 5

Cette enfant, dont le teint est un peu pâle, présente cependant un bon état général. La température rectale oscille entre 37°2 et 375.

On porte le diagnostic d’érythème noueux à son déclin chez une fillette présentant un léger degré d’induration tubereuleuse du sommet du poumon droit. La cyanose constante des extrémités, accompagnée fréquemment de crevasses, est à rattacher au terrain tuberculeux.

5 mai. — On pratique une injection intra-dermique d'une goutte d’une dilution de tuberculine au 1/5,000. Simultanément, on emploie à la dose d’une goutte, du sérum antidiphtérique et du sérum antiméningococcique. Les injections suivantes ont été pratiquées :

Sérum antiméningococcique : Tiers supérieur des deux bras; hypocondre droit ; tiers supérieur de la jambe droite.

Sérum antidiphtérique : Tiers moyen du bras droit ; fosse illiaque gauche ; tiers inférieur de la jambe droite.

Tuberculine : Tiers moyen du bras gauche ; fosse iliaque droite; tiers moyen de la jambe droite.

6 mai. — Aux points où ont été injectés les sérums antidiphtérique et antiméningococcique, la réaction est nulle ; au contraire, dans les trois points où elle a été faite, l'intra-dermo-réaction à la tuberculine est franchement positive. C'est à l'abdomen qu'elle est le moins intense; néanmoins, On y constate une saillie rouge que le doigt sent indurée ; elle mesure 1 cent. 3/4 de longueur sur 1 cent, à peine de largeur.

Lorsqu'on exerce une traction sur les téguments, au-dessus et au-dessous de cette tuméfaction, la rougeur s'efface et la peau prend, à ce niveau, l'aspect d'une vésicule urticarienne.

La réaction est analogue, mais plus accentuée au bras gauche.

La rougeur, linduration sont plus marquées ; l'élément réactionnel

mesure À cent. 3/4 de longueur sur 1 cent. 5 de largeur. Mais c’est à la jambe droite que la réaction est de beaucoup la plus intense : c’est une nodosité rouge, très saillante, dont l'indu-

Lada sé nhtr tr:

ration se perd dans la profondeur ; c’est un gros élément typique d'érythème noueux, il mesure 2 cent. 3/4 de longueur sur 2 cent. de largeur.

La rougeur ne s’efface qu’incomplètement sous la pression.

Cette nodosité, toutefois, ne peut être confondue avec les éléments apparus spontanément, car ils ont complètement disparu ; on constate seulement des taches violacées aux points où l’on percevait des nodosités.

L'intra-dermo-réaction à la tuberculine n’a entrainé aucun trouble fonctionnel, aucune modification de l’état général ; pas d’élévation de la température.

7 mai. — Les trois éléments réactionnels ont à peu près le même aspect que la veille ; toutefois les nodosités rouges se sont entourées d’un petit halo rose, sauf à l’abdomen où rougeur et induration sont atténuées par rapport à la veille. é

Ob. XXIII (Personnelle). — Marie P..., 51 ans, sans profession, entre à l’hôpital le 7 juillet 1909, pour un érythème noueux au début.

Huit jours auparavant, la malade a été prise d'un malaise général, avec frisson, -courbature, douleurs articulaires, etc..., sans cause déterminante nette. La malade ne signale qu’une émotion violente et des chagrins à l’origine de la maladie.

Les antécédents héréditaires où familiaux sont inconnus; la malade est une enfant trouvée ; elle n’a jamais eu de grossesse.

. Pas de maladie antérieure connue. Il y a quelques années, vomissements, peut-être ulcère de l'estomac. Caféisme.

Le joùr de l'entrée, érythème noueux typique aux quatre membres ; un des éléments du membre supérieur gauche est enlevé le 13 juillet pour l'examen histologique.

La température ne dépasse pas 38° pendant toute la durée de l’évolution de l’érythème noueux qui s’affaisse peu à peu en prenant les colorations successives habituelles ; la malade sort guérie le 30 juillet.

Il n’a pas été fait d’intra-dermo réaction pendant la période d'é-

om

rythème noueux ; mais, après la guérison, cette intra-dermo-réaction fut négative.

La malade est revue dix mois après. On ne constate pas de signe de tuberculose.

Obs. XXIV (Me PÉREL). — Erythéme noueux. Sclérose tuberculeuse du sommet du poumon droit. — La malade A. V..., 21 ans, bonne à tout faire, entre dans le service de M. le D° Chauffard, le 7 février.

- Ni antécédents héréditaires, ni personnels.

Réglée à 14 ans, toujours régulièrement. Depuis deux mois, elle d commencé à perdre ses forces. Elle ne tousse pas ; jamais d'hémoptysie. |

Le 1° février : Six jours avant son entrée dans le service, elle présente une forte céphalée, un malaise général, des douleurs vagues dans les deux jambes, de l’essoufflement.

Il y a trois jours, la malade, qui était assise sur une chaise, fut prise d’un étourdissement ; elle est tombée sur le côté gauche ; on constate, en effet, une large ecchymose sur la tempe du même côté.

A son entrée, la céphalalgie, la fièvre, l’inappétence, persistent ; on constate sur les deux jambes, au devant de chaque tibia, des nodules typiques d’érythème noueux que la malade a vu apparaitre cinq jours avant.

L'examen de la poitrine permet de constater de la matité, du retentissement de la toux et une respiration très soufflante au sommet du poumon droit. Au cœur, on ne trouve rien d'anormal.

Le ventre est légèrement ballonné : la malade est très constipée. La température est à 38°2. On compte 85 battements à la minute au pouls.

Le 8 : On pratique au bras gauche une injection intra-dermique d’une goutte de tuberculine, d'une goutte d'eau salée (solution à 9 °/.), d'une goutte de sérum antidiphtérique. Au bras droit, injection de deux gouttes de tuberculine, et d’une goutte de tuberculine.

On enlève un nodule d’érythème noueux pour examen histologique.

Le 9 : On constate que les injections du bras gauche ont donné :

EL OR PR 0 RE ER ARE DSP AAL GES PARA la tuberculine, réaction nodulaire ; l’eau salée, réaction nodulaire ; le sérum antidiphtérique, aucune réaction.

Les injections du bras droit ont donné : réaction vésiculaire à la tubereuline (deux gouttes), nodulaire (une goutte).

Le 10 : La malade est toujours fortement constipée ; on la purge.

La température est à 39°, le pouls rapide ; la céphalée persiste. Nouvelle poussée d’érythème noueux. | Le 15 : On voit apparaître des nouvelles taches sur les jambes, sur les bras et sur les cuisses. Les taches sont d'un rouge assez intense pour la plupart.

Les anciennes, plus pâles, à contours peu accentués, s’effacent petit à petit.

La température est toujours très élevée.

Note : À la malade guérie de son érythème, on fit de nouveau l'intra-dermo-réaction à la tuberculine et à l’eau salée ; cette fois, la première seule fut positive.

Obs. XXV (M. le D° Durour. Maternité) (1). — Henriette R..., 19 ans, domestique, entre à la Maternité le 17 mars 1910. Parents vivants et bien portants. Un frère a une pleurésie ; deux autres frères bien portants.

Née dans les environs de Soissons, elle est à Paris depuis 18 mois et jouit d’une aussi bonne santé qu’à la campagne.

Dans son enfance, a eu la rougeole et la coqueluche ; pas d’autre maladie. Réglée à 13 ans; règles assez régulières, mais douloureuses Lr

Actuellement enceinte de sept mois; c’est la première grossesse; pas de fausses couches.

La malade était bien portante quand, le 14 mars au soir, en se déshabillant, elle constate de l’œdème des jambes, et l'existence de taches rouges sur la face antéro-externe des jambes.

Dans la nuit du 14 au 15, sensation de tiraillements au niveau des jambes ; pas de phénomènes généraux: ni céphalée, ni courbature, ni fièvre, ni nausées.

(1) Observation due à l’amabilité de notre collègue M. Derré.

Le 15, au matin, sensation de fatigue générale, mais la malade n’abandonne pas son travail. Les taches étaient plus rouges, plus hautes, plus douloureuses et plus nombreuses. ;

La nuit du 15 au 16 est meilleure que la nuit précédente ; à son réveil, la malade constate l'apparition de taches rouges sur le front et la joue droite. Elle doit cesser de travailler parce qu’elle est fatiguée et qu'elle perçoit des sensations de tiraillement très pénibles au niveau de la jambe et des élancements aux articulations des genoux.

Le 16 au soir, elle ressent des élancements dans le coude gauche, mais elle ne voit pas de taches rouges.

Le 17 au matin, des taches rouges apparaissent sur les avant-bras ct les douleurs ne cessent pas ; c’est alors que la malade entre à l’hôpital.

Examen de la malade : :

Inspection : a) Eléments : Taches de couleur rouge clair, rouge foncé, paraissant, même à l’inspection, légèrement papuleuses. Leurs dimensions varient de celles d’une lentille à celles d’une petite pièce d'un franc. Les unes (à la face), sont nettement circulaires et bien limitées par un contour, plus rouge que le centre de‘la plaque et surélevé par un véritable bourrelet. D'autres (aux jambes) sont au contraire mal limitées et tendent à se fusionner.

b) Siège : Ces taches siègent : 1° sur la face antérieure des jambes, en avant du tibia, depuis l'articulation tibio-tarsienne jusqu’au genou; les pieds et les cuisses sont respectés ; cependant, on trouve un élément à l'extrémité inférieure de chaque cuisse, près de la rotule ; 2 sur le bord cubital des avant-bras, sur la face dorsale des mains ; on trouve encore quelques éléments sur la face postérieure des avant-bras. Les bras, le tronc et le cou sont respectés ;

3° Sur le front (5 éléments); sur la pommette droite et la joue droite ; sur les deux versants du nez, surtout sur le droit.

Palpation : La pression exercée sur un élément ou la traction sur les téguments voisins, fait disparaître la rougeur.

La palpation dénote l'existence d'une nodosité, d'une nouure, mal limitée, douloureuse, de volume variant d'un pois à une noisette, sous-jacente à la tache.

Cette infiltration est principalement marquée aux membres inférieurs et l'est moins aux avant:-bras et surtout à la face.

. La nouure se perçoit en pressant l'élément entre le pouce et l'index; ou bien quand on fait glisser le doigt à sa surface, on perçoit un ressaut.

OEdème mou, non douloureux, assez marqué au niveau des malléoles. La température est à 37‘5; la langue est saburrale, céphalée.

Appareil cardio-vasculaire : Bruits du cœur un peu sourds; le pouls bat à 66; faible. ?

Appareil digestif : Foie et rate normaux.

Système nerveux : normal.

Appareil respiratoire : Sonorité et vibrations normales aux deux sommets en avant et enarrière. Pas de modifications de la respiration ; pas de bruits surajoutés ; pas d'adénopathie trachéobronchique.

Urines : quantité et couleur normales. Pas d’albumine.

Le 19 mars : La température oscille entre 37° et 38°, atteignant 38°3 le soir et baissant à 37° le matin.

On fait une intra-dermo-réaction à la tuberculine sur la cuisse gauche, et au sérum artificiel sur la cuisse droite.

Le 20 mars : La réaction à la tuberculine (faite selon la technique de Mantoux : solution mère de tuberculine ramenée à 1/10,000) est positive. La réaction au sérum artificiel est négative.

48 heures après l’intra-dermo-réaction, on constate, au niveau de l'injection, un gros élément noueux, large comme une pièce de cinquante centimes. Les bruits du cœur ont une intensité et un timbre normaux.

Le 23, la température est à 365 ; les douleurs ont disparu ; les éléments, surtout aux jambes, sont de couleur variable : les uns rouges, les autres violets, d’autres jaunes. L’induration est moins marquée, mais la palpation provoque toujours de la douleur.

Légère desquamation au niveau des éléments de la face.

Le 25, les éléments ont notablement päli. Deuxième intradermo-réaction à la caisse droite, positive avec éléments noueux après 48 heures.

Inoculation, contrôle d’une goutte de sérum antidiphtérique du côté opposé : Réaction négative.

Le 3 avril, il ne reste que quelques éléments de couleur rose pâle, visibles au front et à la pommette droite ; plus rien aux avantbras ; à la jambe droite quelques éléments jaunâtres presque disparus. L'élément provoqué par la dernière intra-dermo-réaction est de beaucoup plus apparent; rien qu’un point rouge du côté opposé.

La malade tousse, rien à l’auscultation, respiration seulement un peu soufflante partout ; pas de fièvre.

Le 15 avril, la malade étant complètement guérie de san érythème, on fit une 3 intradermoréaction. Celle-ci fut faite au flanc, en une région indemne de tout élément spontané. La réaction fut plus intense et plus précoce que les précédentes.

La malade est guérie ; — elle accouchera prochainement.

Oks. XXVI (Personnelle). — Ærythème noueux. — Cutiréaction négative. — Henri À..., entré le 9 mars 1910.

Le malade à son entrée présente un état infectieux qui fait songer d’abord à une méningite. Constipation intense. Mais la température était peu élevée. C'est seulement deux jours après son entrée qu'apparait un érythème noueux. Le pouls était très lent mais pendant son séjour à l'hôpital il s'accélère progressivement ; il était devenu normal à la sortie du malade qui eut lieu le 6 avril. Pendant l'évolution de l’érythème, la température ne dépassa pas 38°.

L'érythème noueux fut typique mais à petits éléments disséminés sur les jambes et les avant-bras.

La cutiréaction à la tuberculine fut faite après la guérison de l'érythème ; l'épreuve fut absolument négative.

Les antécédents du malade sont indemnes de tuberculose. L'examen des différents organes ne permet pas non plus de trouver de signe de bacillose.

Que peut-on conclure au point de vue qui nous inté-

resse ? Nous voyons l'intra-dermo-réaction à la tuberculine donner des résultats positifs dans les cas de dermatoses du type érythémateux en poussée, et cela dans les cas de dermatoses les plus variées, érythème polymorphe, noueux, urticarien, psoriaris, etc. Cette réachion est parallèle, superposable à l’éruption spontanée dans sa modalité, dans son intensité; elle l’est aussi dans sa localisation, puisque chez un même malade, on la retrouve au lieu d'élection de la dermatose et qu'on ne la trouve pas au niveau des territoires cutanés que la maladie laisse indemnes. Nous voyons que la réaction apparaît après la poussée éruptive, s’atténue et disparaît avec elle. Enfin, dans queiques cas, des substances autres que la tuberculine peuvent donner la même réaction.

Nous n'en pouvons conclure qu’une chose : c’est que l'intra-dermo-réaction ne peut nous apporter aucun argument nouveau, ne peut même pas augmenter les présomptions en faveur de la nature tuberculeuse d’une lésion cutanée de la série des érythèmes. A la fièvre typhoïde, à la pneumonie, à l'ictère, etc., ete., 1l faut ajouter ces dermatoses aux contre-indications de l'intradermo-réaction comme moyen de diagnostic.

Reportons-nous à l’observation XXIV ci-dessus. Les résultats des épreuves nous paraissent devoir être interprétés de la façon suivante :

Les premières épreuves ont été positives, y compris l'épreuve à l’eau salée, parce que le sujet était en poussée d’érythème ; après la guérison, la réaction positive seulement à la tuberculine, paraît en rapport avec la lésion tuberculeuse pulmonaire.

76 k PATHOGÉNIE.

En d’autres termes, cette observation se réduit à un cas de coïncidence de l’érythème noueux avec la tuberculose.

Si nous nous reportons à l’observation XX, les résultats des cutiréactions peuvent s'interpréter ainsi : indépendamment de la cutiréaction faite pendant la poussée d'érythème noueux, on trouve un mois et demi après, le 10 mai, une cutiréaction positive, au moment où le malade n'avait qu’une légère élévation thermique vespérale, sans signe physique de sa tuberculose pulmonaire ; la réaction est intense et les signes stéthoscopiques apparaissent à la fin de mai; puis la tuberculose s'aggrave et en octobre une cutiréaction est plus faible. Cette différence entre les intensités des cutiréactions peut s’exphiquer par l’évolution de la tuberculose. Comme l'ont vu en effet MM. Bezançon et H. de Serbonnes, la cutiréaction est plus forte quand l’évolution est favorable, plus faible quand ja tuberculose s'aggrave. .

Les résultats des épreuves à la tuberculine dans l’observation XXV, paraissent au premier abord en contradiction avec la thèse que nous soutenons, puisque nous voyons la troisième cutiréaction faite après la quérison encore positive. Mais remarquons que cette froisième réaction fut plus intense el aussi plus précoce. Un tel résultat peut être dû à un phénomène d’anaphylaxie. Il est possible que si l'on n'avait pratiqué l'épreuve à la tuberculine qu'après la guérison, le résultat eut été négatif.

* ” RETE

L’'analomie pathologique peut-elle nous éclairer et

nous. aider à résoudre la question de la nature de l’érythème noueux ?

Les lésions histologiques ont été étudiées par Unna et Darier : l’érythème noueux est constitué par une inflammation œdémateuse des vaisseaux du derme, qui sont dilatés et entourés de manchons cellulaires formés par des cellules fusiformes gonflées et des leucocytes. Il y a peu de leucocytes loin des vaisseaux et presque point dans l’épiderme. Les fibres élastiques disparaissent au niveau des manchons périvasculaires. Il n'y aurait pas de globules rouges extravasés, en sorte que les colorations contusiformes seraient dûes aux altérations de l’hémoglobine dans des vaisseaux thrombosés.

Les lésions que l’on constate à l'examen des coupes provenant de biopsie, ne présentent de constant en somme qu’une inflammation périvasculaire.

Nous n'avons pas eu l’occasion de pratiquer un nombre assez considérable de biopsies pour pouvoir déterminer d’une façon précise, dans les lésions qu’on rencontre, quelles sont celles qui sont absolument constantes et qui permettraient de faire, avec un degré suflisant de certitude, le diagnostic d’érythème noueux.

Cependant, certaines particularités sont à remarquer : les lésions que l’on trouve diffèrent un peu suivant l'âge de l'élément biopsié : dans les éléments jeunes, on trouve à la face profonde du derme et dans le tissu cellulaire hypodermique, des amas contenant des capillaires dilatés à endothélium épaissi ; autour de ces capillaires, des cellules lymphocytiques avec hyperplasie du tissu conjonctif, avec des figures de kariokynèse des cellules fixes: dans le derme, on trouve un assez grand nombre

de mastzellen.

Dans les biopsies faites sur des éléments plus anciens, comme dans notre observation XXIII, on constate les mêmes allérations avec en plus dans les manchons périvasculaires, des cellules géantes. Il n’y a jamais de follicules tuberculeux typiques avec leurs différentes zones de cellules embryonnaires, de cellules épithélioïdes entourant la cellule géante; mais il y a seulement des cellules géantes, comme on en voit dans toute inflammation de quelque durée du tissu graisseux, se formant par wucheratrophie. Remarquons ici une légère différence avec les lésions décrites classiquement par MM. Unna et Darier : l'existence des lésions dans l’hypoderme.

Si nous rapprochons ces constatations de celles de l'observation IV d'érythème noueux par septicémie à streptocoques, on y voit les mêmes lésions, au degré d'intensité près, de thrombose des vaisseaux, et en plus, dans ce cas, la constatation de microbes qui manquent dans les autres biopsies.

Les lésions d'intra-dermo-réaction ont été étudiées par M. Le Play et Mil° Pérel dans sa’thèse.

On trouve des lésions également banales d'inflammation ; de plus, dans l'épaisseur du derme, les amas péricapillaires semblent compris dans un réticulum conjoncetif rappelant le tissu réticulé des ganglions lymphatiques.

En résumé, ce que nous savons des lésions histologiques ne nous montre qu'une inflammation périvasculaire el ne nous donne aucun renseignement sur la nature de la lésion.

L'examen du sang ne donne pas davantage la solution de la question. ci

Dans cinq cas d’érythème noueux, Schinkel a constaté

une augmentation de leucocytes mononucléaires dont le pourcentage variait de 8 à 11, 25, 28, 31. Le pourcentage des éosinophiles était respectivement de 2, 25, 4, 3 et3 ; dans le cas où ces derniers étaient le plus abondants, le malade était atteint d’uréthrite gonococcique postérieure, ce qui peut expliquer l'éosinophilie.

En résumé, jusqu'ici, aucun moyen n'est venu en aide à la clinique pour étayer les arguments en faveur d'une théorie de la nature vraie de l’érythème noueux.

Nous avons vu qu’en faveur de la nature tuberculeuse de la dermatose, n1 la recherche du bacille, ni l’inoculation, ni l'anatomie pathologique, ni l'examen du sang, n'ont pu nous éclairer. L'intra-dermo-réaction ne peut nous être d'aucun secours. |

D'autres méthodes de laboratoire peuvent-elles être employées ? Nous ne l'avons pas fait. La séro-agglutination d’Arloing et Courmont ne pourra pas davantage nous donner la solution dans une maladie fébrile aiguë. Nous en dirons autant de la précipito-réaction et de la. recherche de l'indice opsonique.

Les autres méthodes, l’anaphylaxie, la réaction au venin de cobra ont encore besoin de faire leurs preuves avant de pouvoir être utilement appliquées à la solution du problème qui nous intéresse.

La réaction de fixation pourrait peut-être être recher-

chée dans les cas où 1l n'y a pas de tuberculose cliniquement apparente. Toutes ces méthodes présentent des causes d'erreur multiples et ne peuvent nous éclairer.

LS # x

. Si l'on essaye de pénétrer le mécanisme intime de la formation de la nouure, les difficultés sont très grandes,

Plusieurs théories ont été soutenues.

Lewin, un des premiers, a soutenu l'origine nerveuse de l’érythème noueux. Pour lui, la dermatose serait une anglo-névrose réflexe.

En faveur de cette hypothèse, il y a la symétrie habituelle des lésions, et aussi les résultats de la ponction lombaire observés par Lévy-Frankel.

Les cas d'érythème menstruel pourraient être, eux aussi, considérés comme des érythèmes nerveux.

Pour les auteurs partisans de cette théorie, le point de départ de l'irritation serait fréquemment l’urèthre et les organes génitaux.

Nous avons vu la fréquence de l’érythème noueux dans les services de vénériens ; mais 1l est à remarquer que l’érythème y survient le plus souvent par séries.

Cette théorie est abandonnée aujourd'hui, à la suite des constatations anatomo-pathologiques.

D'ailleurs, l'existence de lésions du liquide céphalo- -rachidien même ne fait que reculer le problème. En effet, 1l resterait à chercher la nature de la lésion, point de départ de lirritation et à prouver sa nature tuberculeuse.

On tend de plus en plus à admettre aujourd’hui que la nouure est le fait d’embolies microbiennes de faible virulence. On peut aussi se demander si elle n’est pas dûe à un phénomène de précipitation intra-vasculaire.

Ces considérations devaient indiquer la marche à suivre dans les recherches expérimentales.

S'il était vrai que l’érythème noueux est souvent de nature ltuberculeuse, on conçoit l'intérêt que présenterait sa reproduction expérimentale.

L'on connaît les (entatives de reproduction expérimentale de certaines tuberculides par le procédé de Gougerot et Laroche.

Nous avons essayé nous-même celte reproduction ; nous l'avons essayée aussi en nous adressant à des sérums préeipitants : jamais nous n'avons pu reproduire l'érythème noueux.

Parvenus à la fin de cette étude des moyens de laboratoire comme auxiliaires de la clinique, dans cette recherche de la nature de l’érythème noueux, demandons-nous ce qu’ils nous ont montré.

Tout d’abord, ils n'ont pas pu nous fournir un argument nouveau en faveur de la nature tuberculeuse de la dermatose.

A côté de ces conclusions négatives que nous croyons indiscutables, pouvons-nons en formuler une positive ? Pas davantage.

Dire qu'il s’agit dans ces cas d’érythème noueux, comme dans les-cas d’érythème polymorphe, d'un mode de.réaction de la peau, ce n’est que constater la réaction

de la peau des ‘érythémateux à la tuberculine comme à

l’agent causal inconnu de l’érythème noueux : c’est, en

somme, faire l’aveu de notre ignorance.

Nous en restons donc aux données de la clinique. Nous ne voulons pas conclure de cette étude que -—l’érythème noueux n'est pas tuberculeux. Les auteurs qui ont le plus soutenu l’origine bacillaire de l’érythème noueux n'ont pas affirmé, d’une façon absolue, cette

MALLEIN. 6

origine, ils ont encore moins soutenu la constance de cette étiologie.

Nous ne voulons pas davantage affirmer la nature non tuberculeuse de l’érythème noueux dans tous les cas.

Peut-être démontrera-t-on cette origine tuberculeuse, mais Ce que nous pensons avoir établi, c'est que cette origine n’est pas actuellement démontrée.

Dans l’état actuel de la question, ce que l’on peut dire de plus vrai semblable, croyons-nous, peut se résumer ainsi :

CONCEUSIONS

1° Si la tuberculose peut être l’origine de l’érythème noueux, nous navons le droit, pour employer une formule classique, mais en la renversant, d'affirmer l'origine bacillaire de la dermatose que si celle-ci fait sa preuve de tuberculose ;

2° Dans la plupart des cas, l’érythème noueux nous apparaît comme dû à une infection banale comparable à l'érythème polymorphe. On le rencontre isolé, primi-° üf, mais très fréquemment aussi chez les blennorrhagiques,les syphilitiques et les tuberculeux ; i

3 Dans les cas où l’érythème noueux se montre chez un individu jusque-là indemne de toute bacillose et surtout dans les cas où cet érythème est typique, intense et un peu durable, il sera prudent de surveiller la convalescence; car, après cette infection, comme après une fièvre éruptive, une rougeole, par exemple, on a constaté la possibilité de voir éclater une tuberculose.

Les nombreux travaux tendant à établir la nature bacillaire de l’érythème noueux, n’auraient-ils abouti qu'à cette dernière conclusion pratique, que le service rendu serait déjà considérable.

Vu :

Le Président de la Thèse, ACHARD.

Vu:

Le Doyen, LANDOUZY.

Vu et permis d'imprimer :

Le Vice-Recteur de l’Académie de Paris, L. LIARD.

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Saint-Brieuc. — Typographie F. Guyon, rue de la Préfecture.