d'un lobe inférieur

Mémoire du Congrès antituberculeux. <^

Le cas suivant prouve bien que la cure des sanatoria exerce encore une be-rease influence sur des affections de ce genre: On m'envoya, un jour, un sujet ATcc Taffection suivante: infiltration avec râles fins de tout le lobe gauche supérieur et affection du sommet droit. Après hésitation, je me résolus définitivement à faire en essai de cure, les antécédents démontrant que, malgré une durée de 2*/» ans de cette affection, l'état de santé avait été relativement bon jusque dans les derniers temps; le malade prétendait n'avoir jamais eu ni fièvre, ni hémorragie. Il avait vécu dans des conditions assez pauvres et, sauf quelques interruptions, il avait travaillé jusqu'au début de la cure; il était âgé de 48 ans. Le succès a été iTès bon: son état général se releva rapidement et parallèlement à une amélioration progressive de l'état objectif des poumons, de sorte qu'après un séjour provisoire ric 5 semaines à l'établissement, je pus l'admettre à titre définitif.

Sont à exclure du sanatorium comme cas désespérés, ceux qui permettent de reconnaître une phtisie progressive avec fièvre permanente, hémorragies sérieuses et ré|)étées, désorganisation purulente de l'infiltration pulmonaire, symptômes trahissant l'existence de cavernes.

Ensuite, les cas présentant, outre l'affection pulmonaire, une infection tuberculeuse grave d'autres organes, tels que la peau, les os et les articulations. Une légère affection tuberculeuse du larynx, l'état général étant bon, n'est parfois pas à considérer comme trop défavorable au point de vue du pronostic.

La tuberculose au début ne causant, dans la plupart des cas, que de légers inc^onvénicnts et les intéressés ne se doutant généralement pas d'être menacés par un mal très p"ave, ne consultant par conséquent aucun médecin, les sanatoria eurent au commencement assez de mal à se procurer les tuberculoses débutantes relevant précisément de la cure de ces établissements. Bientôt cependant, grâce h la coopération des policliniques, des caisses de malades, mais particulièrement, ^râce ti des conférences et des publications populaires, on arriva à faire connaître au public les symptômes initiaux de la tuberculose et à lui faire voir le chemin du halut.

On organisa des stations d'observation ayant la mission de décider de rurgcfice de la cure ou de l'éventualité d'un succès. Les malades y passent un certain temj)s d'observation permettant de contrôler l'allure de la température, IVMat dcH organes et la nature des urines et des expectorations. On créa de même, U l'JMhtar ilnH dispensaires antituberculeux français, des patronages dans lesquels h'op^rc la Hélection des malades à envoyer dans les sanatoria.

Uann beaucoup de policliniques, on a également organisé des cours offrant M 11 H jiMine» médecins l'occasion de se perfectionner dans l'art de diagnostiquer les ni4 de tiiberculo.se au début, et de s'exercer à toutes les finesses des moyçns d'invfhli^ïtlion clinicpie et bactériologique.

Diagnostic de début de la tuberculose dans les sanatoria.

I,r traitement du sanatorium ne pouvant être appliqué avec plein succès iiuVi la tiiberculoMe au début, il est d'une importance capitale pour le succès de tr iiaitenient de pouvoir établir avec certitude le diagnostic de début de cette maladie. Le moyen diagnostique le plus simple est la recherche de la présence dhri ir de ba* illes Koch dans les expectorations, mais quand cette démonstration ri^Mhhlt larjlrnicnt, il ne s'agit généralement plus d'un cas initial. La présence de noinlireux Imcillm, décelés à plusieurs reprises dans une sécrétion abondante des poiiinnhH, révc''le déj.'i une désorganisation des tissus.

Dans les cas de tuberculose initiale, l'expectoration manque souvent complètement; tout au plus, vers le matin, paraît une expectoration de mucosités visqueuses provenant le plus souvent de la partie supérieure des voies respiratoires et dans lesquelles on chercherait en vain des bacilles de Koch. Il faut ionc favoriser artificiellement une expectoration provenant du poumon proprement lit, provoquée facilement par l'administration interne d'iodure de potassium.

Un autre moyen pour obtenir l'expectoration de sécrétions pulmonaires, c'est 'application de l'enveloppement hydrothérapique, du bandage en croix (voir a description sous l'article ^hydrothérapie"). On l'applique, le soir, au malade et >n le lui laisse toute la nuit; le matin, en l'enlevant, on frictionne la poitrine et le los du malade rapidement, un instant, avec un linge mouillé d'eau froide. Saisi )ar l'efifet de cette friction le malade tousse et expectore les produits de la sécrétion »rovoquée par la chaleur humide de l'enveloppement. Ces expectorations décèlent >arfois des bacilles de Koch.

Si le diagnostic de la tuberculose n'a pu être fixé avec certitude avant

admission au sanatorium, par la découverte de la présence de bacilles dans les

xpectorations, et que les recherches faites au sanatorium sont également restées

ifructueuses malgré l'application de tous les moyens d'investigation bactériologique

lodemes, le sujet restant néanmoins suspect de tuberculose, on provoque le

iagnostic au moyen d'injections exploratrices de tuberculine. Cette

léthode de diagnostic est, à mon avis, indispensable pour le médecin d'un

matorium, s'il veut remplir les deux conditions principales d'admission: de n'admettre

ms son service que des tuberculeux au début de leur affection et de n'y

îtenir que des tuberculeux, car ce ne sont que ceux-ci qui relèvent du

natorium. Une bronchite guérit aussi sans les frais toujours assez considérables

un traitement de cure au sanatorium; et, malgré les meilleures conditions

'^giéniques, il y aura d'ailleurs toujours, pour les non-tuberculeux, un danger

infection, à séjourner longtemps en promiscuité avec des tuberculeux. La

berculose au début a souvent une physionomie nosologique si fruste, qu'en

?pit de l'examen le plus consciencieux et de l'apphcation de tous les moyens

lysiques de diagnostic, il est parfois impossible de distinguer si l'on est en

ésence ou non de la tuberculose. Dans ces cas douteux, nous possédons dans

tuberculine, qui est à l'heure actuelle notre réactif le plus déhcat pour la tuber-

lose, un moyen certain de mettre en évidence la tuberculose au début et de

îlinguer les tuberculeux de ceux qui ne le sont pas. On a souvent reproché aux

latoria — il reste à savoir si ce reproche est justifié ou non — d'avoir admis

s malades non-tuberculeux dont le traitement, ayant eu un succès très favorable,

rait faussé les résultats des sanatoria. Il est toutefois certain que cette objection

saurait être faite aux établissements dans lesquels se pratiquent les injections

ploratrices de tuberculine.

L'emploi prudent de la tuberculine n'a pas de suite nuisible; j'en ai fait des ections par milliers sans avoir jamais pu observer de conséquences fâcheuses, tuberculine exige, il est vrai, comme tous ces réactifs, un dosage individuel nutieux, et elle a ses indications et contre-indications. Il faut lividualiser d'après l'état du poumon et la constitution personnelle. Les contrelications de la tuberculine sont, avant tout, la fièvre; les malades ayant la plus ère augmentation de température ne sont pas à exposer à l'épreuve de la tuberine; non plus que les malades ayant des sueurs profuses nocturnes (symptôme quent de fièvre nocturne). Sont encore des contre-indications : les hémorrhagies

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récentes, les vices cardiaques, Thjrstérie et Tépilepsie, des attaques pouvant être provoquées par les injections.

Parfois, surtout chez des malades un peu craintifs, j'administre la tuberculine par inhalation au lieu d'injection, méthode produisant également une réaction rapide.

Voici comment je me sers de la tuberculine dans le but diagnostique. Je n'emploie, en général, que l'ancienne tuberculine Koch; dans les derniers temps,, j'ai également utilisé une émulsion de bacilles et j'ai obtenu des réactions positives par des doses de cinq millièmes de milligramme. Pour l'ancinne tuberculine, on commence, en général, par des doses d'un à deux dixièmes de milligramme, pour lesquelles il faut, par conséquent, une solution au millième; pour les doses exploratrices plus massives, il faut des solutions au centième. Tous les verres et instruments doivent être stérilisés avant l'usage. La solution se fait le plus pratiquement à l'eau bouillie en prenant, au moyen d'une pipette calibrée, un dixième de centimètre cube de tuberculine provenant de Hôchst s. M. et en l'additionnant de neuf dixièmes de centimètres cube d'eau bouillie. On obtient de cette façon une solution de tuberculine au centième, et un dixième de seringue Pravaz^ contiendrait, par conséquent, un milligramme de tuberculine.

Pour éviter toute erreur en pratiquant l'injection, il est prudent de marquer,, aussitôt la solution faite, sa proportion sur l'éprouvette.

Comme instrument, on se sert de préférence de la seringue Luer dont le piston est également en verre; la place de prédilection pour ces injections hypodenniques est la région entre les omoplates et la colonne vertébrale, les piqûres y causant le moins de douleur en alternant toujours de côté. J'ai rarement vu de tuméfaction locale quelque peu considérable à la suite d'injections dans cette région, tandis qu'au bras on en provoque très souvent malgré l'observation des mêmes mesures aseptiques.

Comme dose nous employons, en général chez les adultes, deux dixièmes de milligramme (pour adultes de constitution faible, parfois un dixième à un vingtième de milligramme); chez les enfants, un vingtième à un dixième ou deux dixièmes de milligramme.

Avant l'injection, il faut déterminer la température normale du sujet en la mesurant, durant trois jours, toutes les deux heures.

Je fais les injections le soir, entre 7 et 8 heures, pour pouvoir contrôler au jour exactement par des obser\'ations de température répétées toutes les 2 heures, les phénomènes de réacdon se produisant, pour la plupart des cas, dix à douze heures après l'injection.

On considère comme réaction positive une augmentation de température de 0,5® centrigrade relativement à la température normale.

Si une première dose de deux dixièmes de milligramme reste sans réaction,, nous répétons cette dose après 3 jours. La seconde ou la troisième dose de deux dixièmes de milligramme est suivie, dans beaucoup de cas, d'une réaction positive ;^ sinon, on pourra administrer une quatrième dose égale. Si toutes ces injections restent sans résultat, nous passons à des doses plus élevées, de cinq dixièmes de milligramme, d'un milligramme, cinq milligrammes et ainsi de suite jusqu'à une dose maxima de dix milligrammes pour adultes. Pour les enfants, au contraire, des doses répétées de un et deux dixièmes de milligramme suffisent généralement;, la dose maxima pour enfants est de cinq milligrammes d'après Koch.

Si l'on ne constate pas une augmentation de la température d'au moins 0,5^

centigrade après une dose de dix milligrammes pour adultes et de cinq milligrammes pour enfants, la réaction est à considérer comme négative. La dose voulue ayant produit sa réaction, il est néanmoins souvent bon de répéter la même dose pour plus de sécurité; l'augmentation de température produite par cette seconde dose s'accentue alors beaucoup plus que la première. Il est évident qu'il faut ; cas, si le malade n'a pas de fièvre pour une autre cause, par

ï'assurer, dans < :x. à la s

1 refroidissement.

Traitement des Malades réagissant par les Injections de Tuberculine.

La réaction des tuberculeux sur les injections de tuberculine est générale !t locale; selon l'élévation de la fièvre de réaction, nous distinguons trois formes le réactions savoir: la faible, la moyenne et la forte réaction. La courbe suivante ndique l'allure d'une réaction de tuberculine.

Réacttoa de Tubercullae.

L'état général du malade se trouble plus ou moins d'une manière caractéristique Ion le degré de la réaction.

La réaction faible (Elévation de la température jusqu'à 38" centigr.) se anifeste par une élévation de la température commençant généralement dix ou luze heures après l'injection, alleignant son point culminant dans l'espace de à 6 heures et mettant le même temps à baisser, de manière à ce que la réaction . parcouru son évolution complète en 24 heures. Cette réaction se passe bien uvent sans le moindre trouble de l'état général, provoquant tout au plus peu de malaise, de céphalée et de manque d'appétit; dans un grand nombre cas, les malades déclarent eux-mêmes qu'ils ne se douteraient pas d'avoir de la vre sans mesurer la température.

La réaction faible de la tubercuHne ne permet généralement de constater cune réaction locale dans les parties malades du tissu pulmonaire. La réaction oyenne (température s'élevant jusqu'à 38,7" centigr.) et la forte (température -delà de 38,7") provoquent généralement de la céphalée, des courbatures dans membres, la perte de l'appétit, des nausées, une soif ardente, souvent de ppression aux' poumons et des points de côté. Le pouls et la respiration sont :élérés en rapport de l'élévation de la température. Provoquée par les réactions lyenne et forte, celle-ci commence généralement plus tôt; en moyenne 4-6-8 heures

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après rinjection; elle continue pendant 4 heures et retombe petit à petit, à la normale. La forte réaction débute généralement par un frisson.

Les réactions locales sont du plus grand intérêt. Dans beaucoup de cas, on observe une modification aux parties malades du tissu pulmonaire. Au niveau des régions caractérisées par un bruit respiratoire indéfini on constate souvent à Tauscultation, des râles fins, nettement déterminés; il y a souvent augmentation de toux et l'expectoration révèle alors fréquemment des bacilles de tuberculose introuvables auparavant. On observe une congestion des foyers tuberculeux accessibles à l'oeil tels le lupus et la laryngite tuberculeuse. Les paquets de ganglions tuberculeux se congestionnent et deviennent douleureux. Après 2 jours tous ces troubles disparaissent sans laisser de traces.

Durant la forte réaction, le malade offre -l'aspect d'une forte fièvre; rougeur du visage, accélération de la respiration et du pouls. Notre traitement consiste à abandonner le malade accusant une température de 38", toute la journée, à la cure de repos dans la galerie de cure — il mesure sa température dans la chambreet à le retenir au lit quand sa température marque au-delà de 38^. Nous ordonnons la diète pour le jour de la réaction et administrons comme boissons de la citronade ou de la limonade. Tout médicament contre les troubles de l'état général pendant l'augmentation de la température est superflu, attendu que ceux-ci disparaissent spontanément avec la chute de la température. Contre les céphalées devenant trop incommodantes nous appliquons la poche de glace.

Nécessité d'un traitement dlntemat*

On a beaucoup discuté la question de savoir si le traitement d'internat c'est-à-dire de régime strictement surveillé est absolument nécessaire pour le succès de la cure et si le même résultat ne pourrait s'obtenir aussi bien et aussi vite sous un régime libre, dans une station publique de cure d'air. Il est un fait, que le plein succès ne peut s'obtenir que dans un établissement fermé, vu que le contrôle médical permanent dont les malades jouissent dans les sanatoria est impraticable dans les stations publiques de cure d'air.

Plus que tout autre malade, le tuberculeux a besoin, d'une surveillance voulue et permanente exigée déjà par le caractère de la maladie. En effet, à part quelques points pleurétiques passagers, le tuberculeux ne se sent généralement pas incommodé; oubliant, par conséquent, facilement son mal, il est tenté de commettre bien des imprudences s'il n'a pas constamment la faculté de consulter le médecin ou si on ne le rappelle pas toujours à l'ordre. Ces conseils demandent à être donnés au tuberculeux par l'autorité du médecin pour ne pas l'impatienter et l'irriter. Il n'y a pas longtemps qu'un de ces malheureux me disait qu'il supportait son état bien mieux au sanatorium que chez lui où il était obligé d'entendre, à chaque bagatelle, qu'il fallait éviter ceci, ne pas faire cela etc. J'ai bien souvent été témoin de pareilles déclarations. Au sanatorium, on donne aux malades tous les avis dans la forme la plus exacte et la plus précise et, en cas de besoin, on arrive à faire respecter la régie par une douce insistance. Cette discipline ne peut évidemment s'exercer que dans l'internat où le malade ne peut jamais se soustraire à la surveillance médicale. Ayant bientôt acquis la conviction que toutes les mesures du sanatorium n'ont d'autre but que celui d'éloigner tout ce qui pourrait lui nuire, le malade ne considère jamais le règlement comme mesure de rigueur de la part du médecin, mais plutôt comme un bienfait et il accorde toute

la responsabilité de ses faits et gestes au médecin, en se soumettant complètement à ses ordres.

Pour le contrôle des promenades réglementaires, de leur étendue et du degré de leur pente, il faut absolument que l'établissement possède un parc circonscrit, sans parler du danger des hémorrhagies dont les tuberculeux sont toujours menacés et qui pourraient les surprendre loin de l'établissement et sans secours, s'il leur était permis de s'éloigner indéfiniment.

Situation des sanatoria.

D'après les observations générales, la tuberculose ne demande pas de climat particulier pour guérir ; toute contrée boisée, garantie contre les vents et ayant une atmosphère sans poussière et sans fumée, présente les conditions voulues pour un sanatorium. Nous avons donc pu retenir nos tuberculeux en Allemagne, pour leur traitement, et créer des sanatoria dans les différentes régions, avantage qui élimine les dangers du changement de climat quand le malade quitte l'établissement pour rentrer chez lui.

On croyait autrefois, selon l'opinion de Brehmer, que les altitudes jouissaient d'une vertu particulière pour la guérison de la tuberculose, due à une immunité, c'est-à-dire à une garantie absolue, contre l'infection tuberculeuse. L'observation prouve d'ailleurs que la fréquence de la tuberculose diminue avec l'altitude; mais on rencontre néanmoins encore la tuberculose parmi la population des hautes régions. La rareté relative de la tuberculose que l'on constate chez les habitants des hautes montagnes, s'explique, avant tout, par les conditions atmosphériques plus favorables — la population y est plus disséminée — et par la manière de vivre plus simple et, par conséquent, plus saine de ces gens. Outre cela, leurs poumons, plus solides à priori, se fortifient journellement par les exercices et les efforts de la marche dans la montagne. Mais quand les montagnards changent leurs coutumes et leur manière de vivre contre celles de la ville, la tuberculose pénètre tout aussi facilement chez eux et leurs descendants. A mon avis, aucun endroit ne jouit de l'immunité contre la tuberculose. Même parmi la population autochtone de Goerbersdorf, j'ai assez fréquemment trouvé la tuberculose.

Si l'on attribue néanmoins l'immunité à certaines régions, c'est que des tuberculeux n'y ont jamais passé pour les contaminer de bacilles de tuberculose.

Il n'y a, à mon avis, non plus de climat qui ait une vertu spécifique contre la tuberculose; cette maladie est infectieuse, elle peut germer partout; partout aussi, elle peut guérir. Le bacille de la tuberculose ne s'arrête pas aux conditions climatériques.

Pour le choix d'une station de cure d'air, on procède généralement de la manière suivante: les cas, relevant des stations d'altitude, demandent à être individualisés avec grande précision par rapport aux changements brusques de température de ces régions qui varient souvent de 30® centigr. et davantage et peuvent provoquer facilement de graves refroidissements avec toutes leurs conséquences. On n'enverra, en particulier, jamais dans des établissements de haute altitude, des malades disposés aux hémorrhagies, avec des oppressions asthmatiques, des lésions cardiaques, de graves laryngites et de fortes fièvres.

Les stations d'altitude moyenne sont particulièrement appropriées aux malades très sensibles à la chaleur du soleil; ils trouveront dans la température modérée de ces régions, un séjour aussi utile qu'agréable. Mais ils font bien de passer le printemps et l'automne dans des établissements de plaine. Les stations d'altitude

inférieure sont celles qui ne s'élèvent pas au-dessus de 400 m au-dessus du niveau de la mer. Les établissements situés sur les côtes de la mer, sous l'influence du climat maritime (pression atmosphérique, vents, air salin) sont de préférence fréquentés par des convalescents.

Cure de plein air.

D'après la méthode du Dr. Brehmer, le séjour et le mouvement le plus prolongé possible au grand air, même pendant l'hiver, joue un rôle principal dans le traitement de la tuberculose. Ce médecin conseillait à ses malades de séjourner constamment dans le plein air du vaste parc de l'établissement; les valides, à pied; les malades faibles, dans un fauteuil roulant.

La qualité hygiénique de l'atmosphère est déjà choisie par la situation du sanatorium de manière à être à l'abri de la poussière, de la fumée et des vents. La devise étant ^l'air pur nuit et jour«, l'objet de la thérapie est de procurer aux malades la jouissance permanente du bon air.

Ils doivent se donner du mouvement sans arriver au point de se sentir las le soir, car toute fatigue et tout effort physique doivent être évités. Mais même ceux dont l'affection est légère finiraient par se fatiguer à se promener toute la journée, tout en se reposant de temps à autre; ils se lasseraient de se promener et de s'assoir. En hiver, il ne leur serait d'ailleurs guère possible de s'assoir sur des bancs couverts de neige ou mouillés par la pluie. L'assistant de Brehmer, le Dr. Dettweiler, a su habilement remédier à cet inconvénient en introduisant la cure d'air au repos. Elle s'exerce dans les galeries ouvertes vers le sud, comme les fenêtres des dortoirs, pour laisser passer librement les rayons du soleil. La galerie peut être protégée contre le rayonnement direct du soleil, comme contre la pluie et le vent, par des marquises à stores permettant la circulation permanente de l'air, sans que les malades en soient incommodés. La cure d'air peut donc s'exercer par n'importe quel temps et n'importe quelle saison.

Les malades ne devant jamais souffrir du froid pendant la cure ont, dans nos régions, deux couvertures de laine à leur disposition, plus une chancelière ou un sac fourré, plus long pour les enfiints, pendant l'hiver. Ils sont à couvrir de manière à ressentir une chaleur agréable sans transpirer. Si le frissonnement ne cesse pas malgré un supplément de couverture, le malade doit quitter la galerie et continuer la cure en chambre jusqu'à ce qu'il soit habitué au séjour en plein air.

Nos chaises longues de cure sont en jonc; dans quelques établissements, en métal; elles s'adaptent très commodément à la forme du corps humain et sont recouvertes d'un épais matelas de crin. La partie supérieure est mobile et permet au malade de prendre, au début dé la cure, une position redressée, pour passer peu à peu à la position horizontale qui favorise, dans les sommets des poumons, une circulation plus active et une respiration plus profonde. Pendant la cure, les malades doivent rester couchés sur le dos pour que le corps puisse reposer convenablement et le poumon fonctionner librement.

Dans cette position, toute occupation fatigante est interdite, telle que l'écriture, le jeu, etc., car la cure doit être un repos absolu. La lecture, toutefois, est tolérée parce qu'elle permet de rester couché sur le dos, mais à condition que le poids du livre ne fatigue pas le malade. La conversation est également défendue, car c'est un supplice pour les malades nerveux d'entendre longtemps parler à voix basse autour d'eux.

Les malades aiment généralement se soumettre à la cure de repos, voire

les petits enfants de 5 ans. comme nous en avons dans notre sanatorium infants. Tous ressentent l'effet bienfaisant du repos. La durée de la cure tre fixée individuellement; elle est habituellement d'environ 5 à 6 heures par Par prudence, il faut parfois la restreindre pour les personnes disposées ^sité. Entre les différentes séances de cure, les malades se promènent dans c de rétablissement en se garantissant contre les intempéries par un vêtement lable qui doit du reste être l'objet particulier de l'attention du médecin, lirement c'est l'exagération qui est à combattre. Il faut prévenir les malades est une erreur hygiénique de choisir ses vêtements selon les saisons, au lieu rranger d'après la température. Nous avons l'habitude de donner à chaque t, avant son admission, une liste des effets nécessaires dont il a à se munir.

I ou 6 chemises de laine

Trousseau devant être apporté par les malades.

a) Hommes:

6 chemises

3 camisoles

4 caleçons 6 paires de bas

1 douzaine de mouchoirs

2 paires de chaussures de cuir solides, à double

semelle I paire de pantoufles de feutre I paire de caoutchoucs

1 manteau ou pardessus

2 costumes

I casquette pour la cure de repos I brosse à dents I peigne I parapluie.

b) Femmes:

6 chemises \ ^ 1 . , , .

. , } ou 6 chemises de lame

3 camisoles j

6 paires de pantalons 6 paires de bas

1 douzaine de mouchoirs

2 tailles (au lieu du corset) 2 jupons de dessous 2 jupons 2 paires de chaussures de cuir solides à double

semelle I paire de pantoufles de feutre

1 paire de caoutchoucs

2 costumes I manteau chaud ou une jaquette ou un châle

ou un vêtement analogue pour les promenades

I brosse à dents

I peigne

I parapluie.

Il n*y a pas de règle précise disant quelle étoffe est la préférable pour le vêtement de dessous des tuberculeux, du coton, de la laine ou du lin; il faut tenir compte de ce que le malade avait Thabitude de porter; mais enfin, c'est peut-être le tissu de laine perméable, à petites ou grandes mailles, selon la température, qui mériterait la préférence. Le costume féminin surnommé ^réforme" est à rejeter pour plusieurs raisons comme non-hygiénique. Il faut particulièrement tenir à la solidité et à l'imperméabilité de la chaussure. Par les temps de neige et de pluie il faut porter des caoutchoucs.

En se promenant, le malade doit marcher lentement, respirer par le nez peu parler et se reposer de temps à autre sur les bancs qui se trouvent en grand nombre dans le parc des sanatoria. Ces promenades ne doivent pas dépasser la clôture du parc parce qu'elles demandent également à être contrôlées par le médecin de l'établissement afin de prévenir tout surmenage des malades.

Aussi, la plupart des sanatoria ont-ils un grand parc qui se distingue par la beauté du paysage et les avantages hygiéniques en offrant aux malades une variété de promenades de différents degrés de pente, que j^ai fait marquer chez nous par des indicateurs multicolores. Cet arrangement permet de donner au malade des avis précis relatifs à l'évolution de la promenade qui lui convient. Les sentiers proprement tenus, à travers les bouquets d'arbres et les tapis de verdure bien soignés, réjouissent la vue des malades. Une futaie épaisse est très avantageuse pour permettre la promenade des malades malgré les vents. On trouvera, dans la suite, un tableau synoptique des observations météorologiques de l'année 1902 qui démontre que notre sanatorium de Belzig jouit d'une situation météorologique favorable. Il y a un peu de brouillard dans les premières heures de la matinée seulement; l'établissement est protégé contre les vents du nord et du nord-est dont la puissance oscille, d'après l'anémomètre de Beaufort, toujours dans les limites inférieures; la pluie est relativement rare, presque toujours sous forme d'averses n'imposant aucune restriction aux promenades réglementaires des malades, puisque les allées du parc sèchent rapidement, même après de fortes ondées. Enfin, la puissance actinique du soleil, si efficace pour la guérison des tuberculeux, y est très intense comme on le voit sur le tableau.

Dans le parc, on trouve aussi souvent des jeux de jardin tels que jeu de tonneau, de croquet etc. pour distraire les pensionnaires. Je permets parfois des excursions sous la surveillance de médecins ou de soeurs, mais après une sélection rigoureuse, de ceux qui doivent y prendre part. Vers la fin de la cure, je permets, pendant les promenades, des exercices de gymnastique respiratoire. Il est très important de rappeler aux malades de respirer toujours par le nez, la bouche fermée, en se promenant et en faisant des montées.

L'exécution de la devise ^l'air pur nuit et jour« exige une ventilation convenable des dortoirs sans que les malades aient à souffrir du moindre courant d'air. Beaucoup de sanatoria ont, à cet effet, la partie supérieure des fenêtres en forme de vasistas activant la ventilation par les couches supérieures de l'air, le long du plafond, sans incommoder les malades. Ce système de Vasistas à tabatière permet une ventilation même pendant la pluie et la tempête. Par la vie permanente à l'air frais, les malades s'endurcissent peu à peu et deviennent insensibles aux changements de temps.

Par des mesures et des institutions de ce genre, l'organisme se fortifie de plus en plus et devient ppur ainsi dire réfractaire aux refroidissements et à leurs funestes conséquences.

Traitement hydrothérapique.

L'hydrothérapie rend des services essentiels en combinaison avec la cuje d*air; elle s*est introduite rapidement dans le traitement de la phtisie où ses succès éclatants se sont bientôt manifestés. Brehmer, dont les applications hydrothérapiques se réduisaient, outre les bains, à des frictions et des douches de pluie, s'exprime ainsi: N'oublions pas qu'une partie du poumon étant exclu de la respiration, il ne reste qu'une petite partie de poumon normal devant suffir à l'échange des gaz qui s'y opère et qui ne peut, par conséquent, pas s'effecteur dans l'étendue voulue. On y supplée en activant les fonctions de la peau, organe pouvant se substituer aux poumons par rapport à la sécrétion gazeuse. Après Brehmer, Winternitz, ce maître en matière d'hydrothérapie, démontra la haute valeur thérapeutique de l'hydrothérapie appHquée convenablement dans le traitement de la tuberculose; nous avons reconnu, dit-il, dans l'effet tonique de l'hydrothérapie, un puissant auxiliaire des autres facteurs hygiéniques et diététiques du traitement de la phtisie. Non seulement les mesures hydrothérapiques donnent plus de résistance à l'organisme, mais elles sont encore un stimulant pour le système vasculaire et la circulation, de même qu'elles exercent une influence favorable sur les catarrhes des muqueuses.

Les applications hydrothérapiques principales sont: les frictions, les douches, les enveloppements et les bains que l'on ordonne d'après les indications des dispositions individuelles, du caractère de l'affection et d'autres particularités, et on les varie selon les symptômes et les phases de la maladie et selon les forces du malade.

I. Les Frictions forment l'application hydrothérapique la plus usitée dans les sanatoria. Pour les malades graves qui les supportent bien, on commence par la forme la plus douce, les frictions chaudes, surtout pour les anémiques au début de la cure; peu à peu, on passe aux ablutions froides auquelles on procède le mieux le matin, quand le malade est encore au lit, en se servant d'un gant en tissu grossier de luffa (sorte de citrouille spongieuse) et d'une servietteéponge. On trempe le gant dans l'eau froide à laquelle on mélange un peu d'alcool pour les malades sensibles et l'on frictionne rapidement, un moment, les différentes parties du corps; on essuie ensuite en frottant avec la serviette; puis on recouvre le malade qui doit encore un peu rester au lit.

Après quelques semaines, on peut passer aux frictions froides énergiques par lesquelles on commence d'ailleurs dès le début de la cure chez les malades robustes. On trempe un drap rude dans l'eau chambrée, on le tord et on l'applique de derrière sur le corps du malade; l'infirmier reste derrière lui, le frotte rapidement et vigoureusement et le frictionne immédiatement après avec le gant sec.

L'effet physiologique produit par les excitations alternatives et rapides, thermiques et mécaniques des ablutions froides, consiste en une contraction des vaisseaux périphériques par le froid provoquant un reflux du sang vers les régions profondes, suivie par une dilatation des vaisseaux périphériques produite par l'excitation mécanique et ramenant le sang a la surface. L'action du cœur se ralentit en devenant plus puissante en même temps que la respiration devient plus profonde.

On obtient un effet analogue mais plus énergique par les douches, pour l'administration desquelles les sanatoria ont des installations particulières et qu'il faut également spécialiser selon les indications individuelles. Elles sont à exclure absolument du traitement des malades graves auxquels on ne doit pas enlever de calories; la réaction voulue de la peau ne se produirait d'ailleurs pas chex eux

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