DIAGNOSTIC

Le diagnostic de l’érythème noueux est facile. ’

En effet, si l’on considère l'élément éruptif en lui-même, on arrive aussitôt au diagnostic de nouure par les caractères de production dermo-hypodermique. La disposition de l’éruption, sa topographie, l'évolution fébrile aiguë de la maladie, permettent de penser de suite aux dermatoses noueuses aiguës et d'établir rapidement le diagnostic d’érythème noueux, au moins dans les cas typiques.

Peut-on vraiment hésiter à poser un diagnostic avec une gomme ?

Les gommes, qu'elles soient tuberculeuses, syphilitiques, lépreuses ou mycosiques, ont toutes des caractères communs. Si, comme les nodosités de l'érythème noueux, elles sont dermo-hypodermiques, au moins à un moment : de leur évolution, elles s'en différencient toutefois par leur évolution même. En effet, au lieu de présenter une évolution aiguë ou subaiguë, les gommes surviennent insidieusement, durant des semaines ; de plus elles sont peu, ou même pas douloureuses ; enfin la gomme, en évoluant, se ramollit et aboutit à l'ulcération.

Remarquons qu'il y a une différence considérable entre les ÿommes et l’érythème noueux qui n’aboutit jamais à la suppuration ni à l’ulcération ; l’on est done en droit

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de se demander si l’ulcération signalée par Hutchinson s'applique bien à un cas d’érythème noueux.

Nous ne parlerons pas du diagnostic avec les affections chroniques ; celles-ci rentrent dans le cadre des tumeurs et ne peuvent être confondues.

Le diagnostic d’un élément de l’érythème noueux avec un tubercule, quelle que soit la nature de celui-ci, est encore plus facile, par le caractère purement dermique” des tubercules.

On pourrait peut-être confondre l'érythème noueux avec ces petites nodosités douloureuses qui apparaissent chez les femmes jeunes, atteintes de varices des mem- . bres inférieurs, et qui sont constituées par des noyaux de phlébite de petites veinules. Mais l’évolution de ces nodosités est plus lente que celle de l’érythème noueux, et l’on a, pour faire le diagnostic, la constatation des varices concomitantes.

Le diagnostic ne se pose réellement qu'avec les nodosités aiguës ou avec les nodosités subaiguës non gommeuses.

Tout d’abord, avec les nodosités rhumatismales. Il existe plusieurs types de nodosités rhumatismales, décrits par les auteurs ; tous sont rares d’ailleurs.

Dans le type décrit par Troisier, Féréol et Widal, il s’agit de nodosités indolentes, siégeant surtout au niveau du front, de durée éphémère, peu nombreuses. Mais il existe un caractère différentiel capital avec l’érythème noueux : ces nodosités ne sont pas érythémateuses.

Le type de nodosités signalé par Meynet se rapproche beaucoup plus de notre érythème noueux, par le nom-

bre, le volume, l’évolution et la durée des éléments, qui MALLEIN. 2

sont douloureux. Mais, outre qu'ils siègent de préférence au niveau du crâne, là encore les éléments ne sont pas érythémateux.

M. Darier enfin, chez quelques arthritiques atteints de rhumatisme subaigu et de dyspepsie intestinale, a vu se produire des poussées de nodules du volume d’un pois, sous-cutanés et sans changement de coloration de la peau, ou intradermiques et rosés, de consistance ferme, et très douloureux au palper. Ils siégeaient surtout autour des genoux, aux poignets, aux épaules, etc., et duraient de 24 à 48 heures.

Chez les paludéens, Moncorvo a étudié des nodosités qui ressemblent à celles de notre érythème noueux, mais qui s’en différencient par ce fait qu'elles sont passagères, intermittentes, évoluant comme l'urticaire, à laquelle d’ailleurs certains auteurs les rattachent. Elles siègent surtout au front, aux mains. On a enfin la notion d'un paludisme concomitant qui emporte le diagnostic.

Parmi les nodosités subaiguës non gommeuses, nous ne citerons, au point de vue du diagnosüe, que les syphilides nodulaires. Il s’agit là d'une variété de syphilides importante à connaître, car nous verrons par la suite qu'on a cherché à faire de la syphilis une cause de l’érythème noueux.

Ces syphilides nodulaires, que l’on peut appeler aussi « phlébites syphilitiques nodulaires » avec Darier et Civatte qui les ont étudiées au point de vue histologique, sont constituées par des nodules hypodermiques qui surviennent à la période secondaire d’une syphilis intense. Ces nodules sont durs, bien limités, mobiles sous la peau et sur les tissus sous-Jacents ; la peau est

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de coloration normale ou un peu rosée à leur surface. Ils sont peu ou pas douloureux, et siègent sur la continuité des membres. Mais leur volume, leur topographie, leur nombre (de 12 à 20 au plus), leur mobilité parfaite et leur évolution, qui est très lente si le traitement mercuriel n'intervient pas, les distinguent suffisamment de l’érythème noueux.

Nous avons réservé le diagnostic de l’érythème noueux avec deux affections cutanées particulièrement importantes : l'érythème polymorphe d’une part, et l'érythème induré de Bazin d’autre part.

L'importance de ces deux affections, pour le sujet qui nous occupe, tient à ce fait que, dans certaines formes, l’érythème noueux paraît très voisin de ces affections, en particulier de l’érythème polymorphe, et que l’on peut observer des cas qui semblent être en quelque sorte des formes de passage entre ces affections et l’érythème noueux. Nous aurons à nous demander en particulier si l’on a raison de décrire un érythème noueux nettement individualisé et si l’on ne doit pas, au contraire, faire rentrer tous les cas dans le cadre plus large de l’érythème polymorphe.

Dans les formes typiques, le diagnostic est facile avec l'érythème induré de Bazin. Celui-ci, ou érythème induré des jeunes filles, est une maladie de l’adolescence. Il est constitué par des plaques plus ou moins larges, siégeant presque uniquement sur les membres, rarement sur le

- front ; ces plaques ont une certaine épaisseur ; elles

forment des nodosités, mais aplaties ou arrondies, partiellement adhérentes aux fascias d’où partent des épaississements caractéristiques en forme de cordons. La colo-

ration en est rouge cyanotique, ou comparable à la peau sale. Ces plaques adhèrent à l'épiderme, mais cette adhérence est secondaire ; en réalité, elles se développent dans l'hypoderme.

Mais ce qui différencie surtout l’érythème de Bazin de notre érythème noux, c’est son évolution: celle-c1 est beaucoup plus longue et doit se compter par mois. La marche de l'affection est subaiguë, avec poussées congestives. L’ulcération des éléments est 1e1 fréquente, contrairement à ce qui se passe pour l'érythème noueux.

L'érythème polymorphe, où érythème exsudatif multiforme de Hébra, présente la même symptomatologie générale du début que l’érythème noueux, les mêmes symptômes généraux de la période prééruptive, les mêmes conditions éliologiques d'âge et de saison.

Mais ici, il n’y a pas de prédilection pour une région ou une autre du corps; de plus, le type éruptif est essentellement variable, taches érythémateuses, papules, nodosités, bulles, jusüfiant ainsi le nom de polymorphe donné à l'affection. A la vérité, 1l est rare que le polymorphisme soit toujours très marqué ; le plus souvent une variété d’élément éruptif prédonnne, et l’on est plutôt en présence d'un certain nombre de types d’érythème polymorphe.

Nous ne parlerons pas au point de vue du diagnostie avec l'érythème noueux, des érythèmes du type figuré, du type érythème 1ris, érythème bulleux, vésiculeux. Mais 1l existe toute une série d'érythèmes polymorphes dans les éléments desquels se trouvent des nodosités ; il y a même des cas où ces éléments noueux prédominent, et alors le diagnostic est quasi impossible.

Est-il même légitime de se poser la question ? Il est certain que l'érythème polymorphe nettement multiforme

et l’érythème noueux le plus typique sont reliés entre

eux par une foule de cas intermédiaires, de telle sorte que, pour ces cas tout au moins, il est impossible de tracer une ligne de démarcation nette. Aussi peut-on fort bien considérer que l'érythème noueux n'est qu’une variété de l’érythème polymorphe. Besnier et Doyon soutiennent que la nodosité elle-même dépend, souvent d'une manière exclusive, du siège de l'érythème aux membres inférieurs, et particulièrement aux jambes où la faculté d’œdématie est portée à un haut degré. « Il n'est rien d'aussi ordinaire, disent-ils encore, que de voir l'érythème, assez plat aux membres supérieurs où autour des genoux, devenir tout à fait noueux dans les régions tibiales. »

Cela est indiscutable. Nous ne pouvons séparer complètement l’érythème noueux de l’érythème polymorphe, probablement même pas plus au point de vue pathogénique qu’au point de vue descriptif. Mais il n’en reste pas moins le fait qu’au milieu de tous les cas, si disparates, qui constituent le groupe de l’érythème polymorphe, l'érythème noueux se distingue par ses caractères plus nettement tranchés, et par sa symptomatologie plus constante qui l’individualise nettement.

Nous avons le droit d'en faire en définitive un type clinique, et d’en rechercher la pathogénie.

Si nous ne pouvons pas faire les mêmes remarques à propos de l’érythème induré de Bazin, qui se sépare plus nettement de l’érythème noueux, signalons cependant qu'il est des cas d’érythème de Bazin léger, à évo-

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lution un peu plus rapide que d'ordinaire et des cas d'érythème noueux un peu traînants, de telle sorte que là encore, nous pouvons apercevoir des intermédiaires entre les deux formes.

Que conclure, provisoirement au moins, de ces considérations ?

Nous pouvons en conclure tout d'abord que, dans le groupe des érythèmes, l’érythème noueux est le plus individualisé ; il constitue un type mobide nettement défini.

Au point de vue pathogénique ensuite, nous voyons l’érythème noueux se rapprocher de l'érythème de Bazin, dont la nature tuberculeuse n'est pas contestée. Nous le voyons, d'autre part, se confondre avec un groupe d’érythèmes à étiologie multiple et variable. Nous devons donc nous demander si l’érythème noueux n'est pas d'origine tuberculeuse, s'il l’est toujours, ou si, au contraire, son éiologie n’est pas multiple et si la tuberculose n'intervient dans sa pathogénie qu'au même litre que les autres imfections.

Nous allons, dans ce qui va suivre, discuter cette question.

Quelle est la nature de l'érythème noueux ? A cette question, on a répondu de façon différente suivant les époques. Tout d'abord on a rattaché l’érythème noueux au rhumatisme. C’est Germain Sée qui, le premier, a combattu cette opinion, faisant remarquer que les phénomènes douloureux articulaires étaient dûs à l’érythème au lieu d’en être la cause. Ces douleurs, d’ailleurs, n’empêchent ni les mouvements spontanés, n1 les mouvements provoqués des articulations et n'ont pas le caractère erralique si net dans le rhumatisme france. A.-J. Harrison a relevé 80 cas d'érythème noueux sur 15,000 cas de dermatoses ; 1l n’a jamais pu découvrir un cas de récidive. Voilà donc encore un caractère qui sépare nettement l’érythème noueux du rhumatisme. Citons enfin la rareté de la coexistence des affections car-

diaques, comme autre caractère différentiel.

Faut-il faire de l'érythème noueux une entité morbide, comme le voulait Trousseau, comparable aux fièvres érupüves ? Cette idée a été défendue à nouveau récemment. On a même soutenu la contagiosité de l’érythème

noueux. Moussous à vu, à deux reprises, l'érythème