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et il n'en résulterait pas l'agréable sensation de chaleur, qu'il serait du reste erronné de vouloir ensuite provoquer artificiellement par le cognac et le vin. Les douches doivent être suivies d'une sensation de bien-être général, d'un pouls puissant; jamais d'un frisson qui est d'ailleurs une contre-indication absolue de la douche.

La douche exere une grande influence sur la respiration, l'innervation, la circulation. »0n n'a pas encore suffisamment approfondi comment la douche agit, dit Wintemitz; mais il y a longtemps que l'expérience a confirmé les puissants effets antifébriles, toniques et calmants que l'on obtient par cet excellent moyen. c La douche n'est pas applicable à ceux qui sont disposés à des hémorrhagies, aux cardiaques, aux anémiques très prononcés, en général, quand la maladie est très avancée.

La douche doit être de courte durée, comme nous l'avons déjà dit plus haut; elle s'administre sous 3 formes, savoir: la pomme d'arrosoir, la la lance et le jet en éventail. Pour toutes ces formes on commence par une durée de '5 secondes et l'on va, selon l'effet individuel, jusqu'à 20 et 30 secondes.

La pomme d'arrosoir tempérée qui commence avec environ 26^ centigr. et descend pendant la douche à 22® centigr. est l'application la plus délicate.

On fixe la pomme d'arrosoir à des hauteurs variant selon la pression de la <2onduite d'eau. Durant la douche, le malade doit constamment faire des mouve- Kiients giratoires avec le torse (les femmes portent une calotte en caoutchouc) de "■manière à exposer également le dos et la poitrine à la douche.

La douche mobile en éventail permet de viser largement des régions particulières du corps auxquelles on veut activer la circulation.

Enfin, la lance ne doit être appliquée qu'aux natures robustes, à la fin de la cure.

Dans quelques établissements on fait régulièrement, le soir, un enveloppement ^ux malades, dans lequel ils passent la nuit. Je le prescris à certains malades :x-nême pendant la journée, surtout dans les cas où l'expectoration est pénible et la "température élevée et je l'appHque sous forme de bandages en croix. Il faut pour ela: i. un drap de 2 à 2,50 m de long qui, plié en deux, ait 20 centimètres de arge; 2. une sangle en étoffe imperméable; 3. une bande de flanelle de à 6 m de longueur et de 24 à 25 centimètres de largeur. Pour préparer 'enveloppement, l'on trempe le drap dans de l'eau froide ou chambrée pour les alades très sensibles, et après l'avoir tordu on le met autour du thorax du ^^oialade de la façon suivante: Partant de la poitrine, on le passe par-dessus l'épaule uche, de là on descend obliquement sur le dos, on passe sous l'aisselle droite, uis horizontalement sur la poitrine, sous l'aisselle gauche, on remonte obliquement ur le dos vers l'épaule droite. Sur ce drap mouillé on applique la sangle imperéable en couche simple et pardessus le tout, la bande de flanelle en ayant soin qu'elle dépasse le bord du drap de 3 cm et qu'elle s'ajuste bien partout. On 'xnène la flanelle en tour de bande autour du thorax et l'on passe d'une épaule â l'autre en tour de huit jusqu'à ce que tout l'enveloppement soit couvert. La ^sangle imperméable n'est pas absolument nécessaire pour la réaction. Je l'applique cependant pour retenir l'humidité sur le corps et la faire évaporer entièrement "sur lui, d'autre part aussi, par raison d'économie, pour ménager les bandes de "^anelle en évitant leur feutrage. Pour ne pas risquer de trop serrer l'enveloppement il est bon d'engager le malade à faire une forte inspiration à chaque tour de bande. Le matin, en enlevant l'enveloppement, on fait une friction sèche de la peau

et l'on fait parfois aussi une ablution à l'eau froide. On applique les enveloppements mouillés rafraîchissants et calmants contre la fièvre, les inflammations aiguës et les hémorrhagies.

A l'époque où j'étais attaché à l'établissement de Brehmer à Goerbersdorf, j'ai introduit ces enveloppements dans le traitement de mes malades et l'expérience m'a prouvé l'efficacité de ces mesures hydrothérapiques. Leur effet se produit de la manière suivante: L'application du drap mouillé provoque d'abord sur toute la région intéressée, par shock, une contraction des vaisseaux périphériques; la respiration s'arrête pour devenir de suite plus profonde. Il se produit ensuite, par le contact du linge mouillé à la chaleur du corps, un échange de calories; les différents tours de flanelle constituant un mauvais conducteur, retiennent la chaleur à la surface du corps, qui regagne et dépasse bientôt la température de la peau. Sous cette accumulation de chaleur, les vaisseaux se dilatent et attirent une circulation plus abondante à la surface. Cet effet se propage de la périphérie vers l'intérieur, la plèvre, le poumon etc., y provoque une meilleure alimentation des tissus par une circulation plus active, calme la toux, liquéfie les sécrétions des bronches et facilite par là l'expectoration.

Au sanatorium, le malade est rendu attentif à l'importance éminente d'une propreté méticuleuse du corps et il apprend qu'elle est absolument indispensable tant pour reconquérir la santé que pour la conserver. C'est pour cela que les bains ne sont pas à considérer comme une mesure thérapeutique proprement dite, mais toujours comme un besoin hygiénique. Je prescris les bains habituellement sous forme de bains entiers d'environ 33® centigr. et d'une durée moyenne de 8 minutes, après lesquelles je fais administer une affusion d'eau froide pour préserver le malade des refroidissements survenant si facilement après les bains chauds. Après le bain, le malade ne doit pas rester assis dehors, il doit au contraire s'habiller chaudement et prendre son repos de cure dans la galerie ou se mettre au lit pendant une heure s'il est très sensible et que le temps soit mauvais.

On ordonne les bains dans un but thérapeutique contre l'insomnie si fréquente des phtisiques; je fais habituellement prendre des bains de 25® centigr. le soir, avant le coucher, avec affusion, parfois avec frottement Pour cette dernière combinaison, on frotte le corps dans le bain avec une brosse jusqu'à ce que la peau devienne rose, ensuite on fait l'afFusion. On favorise encore le sommeil de la nuit, par la restriction du repos de cure, la prolongation des promenades et la réduction du menu des repas du soir.

Dans des cas particuliers, nous employons avantageusement des bains locaux de bras, de siège et de pied, que je fais prendre généralement le soir en alternant avec l'eau froide et chaude de manière à commencer et à finir avec l'eau froide.

Traitement diététique.

Une nourriture fortifiante compte parmi les principes du traitement dans les sanatoria. En général, on tient à une alimentation nourrissante et riche en principes gras. L'anémie consécutive à une alimentation insuffisante est un terrain favorable à l'éclosion de la tuberculose. Brehmer a déjà démontré que parmi les tuberculeux il y en a beaucoup qui mangeaient peu dès leur enfance.

On s'applique par conséquent, dès le début de la cure, à guérir les troubles de la digestion qui pourraient se présenter. Chez les uns, il est vrai, c'est la pauvreté qui souvent ne permettait pas une alimentation suffisante; chez les riches, au contraire, la cause d'une nutrition défectueuse est à chercher dans la manière

déraisonnable de se nourrir. Dans les deux cas, le séjour au sanatorium exerce bientôt une heureuse influence sur le malade. Chez les premiers Taugmentation du poids est ordinairement la plus forte dans les premières semaines de la cure surtout quand le poids était tombé au-dessous de la normale; chez les seconds, la vie réglée, l'exemple encourageant des voisins de table joue un grand rôle. Le séjour continuel à Tair et la régularité des repas stimulent également Tappétit.

Dans la plupart des établissements il y a cinq repas par jour. Il est intéressant de voir des malades craintifs n'osant manger chez eux la moindre des choses sans demander si cela ne leur fera pas de mal, manger de tout, sans inconvénient peu de temps après leur entrée au sanatorium, et augmenter de poids.

Voici les repas de notre établissement.

Premier déjeuner à 7 heures (7V2 heures en hiver): café ou cacao, petit pain avec beurre et un à deux verres de lait.

Second déjeuner à 9V2 heures: pain, beurre et lait.

Troisième déjeuner à i heure: soupe, viande (rôti) avec légume, pommes de terre, quelquefois de la compote. Le dimanche, un plat doux. Comme boisson: une bouteille de bière ou d'eau de Seltz au choix ou selon prescription.

Goûter à 4 heures: café ou cacao, petit pain, beurre et un à deux verres de lait.

Dîner à 7 heures: soupe au lait, une viande chaude avec pommes de terre ou charcuterie avec pommes frites ou salade aux pommes de terre ou des oeufs et du fromage. Comme boisson: une bouteille de bière ou du lait au choix ou selon prescription.

Sur ordonnance spéciale: le soir, à 9 heures, parfois encore un verre de lait.

Le menu suivant donne un résumé de la pension de notre étabhssement.

On attache une grande valeur nutritive au lait et au beurre. Le lait était, comme on le sait, considéré pendant un certain temps, et bien à tort, comme un remède spécifique contre la tuberculose; il est néanmoins un aliment d'une valeur incomparable; l'albumine, les hydrates de carbone et les sels, par conséquent, toutes les matières nécessaires à la nutrition se trouvent réunies dans le lait, qui est donc à même de remplacer tous les autres aliments, avantage précieux pour les malades fébriles qui ne peuvent pas prendre de nourriture solide ou en cas d'hémorrhagie où Ton tâche d'éviter l'alimentation solide. Il est important de savoir que le lait chaud constipe beaucoup de malades à leur arrivée au sanatorium, raison pour laquelle on leur fait prendre alternativement du lait chaud et refroidi. Dans la plupart des établissements, on fait bouillir le lait avant de le boire, dans quelquesuns il est pasteurisé.

Quand le lait n'est pas bien supporté, on le rend plus digestif par l'addition d'eau de chaux. Si le malade en prend le dégoût on y ajoute ordinairement du cognac ou du sel pour lui donner plus de goût.

Dans plusieurs établissements, on prescrit le kéfir et le koumys, lait de jument fermenté. Le ferment du koumys ou le champignon spécial du kéfir provoquent dans le lait une double fermentation, la fermentation alcoolique et la fermentation acido-lactique. Par l'alcool qu'elles contiennent, ces boissons, que l'on fait prendre de préférence en été, agissent comme des stimulants.

Les autres boissons alcooHques que l'on donne dans les sanatoria sont la bière, le vin, partois le cognac. Dans quelques rares établissements on ne donne pas d'alcool du tout. Par son alcool, le vin réduit la dépense de nutrition des tuberculeux, par ses phosphates il contribue à la régénération des tissus. Prises avec mesure, les boissons alcooliques ont une certaine utilité. Je donne à mes

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malades une bonne bière (0,30 1) à déjeuner et parfois aussi à dîner. Cela relève la bonne humeur et stimule Tappétit. Je n*ai pas toujours pu constater que les alcools abaissent la température; j*ai souvent observé le contraire. On prétend que le cognac agit parfois contre les sueurs nocturnes des phtisiques.

En général, le menu doit être varié, les aliments fortifiants, riches en principes gras, bien préparés et appétissants. Le menu demande à être combinée sans trop de répétitions; il faut surtout éviter le retour de certains plats à certains jours de la semaine. L'appétit du malade trouve facilement un excitant dans les surprises du menu.

L'aperçu suivant, tiré de notre livre d'exploitation, indique les aliments que nous servons à nos pensionnaires par tête et par jour. Viande préparée: 400 gr., correspondant à 650 gr. de viande crue (différence très variable; la plus grande pour le mouton; la plus petite, pour le porc).

Légumes: préparés environ Vs li^re.

Pommes de terre: 450 gr.

Fruits (cuits): 120 gr. (à certains jours seulement).

Plats doux (exceptionnellement): Gruau, sagou, riz etc. cuits, 120 gr.

Oeufs: un; mais trois, les jours où l'on sert des œufs à dîner.

Pain: 320 gr.

Beurre: sur pain 90 gr.; pour la préparation des plats, 30 gr.

Café: 40 gr. ou.

Cacao: 20 gr.

Sucre: 40 gr.

Lait: environ 2 à 3 litres; dont 1V2 à 2 litres en boisson, le reste servant à la préparation des aliments.

Parmi les sortes de viande, je relève particulièrement le porc comme excellent aliment pour les phtisiques parce que, outre sa richesse en corps gras, il contient beaucoup de phosphate de chaux qui joue un si grand rôle dans la structure des cellules de notre organisme. Le porc contient sur 1000 parties 0,33 de chaux; le boeuf seulement 0,21; le porc 4,94 d'acide phosphorique, le boeuf seulement 4,35.

L'évidence du succès de la cure se manifeste par l'augmentation du poids des malades. Dans tous les établissements on procède régulièrement, à certains intervalles, au pesage des malades pour contrôler si la qualité et la quantité de la nourriture sont suffisantes pour chacun. On constate généralement une augmentation de poids plus ou moins considérable de tous les pensionnaires des sanatoria, phénomène qui exerce une grande influence sur leur moral, attendu qu'ils croient à une amélioration progressive de leur état en voyant cette augmentation. Malheureusement, dans des cas assez nombreux, on ne peut pas constater l'amélioration tant désirée malgré l'augmentation du poids. Une diminution progressive de poids est d'un pronostic absolument défavorable. Plus le poids était descendu sous la normale, plus l'augmentation du poids se fait rapide et progressive au début pour s'arrêter dès que le poids normal est atteint.

Quant à la diète des fébriles, voir le chapitre du traitement de la fièvre.

L'ordre réglementaire dans lequel la journée se déroule dans la plupart des sanatoria d'Allemagne est à peu près le suivant:

6V2 heure: Lever, friction ou ablution;

7 heure: premier déjeuner; 7V4 heure: douche;

8 à 10V2 heure: visite médicale et auscultation;

Mémoire du Congrès antituberculeux. 9

7 Va à 9V« heure: promenade au parc;

9V2 heure: deuxième déjeuner;

10 à 12V2 heure: cure en galerie ou bain;

1 heure: troisième déjeuner (principal); A partir de midi: examens médicaux;

2 à 4 heure: cure en galerie, visite du médecin; A partir de 4 heure: examens médicaux;

4 à 5V2 heure: promenade au parc;

5V2 à, 6V2 heure: cure en galerie;

7 heure; dîner;

7 à 9 heure: cure ou promenade (ou bain);

9 heure: coucher;

9V4 heure: application de l'enveloppement en croix.

Traitement de la laryngite.

A leur entrée au sanatorium, les malades sont soumis à un examen laryngoscopique, qu'ils se plaignent ou non d'une affection de la gorge: on examine de même attentivement les oreilles, le nez et la cavité naso pharyngienne et l'on recommande aux malades de se présenter à la consultation de laryngoscopie à la moindre gêne éprouvée en parlant ou en avalant. On leur fait d'ailleurs passer périodiquement une visite réglementaire pour vérifier ces organes. Une infection tuberculeuse du larynx au début se laisse facilement enrayer par le traitement approprié, tandis qu'une laryngite tuberculeuse invétérée, même si elle est encore à guérir, exige de la part du médecin des soins assidus de longue durée et une grande patience.

En général, on n'entreprendra un traitement laryngologique locaV et énergique que lorsque l'état général et celui du poumon, en particulier, offrent une perspective favorable. Si, au contraire, on se trouve en présence d'un affaiblissement considérable et d'une désorganisation étendue du tissu pulmonaire, offrant un pronostic mauvais, on se bornera à l'application de calmants. L'emploi d'inhalations avec des narcotiques, le baume de Pérou, l'huile d'eucalyptus, de menthol, l'orthoforme ou anesthésine rendent d'excellents services dans ce cas en calmant l'exitation douloureuse de la toux. Nous recommandons encore, dans cette circonstance, des poches de glace en forme de cravate, des compresses Priessnitz (un mouchoir mouillé couvert d'un bas de laine autour du cou), des cataplasmes, selon la tolérance du malade.

Les succès du traitement laryngologique se trouvent favorisés par le régime général du sanatorium. Le malade y jouit du séjour en plein air et n'est pas exposé à une alimentation fortement épicée non plus qu'à la fumée de tabac; éloigné de ses occupations professionnelles, il peut aussi ménager radicalement l'organe de la voix; s'il ne parle qu'à voix basse, aucun de ses compagnons ne lui en voudra. On lui recommande de ne pas céder à chaque envie de tousser, règle dont l'observation favorise beaucoup la guérison. Les inflammations sèches de la cavité nasopharyngienne veulent être traitées. Pour le traitement local, le choix des moyens dépend de la nature de l'affection : le curettement et la galvanocaustique aident beaucoup; le badigeonnage à l'acide lactique, après cocaïnisation agit presque d'une manière spécifique sur les ulcérations; la galvanisation produit un exellent effet contre les paralysies. Les tubercules et les infiltrations échancrées

disparaissent avec l'acide trichloracétique. Le menthorol rend également de bons services.

Dans certains cas le traitement laryngologique offre un terrain très favorable à l'activité du médecin; j'ai eu de très bons résultats avec les ulcérations de la région intrarytaenoïdienne si caractéristiques pour la tuberculose, de même que pour les petites tumeurs et les infiltrations pas trop étendues.

Le traitement des autres complications est connu. On excise les amygdales •et les végétations naso-pharyngiennes.

Traitement symptomatique à rétablissement.

Quoique le traitement général joue le rôle principal dans les sanatoria, on ne saurait se passer du traitement médicamenteux pour combattre et calmer certains ■symptômes trop douloureux ou trop menaçants. Le médecin doit avoir à sa disposition les médicaments voulus pour soulager et aider promptemcnt et il doit être à même de faire un choix judicieux parmi les innombrables produits pharmaceutiques des derniers temps.

Traitement de ^a toux et de Texpectoration.

Ce (lui fatigue le plus souvent les malades c'est la toux. C'est elle d'ailleurs <iui tout d'abord l'a rendu attentif à sa maladie et, la considérant comme un symptôme grave, il voudrait en être bientôt débarrassé; surtout aussi parce qu'il remarque qu'il attire continuellement par elle l'attention de son entourage sur sa maladie. Il faut avant tout apprendre au malade à retenir la toux par la force de la volonté, sans prendre de médicaments internes, et à ne pas céder de suite à chaque accès de toux. Des pastilles au lichen d'Islande, des bonbons fondant dans la bouche ou de petites gorgées d'eau ou de lait froid contribuent à supprimer la chatouillement au larynx et dans la gorge; si l'excitation est trop forte, les badigeonnages avec de la glycérine au tannin ou à l'iode sous forme de solution de Lygol servent à la -calmer. Si la toux est fatigante et provoquée par une accumulation d'expectorations, on appliquera les enveloppements en croix qui dégagent surtout la sécrétion pulmonaire adhérente à la muqueuse. L'expectoration est encore beaucoup favorisée par la boisson d'eaux alcalines ou de lait chaud coupé d'une eau alcaline. Enfin, l'iodure de potassium, l'ipéca, l'elixir pectoral de même que (Hflférentes espèces de tisanes rendent de bons services à cet effet.

Comme narcotique j'ordonne le plus souvent le phosphate de codéine ou la dionine. Les narcotiques plus énergiques, la morphine par ex; sont indiqués ^uand l'état du malade souffre trop par les accès de toux, particulièrement (juand le sommeil de la nuit en est troublé; ou encore, dans les affections de la plèvre, où la toux provoque de vives douleurs ou augmente les souffrances. On essaiera toujours, dans ces cas, de calmer ces douleurs pleurétiques* par une bande de sparadrap, fixée sur le point douloureux et collée pendant l'expiration sur tout le côté, de la colonne vertébrale jusqu'au sternum. On ne saurait non plus se passer de narcotiques quand de fortes quintes de toux surviennent après les repas et provoquent des vomissements arrêtant la nutrition des malades. Dans ce cas, on administre le calmant un quart d'heure avant le repas. Il est prudent de varier souvent les narcotiques chez les mêmes malades parce que l'effet du narcotique :s'affaiblit à la longue. Les inhalations de substances éthérées calment également la Xoux et facilitent l'expectoration.

Dans beaucoup d'établissements il y a des chambres spéciales destinées aux

inhalations. La thérapie par inhalation a pris un essor tout particulier depuis la découverte du bacille de Koch. On espérait pouvoir faire pénétrer des désinfectants dans les poumons par des appareils ingénieux et faire périr ainsi les bacilles dans les tissus. Mais cette thérapie est très problématique, comme on Ta déjà affirmé souvent, attendu qu*il est très douteux que les matières inhalées puissent seulement parvenir jusqu'au foyer du mal et encore, ces désinfectants ne peuvent certainement pas être portés à la concentration voulue pour tuer les bacilles. Pour le traitement symptômaticiue, par contre, pour le soulagement des accès de toux et le dégagement des expectorations, les inhalations rendent incontestablement de grands services. L'inspiration de substances éthérées est particulièrement agréable aux malades; nous employons dans ce but le menthol, Tortocrésol, la thérébentine, souvent aussi Teau d'Ems.

Traitement de la fièvre tuberculeuse.

Le symptôme le plus menaçant de la tuberculose c'est la fièvre.

Détermination de la température.

Pour déterminer sa température, il faut que le malade la mesure toutes les 2 heures pendant les 8 à lo premiers jours qu'il passe à l'établissement.

Les indications thermométriques cont contrôlées par la sœur de service et marquées sur le tableau graphique accroché à la tête du lit de chaque malade pour que le médecin puisse, en faisant la visite, se rendre compte de la marche de la température. Je fais prendre la température dans la bouche. C'est le procédé le plus commode pour le malade et, à mon avis, le plus sûr pour le médecin, la prise de la température dans l'anus n'étant guère faisable dans un sanatorium.

Si au bout de 8 à lo jours on n'a pu constater de température anormale, je ne la fais plus mesurer que deux fois par jour, le matin entre 7 et 8, et le soir entre 5 et 6 heures. On prend la température de chaque malade pendant tout son séjour à l'établissement, de sorte que les mesures nécessaires peuvent être prises à la plus légère élévation de la température.

Nous ignorons encore pourquoi de deux cas absolument analogues quant aux phénomènes physiques et à l'examen bactériologique, l'un accuse de la fièvre et l'autre pas. Nous savons bien, généralement, que la fièvre est provoquée par les produits biologiques des bacilles de Koch ou par des infections mixtes de ceux-ci avec d'autres, particulièrement des stroptocoques et des staphylocoques; mais la fièvre tuberculeuse pose encore bien des problèmes à la science par la variété de son allure. Nous ignorons tout autant pourquoi chez le même malade ayant été sans fièvre jusqu'alors, il survient subitement et sans cause apparente une fièvre intense qui disparaît après peu de temps pour ne plus reparaître pendant toute l'évolution de la maladie. On sait d'ailleurs que de grandes fatigues et de fortes émotions peuvent provoquer chez les tuberculeux une fièvre passagère.

Le traitement de la fièvre a l'établissement consiste principalement à observer le repos, à éviter tout ce qui peut nuire et à relever l'état général. Les malades sont particulièrement affectés par le frisson initial par lequel commencent habituellement les accès de la fièvre hectique. Ces accès reparaissant habituellement à la même heure; on arrive à couper le frisson en enveloppant bien le malade dans son lit et en lui faisant prendre des boissons chaudes: du vin chaud, du grog etc; il devra éviter le contact d'objets froids tels que la table de nuit ou le bois de lit, par lequel le frisson peut être provoqué. Les enveloppements croisés.

décrits plus haut et renouvelés toutes les deux heures sont très efficaces; les frictions froides abaissent parfois également la température: on y ajoute un peu de jus de citron et Ton se sert d'un gand mou pour frictionner. Les maillots mouillés sont aussi très précieux contre la fièvre: pour les appliquer, on se sert d'un drap plié en quatre, de manière à couvrir le tronc du malade; on le trempe dans l'eau, le tord et l'étend sur une sangle imperméable en travers du lit du malade, celui-ci y étant assis. Le malade se couche en arrière sur le drap que Ton rabat rapidement sur sa poitrine. Si le repos absolu est indiqué, on glisse délicatement le drap sous le dos du malade qui reste environ lo minutes dans ce maillot sans être couvert; puis on le dégage et on le frotte délicatement à sec. On peut répéter cette application toutes les deux heures, voire même toutes les heures si la fièvre est élevée. Si le pouls devient menaçant on fait prendre du vin ou du cognac. L'exercice de la cure en plein air dépend généralement du degré de la fièvre; si elle monté à 39® et davantage, il faut renoncer à la cure en plein air et observer le repos absolu du lit, laissant les fenêtres ouvertes, jusqu'à ce que la température baisse. Si la température ne monte qu'à 38^,5 le soir, on peut se permettre un essai de cure en plein air particulièrement le matin, où la fièvre ne paraît pas, en commençant par de très courtes séances qu'on prolongera peu à peu. Dès que le malade se sent mal à son aise ou que le frisson survient, il faut le mettre au lit.

En général, l'état de ces malades s'améliore beaucoup par la cure en plein air. Les forces reprennent plus vite, l'appétit étant stimulé par le séjour au grand air et le moral se relevant dans la société des autres malades, bret, la fièvre baisse certainement plus vite qu'en gardant constamment la chambre et le lit.

Ceux qui n'ont qu'une légère élévation de température allant tout au plus à 38® doivent absolument rester couchés dans la galerie de cure, pendant toute la durée de cette élévation. Quand la température tombe à la normale, au contraire, le malade peut se donner un peu de mouvement et se promener sur terrain plat. J'ai souvent constaté, avec ce régime, une chute plus rapide de la température vers la normale qu'avec le repos absolu. En général, tous les malades, sauf ceux qui se trouvent dans un état fébrile, doivent observer alternativement le repos et l'exercice rationnel.

La diète exige une attention particulière à l'état fébrile, où le manque d'appétit présente les plus grandes difficultés, vu l'aversion presque complète du malade contre la viande.

11 faut tâcher d'agir contre les embarras gastriques et intestinaux par des médicaments appropriés. La diète de fièvre, c'est-à-dire l'alimentation liquide ne doit être donnée qu'en cas de nécessité et passagèrement et il faut toujours revenir à Talimentation mixte à cause de l'évolution chronique de hi maladie.

On trouvera dans les produits nutritifs artificiels une excellente substitution alimentaire pour les fébriles. Leur avantage consiste dans leur haute valeur nutritive et souvent aussi dans leur vertu stimulant l'appétit.

Dans les cas désespérés d'inappétence, un bon produit nutritif, facile à digérer et à prendre, constitue souvent la seule ressource. Je recommande fréquemment comme tel le .sanatogène. Dans la prescription de ces produits, la suggestion exerce évidemment une Influence favorable sur le malade.

Par l'encouragement continuel, la variété des aliments faciles à digérer et une préparation avec goût, on arrive fort souvent à vaincre les estomacs les |)lus récalcitrants. Il faut toujours faire remarquer au malade l'immense importance

qu'il y a à prendre la quantité voulue de nourriture; il faut le faire manger par devoir et non pas par résignation. Maintes fois j'ai eu du succès avec le petit truc suivant: je fais diminuer de jour en jour la portion du malade. Dans son indifférence gastronomique, il lui faut parfois assez de temps pour s'en apercevoir; finalement) en voyant ses petites portions, il commence à craindre de ne pas en avoir assez et, dans son humeur souvent impatientée, il mange le tout pour avoir le droit de réclamer. Aussi-à la prochaine visite, reçoit-il le médecin avec des reproches en prétendant qu'on veut le faire mourir de faim au sanatorium. Je me réjouis chaque fois que mon stratagème a réussi. On lui sert peu à peu de plus grandes portions, mais toujours le juste nécessaire pour le stimuler à faire table rase.

Comme médicament antifébrile j'emploie le plus souvent le pyramidon auquel on peut attribuer une vertu spéciale contre la fièvre tuberculeuse. Son effet varie selon la cause de la fièvre; il est ordinairement rapide quand la fièvre est essentiellement tuberculeuse; faible, quand elle est provoquée par d'autres causes, de sorte qu'on pourrait pour ainsi dire, l'utiliser comme moyen diagnosti(iue pour la fièvre des tuberculeux. Je n'ai jamais observé d'effet nuisible du pyramidon à dose habituelle, sur d'autres organes, tels que le cœur, et l'estomac par ex^ Souvent on réussit déjà à couper l'accès de fièvre par de petites quantités. Une dose unique de 0,3 gr ou de 0,25 gr deux fois par jour, une heure avant l'accès prévu, suffît souvent pour empêcher l'augmentation de la température et pour la maintenir toute la journée à la nonnale. Le pyramidon a donc une certaine valeur prophylactique. Dans d'autres établissements on emploie beaucoup la lacophénine et la marétine comme antipyrétiques. Outre la fièvre tuberculeuse, les tuberculeux ont fréquement des fièvres causées par refroidissement, par surexcitation physique et morale, par des embarras gastriques ou des irritations des parties supérieures des voies respiratoires. Pour ces derniers cas, le traitement le plus simple est le repos^ la diète et les applications locales.

Dans certains cas, une forte fièvre peut être causée subitement par des complications sérieuses de l'affection primitive, telles qu'un épanchement pi eu ré tique ou un empyème; il faut alors procéder à la ponction ou à une intervention chirurgicale plus étendue. Les pleurésies à forme légère se réduisent sous des applications hydrothérapiques et le repos absolu du lit; contre Ja pleurésie sèche, on obtient de bons résultats par les vésicatoires et le salycilate de soude. Enfin, il ne faut pas oublier que la fièvre peut être provoquée par des dents malades, que l'on rencontre fort souvent chez les tuberculeux- Traitements des sueurs nocturnes.

Dans les sanatoria on se trouve rarement dans la nécessité de prescrire quelque chose contre les sueurs nocturnes produites par la chute de la fièvre pendant la nuit, car la ventilation des dortoirs, la bonne condition des lits avec des matelas et des oreillers de crin et des couvertures de laine empêchent habituellement les sueurs ou les font disparaître, de sorte que les médicaments sont ordinairement superflus. En cas de nécessité, je prescris l'agaricine; dans les cas opiniâtres, des frictions avec de l'eau additionnée d'acide citrique, de vinaigre ou d'une légère solution de formaline agissent rapidement. On fait ces frictions de préférence le soir pour prévenir ces sueurs pendant la nuit. Comme boisson je recommande la tisane de sauge à ceux qui souffrent de ces sueurs.

Traitement de rembarras gastro-intestinal.

Les tuberculeux se plaignent assez généralement d'embarras de Tappareil gastro-intestinal qui provoquent le plus souvent les troubles de l'état général. C'est pour cela qu'on apprend au pensionnaire, à son entrée dans l'établissement, conmient il doit manger, qu'il faut trancher les aliments, surtout la viande, en petits morceaux, les mâcher convenablement et manger lentement. Dans beaucoup d'établissements on examine préalablement les dents des malades avant leur admission et on n'entreprend la cure qu'après les réparations nécessaires des défectuosités dentaires.

Pour guérir la diarrhée aiguë, un ou deux jours de diète au riz ou à l'orge suffisent généralement. La poudre de bois de campêche (extrait de bois de campêche avec opium) rend de bons services. La diarrhée chronique est le plus souvent de nature tuberculeuse. Je recommande alors le repos absolu du lit, une diète appropriée et variée; les douleurs abdominales se calment le mieux sous l'application de compresses chaudes, humides ou sèches. Le vin chaud et surtout le vin de myrtilles chauffé avec de la cannelle produisent un excellent eflfet. Comme médecine j'emploie la poudre de campêche ou le salol, excellent désinfectant pour l'intestin. Les boissons froides sont absolument défendues.

Au commencement de la cure, certains malades se plaignent de constipation, occasionnée très souvent par la boisson trop abondante de lait chaud; aussi disparaît-elle le plus souvent après une courte abstinence du lait chaud. Les malades souffrant de constipation habituelle se plaignent fréquemment d'indispositions plus sérieuses, de malaise général, congestion à la tête, naussée etc. Il faut alors des purgatifs, sans oublier la diète. J'ordonne, dans ce cas, beaucoup de compote et j'en fais prendre aux malades constipés encore une portion le soir. Le matin, ils prennent un verre d'eau froide à jeun et se massent le ventre avant de se lever par des mouvements de moulin à café. Ils prendront, en général beaucoup de boissons froides, et je le leur ordonne volontiers une à deux tasses de thé des Alpes (purgatif) avant le coucher. Les purges et les lavements sont rarement nécessaires.

Traitement des hémorrhagies.

Un des symptômes les plus effrayants pour le malade, c'est l'hémorrhagie pulmonaire; très souvent, c'est le premier symptôme d'une affection pulmonaire qui surprend une personne ayant paru tout à-fait bien portante jusqu'alors. Cependant, les hémorrhagies sont relativement rares dans les sanatoria, où les malades ont une vie calme et régulière. J'ai constaté généralement que les tuberculoses ayant débuté par une hémorrhagie ne deviennent pas particulièrement graves. Cette singularité s'explique par le fait que les personnes auxquelles le sang inspire un grand respect et une sainte terreur, se tiennent sur leur garde et vivent toujours hygiéniquement.

Si ces hémorrhagies ne se répètent pas plus fréquemment, même dans les cas où il y a désorganisation complète de tissu pulmonaire et où les vaisseaux sont souvent menacés d'arrosion, c'est que les vaisseaux s'oblitèrent dans le voisinage du procès de désorganisation.

Il est intéressant et très important pour le médecin de sanatorium de savoir que les cas d'hémoptisie coïncident souvent pour plusieurs malades; or, ces hémorrhagies sont le plus souvent dues à des influences météorologiques. J'ai maintes fois constaté qu'elles se produisent le plus fréquemment à la suite d'un changement .subit de pression atmosphérique (baisse barométrique) par une forte ten.sion hygrométrique et une haute température de l'air.

Les expectorations sont souvent sanguinolentes; il est alors important de reconnaître si le sang provient du nez, de la gorge ou de la bouche, ce qu'on verra assez facilement à la manière dont le sang est mélangé aux mucosités. S'il provient des gencives ou du pharynx, il n'adhère que superficiellement aux expectorations. Si, au contraire, il provient du poumon, il y est intimement mélangé en filaments très fins. Dans ce dernier cas, on ordonne le repos aux malades, on leur recommande de ne pas faire de mouvements brusques avec les extrémités. Je leur fais faire la cure pendant toute la journée, jusqu'à ce que les traces de sang aient disparu, ce qui arrive généralement au bout de quelques jours.

Quand le malade expectore du sang pur, il faut examiner s'il s'agit d'une hémorrhagie active ou passive, autrement dit, par congestation. H n'est pas toujours facile d'en distinguer le caractère avec certitude. On conclura à une hémorrhagie active, quand on se trouvera en présence de sang rouge clair avec écume. On ordonne dans ces cas le repos absolu, des compresses froides ou la poche de glace sur le cœur pour influencer son action. Il est aussi très important de tranquilliser le malade, très affecté et surexcité par l'hémorrhagie. Comme dérivatif, on enveloppe aussi bien chaudement les jambes du malade et on lui met une boule chaude aux pieds.

Dans les cas où la poche de glace n'est pas supportée, on y supplée par des compresses froides, au moyen d'une serviette pliée en deux, trempée dans l'eau très froide ou glacée et tordue, dont on recouvre la poitrine du malade. Le renouvellement de la compresse ne l'incommode nullement, attendu qu'il peut rester tranquillement dans sa position.

Les enveloppements excitants et dérivants des jambes sont très utiles pour attirer le sang des parties supérieures du coq^s vers le bas. On les applique sous forme du double -bas. On met, à cet effet au malade des bas de coton mouillés et, par-dessus, des bas de laine secs. L'effet physiologique de ces bas-compresses consiste à provoquer, dans la région qu'ils recouvrent, une circulation plus active par la chaleur humide et, par conséquent, un dégagement des parties supérieures. En cas d'hémorrhagie, il faut aussi régulariser les fonctions intestinales et combattre la constipation si pernicieuse pour les malades sujets aux hémorrhagies, à cause de l'augmentation de pression dans la cage thoracique. Des sanes purgatives ou, mieux encore, des lavements sont indiqués dans ce cas.

J'ai eu parfois de bons résultats en ligaturant les extrémités inférieures pour calmer l'hémorrhagie par stase veineuse dans les jambes.

Pour combattre la toux qui est un danger continuel pour les hémorrhagies, je fais des injections hypodermiques de morphine. Si j'administre parfois l'ergotine, l'extrait d'hydrastis ou l'acétate de plomb, c'est plutôt pour tranquilliser le malade que pour l'effet prétendu de ces remèdes. Je fais même prendre par petites gorgées, le vieux remède i)opuIaire consistant en une cuillerée de sel dans un verre d'eau. La diète se composera de lait froid, de soupes à la farine et à l'orge qu'il faut passer au malade sans qu'il ait à se déranger; on lui fait sucer les liquides par un tube en verre. En général, pendant les premiers jours après l'hémorrhagie, surtout si elle se répète, il faut donner au malade aussi peu de nourriture que possible. Un estomac plein peut provoquer une nouvelle hémorrhagie par la compression du poumon. Contre la soif, je fais prendre de petits morceaux de glace. Quand l'hémorrhagie a cessé, il faut observer encore plusieurs jours de repos et rester au lit au moins aussi longtemps que l'expectoration parait sanguinolente. Ensuite, on peut passer du lit à la cure en galerie et au mouvement

modéré dans la chambre et le corridor. Les promenades ne sont permises que longtemps après la disparition des traces de sang.

Le traitement est tout différent pour les hémorrhagies par congestion que Ton reconnaît à la couleur foncée du sang, à la faible pression artérielle et à la dilatation du cœur. Le repos absolu n'a aucun succès dans ce cas; il faut au contraire engager le malade à respirer profondément pour activer le fonctionnement du cœur. Il ne faut pas de narcotiques, il ne faut pas non plus empêcher la toux afin que le sang congestionné puisse être expectoré. La gymnastique respiratoire et le traitement général sont à appliquer; on pourra aussi donner avec succès de petites doses d'alcool ou d'autres liquides activant le cœur.

La gymnastique respiratoire fait aussi partie du traitement de la tuberculose dans les sanatoria: respiration profonde en montant des pentes douces; profondes inspirations, les mains croisées derrière la tête ou une canne à travers les coudes, sur le dos, ou enfin, en maniant des haltères légères d'abord, mais peu à peu plus lourdes. Cette méthode a sûrement une grande valeur pour la prophylaxie antituberculeuse; mais dès que la maladie est déclarée, il faut en user avec beaucoup de prudence, sans quoi elle peut être très dangereuse. Il ne faut donc appliquer la gymnastique respiratoire que dans les cas exceptionnels et avec beaucoup de précaution. On s'en servira avec profit surtout à la fin de la cure, quand les procès inflammatoires ont disparu. Les autres contre-indications sont: la disposition aux hémorrhagies, la faiblesse de tout l'organisme et du cœur en particulier; enfin, tous les cas où l'on défend les longues promenades ou les montées; toujours faut-il une surveillance attentive.

Dans certains sanatoria on a introduit une occupation pour les tuberculeux; on les met au jardinage, ou à des travaux manuels. D'accord avec d'autres médecins de sanatoria, je considère cette occupation comme contre-indiquée; même si ces occupations sont très légères, elles peuvent être très nuisibles au malade. En effet, en s'occupant au jardinage, il peut facilement se surmener et provoquer une hémorrhagie ou prendre un refroidissement et les travaux manuels le forcent bien souvent à rester dans la chambre, dans une attitude courbée. Et puis, les malades des sanatoria populaires ne veulent non plus » travailler* car ils prétendent que c'est précisément par le travail qu'ils sont tombés malades; ils veulent et désirent le repos après leur vie de labeur. La période de cure n'étant, en général, que de 3 mois dans les sanatoria populaires, demande à être exclusivement consacrée à amener, par tous les moyens possibles et les plus grands ménagements des malades, la guérison de la maladie qui dure peut-être depuis plusieurs années. Même quand le malade est guéri avant l'expiration de la période de cure qui lui a été accordée, il est imprudent de l'exposer au danger d'une rechute pendant son séjour à l'établissement.

Plusieurs sanatoria d'offices d'assurances régionales et d'associations provinciales ont organisé des colonies rurales dans lesquelles les malades guéris au sanatorium font un séjour de passage et où ils peuvent de nouveau s'habituer à leur ancien métier par une occupation convenable au jardin ou dans la forêt. Grâce à mes expériences comme médecin de sanatorium, je ne saurais partager les craintes de ceux qui prétendent qu les malades perdent le goût du travail en restant inoccupés au sanatorium. Un homme qui a travaillé toute sa vie ne devient pas un paresseux après une pause de 90 à 100 jours aussi peu qu'on corrigera un paresseux par une cure d'occupation.

Les colonies rurales doivent aussi faciliter le changement de profession ou de métier, si l'occupation antérieure du tuberculeux est nuisible pour lui. Ces institutions sont incontestablement très précieuses pour fortifier la santé reconquise, pour éviter, par conséquent, les rechutes et pour obtenir un succès définitif.

Régime de rétablissement.

Le règlement de l'établissement coïncide en partie avec les prescriptions de la cure. Beaucoup de malades entrent au sanatorium avec une humeur déprimée, dans un état de dépression morale et physique provoqué par les émotions du départ de chez eux, les fatigues du voyage et le sacrifice des devoirs professionnels. C'est alors au médecin et aux sœurs de l'établissement de chasser cette triste humeur du malade. La sœur le familiarise avec son entourage; par des manières aimables et pleines de tact, elle arrive à gagner la confiance et la sympathie de ses malades et à engager le nouveau venu à exécuter ponctuellement les prescriptions de médecin.

Outre ces prescriptions générales, le malade a besoin d'être avisé sur la manière de vider ses expectorations. On lui recommande d'abord de mettre toujours le mouchoir ou, à défaut de temps, au moins la main devant la bouche lorsqu'il tousse, et de changer souvent de mouchoir. Dans beaucoup d'établissements on blanchit gratuitement le linge de corps des malades, pour engager le malades à changer fréquemment de linge et surtout de mouchoir. (Dans quelques établissements les malades ne mettent pas le mouchoir dans la poche, mais dans un réticule spécial qui est souvent désinfecté.) Si le blanchissage du linge se faisait aux frais des malades, on rencontrerait peut-être parfois certaines difficultés relativement au changement de linge.

On fait remarquer au malade qu'il s'expose lui même et son entourage à un grand danger en ne suivant pas strictement toutes les prescriptions relatives aux expectorations. Le jour, il doit se servir de son crachoir de poche; la nuit, du crachoir qui se trouve sur sa table de nuit. Il est sévèrement défendu de cracher par terre dans les chemins. La force de l'habitude le porte bientôt à se servir de son crachoir de poche au-dehors, sans être observé. 11 n'y a de crachoirs communs que là où les circonstances l'exigent, par ex., dans la salle d'auscultation, où le malade n'a pas toujours son propre crachoir à sa portée, dans le vestibule du réfectoire, pour engager le malade à sortir s'il est pris d'un accès de toux pendant le repas, car l'usage du crachoir de poche à table provoquerait facilement le dégoût chez les autres. Il est défendu de se ser\'ir du mouchoir pour cracher, car il y a danger pour le malade lui-même et pour son entourage à respirer les poussières chargées de bacilles provenant des expectorations desséchées diuis la poche par la chaleur du corps.

Pendant l'auscultation des poumons, les malades portent dans beaucoup d'établissements le masque deFraenkel car une auscultation exacte n'est possible qu'en faisant tousser le malade plusieurs fois, et cela générait fort l'auscultation s'il tenait tout le temps la main ou le mouchoir devant la bouche. Les écrans ou paravents deFraenkel sont en usage dans plusieurs établissements, entre les chaises de cure et les lits des malades dont la distance intermédiaire est plus petite qu'un mètre.

Pour l'analyse bactério-microscopique des expectorations, on .se sert de la méthode Ziehl-Neelsen à cause de sa .simplicité et de sa rapidité. A la longue, je me suis approprié un procédeé qui permet aux médecins des sanatoria

très occupés de faire très rapidement une analyse et de distinguer les bacilles de Koch, d'autres microorganismes, des bactéries accessoires et les fibres élastiques.

Trois verres placés l'un à côté de l'autre, contiennent les liquides nécessaires à cette analyse, savoir: de Tacide sulfurique à 25 7o» ^^ Talcool à 85 % et une solution aqueuse saturée de bleu de méthylène. Ces solutions qui sont à couvrir après chaque emploi, se conservent six semaines et davantage. Pour chaque analyse d'expectorations, je place trois porte-objet devant moi. Au moyen d'une petite spatule et d'un fil de platine à œillère préalablement flambés, je choisis une petite partie de sputum paraissant favorable que je partage sur les deux premiers porte-objet, dont l'un est destiné à l'analyse des fibres élastiques; j'imbibe à cet effet la première particule de sputum d'un peu de solution de soude caustique et je la recouvre d'une lamelle. Je broie ensuite l'autre particule de sputum sur le milieu du second porte-objet pour la coloration des bacilles delà tuberculose, réservant ' le troisième pour celle des autres microbes. Si j'ai différentes expectorations à analyser, je numérote les porte-objet au crayon gras. Pour sécher les préparations, je place les porte-objet sur un pied dont la surface est composée de deux bandes de tôle sur les quelles reposent les porte-objet par leurs extrémités. Après le séchage à l'air chaud, je fixe dans la flamme, je replace les porte-objet destinés à la coloration des bacilles de tuberculose sur le pied et je couvre les particules de sputum de fuchsine phéniquée; au moyen de la flamme d'une lampe à alcool à long bec, je chaufife la fuchsine phéniquée ju.squ'à ébultion et je la laisse reposer environ quatre minutes. Saisissant ensuite le porte-objet au moyen d'une pincette, je verse la fuchsine phéniquée restée sur le porte-objet dans un vase ad hoc, je passe la préparation par l'acide sulfurique, je rince dans l'alcool et je la plonge pendant 2 à 3 minutes dans la solution de bleu de méthylène; enfin, je rince dans l'eau et je sèche entre deux feuilles de papier buvard.

Plus la particule de sputum a été broyée finement sur le porte-objet, plus le champ microscopique sera clair. Pour la recherche des autres microbes, je colore à froid avec de la fuchsine phéniquée diluée que je laisse agir pendant deux minutes sur la particule de sputum broyée sur le troisième porte-objet. De cette façon je puis analyserdans une heure quinze à vingt préparations d'expectorations et davantage. Si, après plusieurs essais, la présence du bacille Koch n'a pu être constatée dans l'expectoration, j'ai recours au procédé suivant:

Je fais recueillir les expectorations de plusieurs jours quelquefois assez rares; je les verse, en y ajoutant un peu d'eau, dans un verre cylindrique, j'y jette une certaine quantité de plombs de chasse de gros calibre, je ferme avec un bouchon en caoutchouc et j'agite le tout vigoureusement.

Après en avoir retiré les plombs, je centrifuge la masse ainsi homogénisée et je recherche les bacilles dans le sédiment. Avec ce procédé ont peut combiner celui de l'enrichissement basé sur le fait que les bacilles se multiplient parfois dans le sputum à l'etuve. Cette multiplication, due peut-être à la présence de globuline dans le sputum, cesse déjà après environ 48 heures. Je m'y prends de la manière suivante: je dispose le sputum par petits flocons sur le fond d'un godet que je place ensuite dans la chambre humide et je mets le tout pour à peu près 48 heures à Tétuve à 37^. Il est bon de faire une préparation microscopique déjà après 36 heures. Si je n'arrive pas à un résultat positif avec ce procédé, je passe à la méthode indirecte par l'expérience sur l'animal.

Je dois cependant faire remarquer que, les symptômes physiques manquant complètement à l'auscultation, même la constatation de la présence de bacilles

acid o-résistants ne permet pas de conclure avec certitude à la tuberculose. J'ai 'réussi à plusieurs reprises, à recueillir sur la langue, les dents, les amygdales et la muqueuse nasopharyngienne de personnes saines, des bacilles acidorésistants qui se sont révélés à l'examen comme bacilles pseudo-tuberculeux.

La destruction des expectorations se fait de différentes manières: Dans plusieurs sanatoria on les enterre; dans d'autres, on les stérilise à la vapeur et on es chasse dans la canalisation; dans d'autres encore, on les brûle.

Arpês avoir essayé différentes méthodes, je me suis définitivement décidé dans notre établissement pour la combustion des expectorations. La combustion est une méthode absolument sûre qui a l'avantage pédagogique incontestable de mettre le malade à même de la pratiquer chez lui, quelque modeste que soit son foyer.

Dans notre établissement, le rassemblement des expectorations des malades des s'opère de la manière suivante:

Dans le vestibule des water-closets de chaque division, il y a un seau avec couvercle en entonnoir, à côté duquel se trouve une bouteille de sublimé, à 1 millième, munie d'un tube-siphon.

Les malades sont avisés à vider dans ce .seau le crachoir de poche dont ils se servent pendant la journée et à le rincer ensuite avec la solution de sublimé. J'ai choisi ce désinfectant parce qu'il est inodore, attendu que Todeur du phénol, du lysol et de leurs succédanés restant au crachoir, pourrait provoquer des nausées aux tuberculeux sensibles quand ils s'en servent. J'étais libre de choisir le sublimé car pour le rinçage des crachoirs vidées, il ne- s'agit plus d'une désinfection des expectorations. Dans le flacon vide, il reste tout au plus quelque trace de mucosités qui partent avec n'importe quel liquide, même simplement avec de l'eau; si j'ai choisi un liquide désinfectant pour le rinçage, c'est dabord pour des raisons l)édagogiques et ensuite pour empêcher le développement d'une végétation saprophytique et une mauvaise odeur dans les crachoirs. Les crachoirs utilisés pendant la nuit, de même que ceux qui se trouvent dans différentes pièces sont également vidés dans ces seaux. Les malades suivent strictement le règlement relatif à cette besogne. Il est rare d'être obligé d'insister particulièrement sur cette seule possibilité de se débarrasser des expectorations sans danger. Le dégoût provoqué facilement par l'aspect de crachats est évité par le fait que les expectorations glissent rapidement par l'ouverture de l'entonnoir qui recouvre le seau. Ceux-ci sont vidés deux fois par jour, leur contenu est mélangé dans des baquets de ferblanc, avec de la sciure de bois et introduit dans le four de la chaudière à vapeur, arrangé de façon à ce qu'il y ait, près de la porte, une surface de charbon chauffé à blanc. Mon procédé s'introduit maintenant dans beaucoup d'établissements.

A son entrée, chaque malade reçoit le règlement de la maison; on trouvera le nôtre plus bas. J'ai généralement fait l'expérience, qu'on obtient yjlus du malade par la douceur que par la rigueur. Il faut toutefois exiger de chaque malade le respect du règlement, et le plus entêté finira par comprendre i|ue c'est un devoir élémentaire de politesse de respecter l'hospitalité dont on jouit. Grâce au commerce quotidien avec ses malades, le médecin de l'établissement gagne assez d'influence sur eux pour leur imposer sa volonté sans qu'ils s'en doutent. Le médecin de l'établissement doit toujours avoir l'œil ouvert sur les faits et gestes de ses malades; il est directeur et guide. Sa vie est pour ainsi dire un pénible travail de mosaïque dans lequel la plus petite pierre qui vient à manquer produit une lacune remarquable. Il faut qu'il s'intéresse autant à une lettre arrivée en retard, à une toilette gâtée qui préoccupe l'un ou l'autre de ses

malades, qu'à une hémorrhagie ou à un empyème. Remarquant que le médecin s'intéresse non seulement à leur bien-être physique mais encore à celui de leur moral, les malades lui accorderont leur confiance dans tous leurs soucis et leurs peines et lui demanderont le soulagement et la consolation. En accomplissant ainsi son devoir, Texercice de sa profession procurera au médecin de grandes satisfactions.

Règlement de rétablissement.

Le sanatorium est un établissement fermé avec un règlement. Voici le nôtre que chaque malade reçoit à son arrivée.

1. Les malades qui ne se soumettent pas aux ordres des médecins et du personnel de surveillance, s'exposent à être renvoyés immédiatement.

2. Le régime quotidien est arrêté par les médecins; il fixe Theure à laquelle le malade doit se lever, paraître au réfectoire, faire la cure, se promener, rétendue de la promenade et l'heure du coucher etc.

3. Les repas sont communs, à moins que le médecin ne décide autrement par exception.

Les heures des repas sont les suivantes:

premier déjeuner à 7V2 heures (en été à 7 heures); second déjeuner à 10 heures ; troisième déjeuner (dîner) à i heure; goûter à 4 heures; dîner (souper) à 7 heures.

L'heure du repas est annoncée par la cloche.

4. Dans tous les dortoirs, la lumière doit être éteinte au plus tard à 9V2 heures.