A MES AUTRES MAITRES DANS LES HOPITAUX

le Professeur Lanpouzy, médecin de l'hôpital Laënnec. le Docteur Renou, médecin de l'hôpital Necker (in memoriam). le Docteur ScawarrTz, chirurgien de l'hôpital Cochin.

les Docteurs J.-L. FAURE, MAUGLAIRE, ProusT, chirurgiens des

Hôpitaux, Léon BERNARD, Pissavy, HALLÉ, RAVAUT, médecins des Hôpitaux ; CivaTrE, À. BERNARD, P.-E. Wir.

https://archive.org/details/1A41550231. 0069

L'érythème noueux est de connaissance ancienne. Deux points sont particulièrement importants dans l’historique de la question. Le premier a trait à la place qu'occupe l'érythème noueux dans le cadre nosologique : l'érythème noueux est-il une maladie où un syndrome ? S'il est un syndrome, quel est exactement ce syndrome, et quelle place doit-il occuper dans la série des érythèmes? Le deuxième point, plus important peut-être, et qui, dans ces derniers temps, a été l’objet de discussions et de communications nombreuses, a trait à la pathogénie de l'érythème : quelle est la nature de l’érythème noueux, et quelle idée peut-on se faire, dans l’état actuel de nos connaissances, des rapports de l’érythème noueux avec les autres maladies, et en particulier avec la tuberculose ?

Nous aurons peu de choses à dire sur l'historique de l'érythème noueux en lui-même, c'est-à-dire considéré indépendamment de sa pathogénie. Il ne nous semble pas qu'il faille, avee Cornil, faire entrer la pélhose rhumatismale de Schônlein dans le cadre de l’érythème noueux. Elle a plutôt sa place dans le groupe des purpuras. Causée, dit-on, par l'exposition au froid humide, la fatigue, le surmenage, elle est marquée au

début par des douleurs articulaires, quelquefois des myalgies ou des névralgies, bien différentes des douleurs du rhumatisme articulaire aigu (Besnier). Des troubles gastro-intestinaux précèdent l’éruption. Celle-ci est constituée surtout par des pétéchies, mêlées d'ecchymoses, affectant les membres inférieurs d'une façon symétrique; mais elle peut se généraliser. L'éruption peut être polymorphe, se mêler d'érythème papuleux, ortié ou noueux. Ce sont ces cas, désignés par Laget sous le nom de « purpura exanthématique », qui rapprocheraient la péliose rhumatismale de Schünlein de notre érythème noueux.

Dans les descriptions anciennes, 1l est difficile de distinguer les cas qui correspondent à ce que nous désignons actuellement sous le nom d'érythème noueux.

Actuellement, on décrit un érythème noueux qui présente un type chinique nettement individualisé, et que la plupart des auteurs font rentrer dans le cadre plus vaste de l'érythème polymorphe. Nous aurons à préciser ce point et à rechercher quels sont les rapports de l'érythème noueux non seulement avec l'érythème polymorphe, mais encore avec les autres érythèmes et les nouures. Li

Le second point, plus important, est la question de la pathogénie de l'érythème noueux.

Rien n'a été plus discuté.

Tout d'abord, l’érythème noueux a été considéré comme élant de nature rhumatismale. Il est inutile de ciler 1c1 tous les auteurs qui ont adopté cette pathogénie.

Les travaux qui ont abouti à distraire du rhumatisme

articulaire aigu vrai tout le groupe des pseudo-rhuma-

üsmes infectieux ont enfin amené à chercher à l'érythème noueux des pathogénies différentes.

Les uns, comme Trousseau, ont fait de l'érythème noueux une entité morbide, une maladie comparable aux fièvres éruplves. | 6

Les autres ont rattaché l'érythème noueux à des infections diverses ; 1l y aurait, . d’après eux, toute une série d'érythèmes noueux secondaires.

En particulier, on a soutenu la théorie des rapports de l'érythème noueux ave: la blennorrhagie, avec la syphilis. Les recherches anatomo-pathologiques, notamment de Philipson, ont eu pour but de pénétrer le mécanisme intime de la formation de la nouure ; elles tendent à faire penser que la nouure est due à des embolies microbiennes de faible virulence.

On a rattaché enfin l’érythème noueux à la tubereulose. Les premiers qui aient soutenu cette opinion semblent être Uffelmann, en Allemagne, et Landouzy, en France. Ils s'appuyaient surtout sur des arguments

d'ordre clinique, auxquels on ne tarda pas à chercher à

en joindre d’autres : les recherches histologiques d’une part, la recherche du bacille de Koch et l’inoculation au cobaye d'autre part; celle-ci, malheureusement, fut presque constamment négative.

Plus récemment encore, l'introduction d’une nouvelle méthode de recherche, l’intradermo-réaction ou la cutiréaction à la tubereuline, a donné à la question un regain nouveau d'actualité, et a suscité des communications et des discussions nombreuses. Il nous suflira de citer les travaux de MM. Thibierge et Gastinel, Chauffard et Troisier, et Marfan.

Nous avons eu l’occasion de voir quelques érythèmes noueux, et surtout de pratiquer un certain nombre d'intra-dermo-réactions chez des malades porteurs de différentes affections cutanées dans le service de nos maîtres MM. les D" Darier et Hudelo. M. le D' Darier nous a conseillé de faire de l'érythème noueux le sujet de notre thèse. Notre maître, M. le D' Marfan, a bien voulu nous communiquer les observations de quelques malades de son service atteints d’érythème noueux. Nous sommes heureux de leur exprimer 1c1 notre respectueuse reconnaissance. Nous voulons remercier aussi MM. les D' Caussade et Hallé, à qui nous devons d'intéressantes observations.

SYMPTOMATOLOGIE DE L'ÉRYTHÈME NOUEUX

La symptomatologie de l’érythème noueux, variable en bien des points, présente néanmoins un certain nombre de caractères objectifs constants qui permettent, comme nous le verrons, d'individualiser l’érythème noueux au milleu des éruptions voisines.

En général, 1l existe une période prééruptive de durée variable, de quelques jours le plus souvent, pendant laquelle le malade ne présente que des phénomènes généraux : élévation de température, anorexie, courbature, douleurs articulaires plus ou moins nettes. Il existe souvent des phénomènes gastro-intestinaux essentiellement variables dans leur intensité et dans leur nature : vomissements, diarrhée ou constipation, avec langue saburrale et fétidité de l’haleine. Signalons, dans bon nombre de cas, l'existence d’une angine à cette période prééruptive.

En somme, rien de caractéristique, rien qui puisse faire prévoir l'apparition d’un érythème noueux.

De tous ces symptômes d’ailleurs, il n’en est pas un qui ne puisse faire défaut. Le plus fréquent peut-être, qui ne manque presque jamais, est l’arthralgie. Ces douleurs à type rhumatoïde précèdent en général de peu ou accompagnent l’éruption.

112 SYMPTOMATOLOGIE DE L'ÉRYTHÈME NOUEUX.

Cette éruption est caractéristique.

L'élément éruptif est constitué par une nouure ou nodosité. Cette-ci est de volume variable, allant du volume d’un haricot à celui d'une grosse noix ou d’un œuf; elle est d'emblée, dès son apparition, dermohypodermique, occupant à la fois le derme et l'hypoderme. La coloration de la peau, au niveau de la lésion, varie du rose au rouge vif. La nouure fait une saillie plus ou moins prononcée, mais toujours appréciable au toucher ; les limites en sont peu nettes : il existe toujours un certain degré d’œdème autour de la nouure proprement dite. La palpation en est douloureuse ; la consistance est ferme, résistante, mais néanmoins dépressible si l’on appuie fortement.

Get élément éruptif apparaît brusquement en quelques heures, et son évolution, de durée variable, est en

moyenne de dix à quinze jours. La coloration de la peau va se modifier pendant ce temps, passant du rouge vif au violacé, puis au bleu, au vert, au jaune, prenant, en un mot, toutes les teintes successives de l’ecchymose. C'est ce qui a valu à l'affection qui nous occupe le nom de « dermatite contusiforme ».

Pendant ce temps, la nodosité diminue, devient moins sallante, et sa consistance devient moins ferme. Elle finit par disparaître complètement, laissant après elle une légère desquamation.

On ne constate jamais la fonte purulente, et l'ulcéraion de la nouure.

Telle est l'évolution d’un élément d’érythème noueux considéré en lui-même. Les différents éléments se groupent de la façon suivante pour constituer l'éruption.

SYMPTOMATOLOGIE DE L'ERYTHÈME NOUEUX. 13

La poussée éruptive se fait en des sièges de prédilecton, aux pieds, aux jambes, surtout à la partie inférieure de celles-e1 ; les éléments sont généralement assez symétriquement silués au voisinage des crêtes tibiales. Le

-nombre des éléments, est en général restreint, de dix à

quinze. Quelquefois l’éruption atteint les genoux et les cuisses, et aussi les fesses ; elle peut également frapper les membres supérieurs, les avant-bras de préférence. S1 la face est quelquefois le siège de quelques éléments, le tronc est constamment indemne. *

La maladie se fait en général par poussées, par une série d'éruptions successives présentant chacune les caractères de l’évolution de l'élément érupüfet de l’érup- {ion que nous venons de décrire.

Des symptômes généraux accompagnent l’éruption : La température monte, atteint 38°, 39° et même davantage ; tous les signes généraux de la période prééruptive augmentent d'intensité ; la céphalée est marquée ; on a noté parfois une légère réaction méningée ; les urines sont rares et foncées ; parfois albumineuses, l’état saburral des voies digestives augmente, ainsi que la constipation.

L'état général est parfois atteint au point de simuler une fièvre typhoïde.

Le symptôme le plus constant est la douleur.

Parallèlement à la douleur provoquée par la pression au niveau des éléments éruptifs, il existe une douleur spontanée, continue, sensation de cuisson ou de brûlure comparable aux douleurs des engelures, surtout marquée

au début de l'éruption ; en outre, il existe des douleurs

articulaires.

‘Ces douleurs sont intenses, constantes, et, disons-le

14 SYMPTOMATOLOGIE DE L'ÉRYTHÈME NOUEUX.

en passant, c'est précisément la constance de ces arthralgies, qui à fait ranger l'érythème noueux parmi les manifestations du rhumatisme.

Le plus souvent, des myalgies accompagnent les arthralgies.

Si l’on recherche les circonstances dans lesquelles est apparue la maladie, on ne trouve rien de bien net.

Toutefois, 1l semble que le sexe féminin est plus particuhièrement prédisposé à l'érythème noueux. On a fait jouer un rôle à la saison : l’érythème noueux serait plus fréquent au printemps et à l'automne; mais cette influence saisonnière n’est pas démontrée.

L'âge semble également indifférent : on, trouve l’érythème noueux chez le nourrisson, rarement, 1l est vrai; 1l est plus fréquent chez l'enfant et chez l'adulte, mais on peut aussi l’observer aux âges extrêmes de la vie. =

Les autres circonstances éliologiques et pathogéniques de l’érythème noueux seront discutées plus loin ; elles sont l’objet même de ce travail.

L'évolution de l'affection est toujours assez semblable à elle-même, sauf en ce qui concerne l'intensité. Nous avons vu que cette évolution se fait par poussées successives durant chacune de dix à quinze jours, de sorte que la durée de la maladie varie de trois à six semaines. Dans des cas exceptionnels, il y a une poussée unique et la maladie à une évolution cyclique avec ascension brusque de la température, un plateau avec oscillation ct une défervescence s ‘accompagnant de phénomènes critiques avec décharge d’urines abondantes.

Les

her

SYMPTOMATOLOGIE DE L'ÉRYTHÈME NOUEUX. 15

Après la défervescence, tout rentre dans l’ordre. La convalescence est réduite à un minimum.

Signalons néanmoins la possibilité de complications cardiaques (endocardites, péricardites), pleuro-pulmo-

naires ou articulaires.